电子病历

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电子病历1

什么是结构化
医嘱：5%葡萄糖500ml静滴，2次/日药品： 5%葡萄糖药品名称分类字典编码剂量：500ml剂量单位字典编码频次： 2次/日频次字典编码途径：静滴给药途径字典编码
什么是结构化
医嘱：明日全麻下行右肾肿瘤切除术时间：明日标准时间麻醉方法：全麻麻醉方法字典编码手术名称：肿瘤切除术手术编码部位：右肾解剖部位字典编码
（2）采集和管理就诊和长期的健康记录信息；（3）起到医疗服务过程中医生的主要信息源作用；（4）辅助为病人或病人组制订诊疗计划和提供循证医疗；（5）采集用于持续质量改进、利用率调查、风险管理、
资源计划和业绩管理的数据；（6）采集用于病案和医疗支付的病人健康相关信息；（7）提供纵向、适当过滤的信息以支持医疗研究、公共
院间集成：
不同医院的各种系统里的病历信息，各种卫生服务系统（计划免疫、妇幼保健、社区卫
生）的健康信息
跨地域集成：
不同地区系统里的健康信息
电子病历的信息集成
界面集成点对点接口
电子病历的信息集成
数据集成
HIS EMR PACS LIS 社区卫生病案 ….
异构系统
异构系统信息集成平台
电子病历目标：智能化主动服务
纸质病历
是医生的自然语言的文字记录，对病情类似的病人，由不同的医生会书写出两份完全不同的病历，目前的计算机技术难以处理。
“结构化”的电子病历
按照医学专业要求尽可能地将病历中的知识点及其逻辑关系提炼出来，在使用统一的医学专业术语的基础上进行编码，满足计算机处理的要求。
数据集成
抽取各系统的数据，重新组织后统一存储，安全性好，便于后续处理，但无互操作性（interoperability）。

电子病历系统(EMR)

电子病历系统（EMR）一、住院医生电子病历1、支持全部住院医疗文书的规范处理，包括：住院病历、入院记录、首次病程、病程记录、上级医生查房记录、病重（危）通知书、术前讨论、术前小结、手术记录术后病程记录、麻醉记录、诊疗操作记录、会诊记录、交班记录、死亡记录、出院小结、转院记录和病案首页等；2、系统支持多种文字、表格、图形、图像等形式的书写及编辑，集成了电子处方、电子申请单、检验报告与分析、检查报告与PACS影像，同时把各种数据方便的插入到病历的相关位置中；3、支持病历结构化，对书写的临床专业术语具有联想功能；4、支持各种临床智能提醒功能；5、支持流程控制提醒功能；6、支持医疗文书的特殊符号、文字的上下标功能；7、供即时网络信息交互和处理功能，支持工作协同，可自动保存及恢复；8、所有医疗文书具有三级阅改功能，病历修改痕迹保留，并可由医院选择病历修改痕迹是否在打印件上显示；9、系统支持患者资料的仅内部复制；10、支持病历文档三级检诊(三级审核)功能；11、提供自定义模板，根据科室需求做出科室个性化模板，能满足并符合医院病历书写所有要求；12、系统提供支持快速结构化录入的医疗文档模板；13、历次住院信息，检验、捡查、影像报告的结果，并提供比较功能。

与HIS连接后，提供医嘱执行情况、患者费用明细等查询；14、西医支持ICD编码，中医支持国标；15、支持服务器或本地硬盘存放模板并提供权限控制；16、支持上述医疗文书的整页打印和段落连续打印，病历打印件符合卫生部门相关要求。

17、病案首页内容，按照卫生部门相关要求，逐项填写病案首页内容，并打印存档。

病案首页内容需要与HIS系统中病案系统进行对接，需根据病历内容自动完成，同时提供手动录入功能；18、提供会诊单的传送以及异地会诊单的录入功能；19、提供各类同意书的功能模板；20、提供病历资料填写时间等需要注意事项的提醒。

二、住院护理电子病历：1、与HIS对接，从中读取、填写以及修改病人的基本信息的功能；2、系统可以对病区病人进行管理并及时更新的功能；3、系统支持在护士站界面查阅住院医生写的病历资料的信息；4、支持各种类型护理病历内容的模板录入，方便填写入院护理评估单、护理记录单、护理计划单、重危病人的监护和特护记录单等内容；5、提供相关医疗文书的单打或连续打印功能；6、支持服务器或本地硬盘存放模板并提供权限控制；7、系统提供单人或批量填写住院病人体温单的功能，并支持存档及打印；8、支持护士书写病历的辅助功能。

电子病历管理制度

电子病历管理制度为规范我院电子病历（含中医电子病历，下同）的应用，保障医疗质量和安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合我院实际，制定本制度。

一、电子病历的要求（一）规范唯一患者身份标识规范电子病历唯一患者身份标识（身份证号码），以确保患者基本信息和医疗记录的真实性、一致性、连续性和完整性。

（二）电子病历的内容门（急）诊病历书写内容包括病历首页（手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录（包括再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）、病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重病危患者护理记录）、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医患沟通记录、医嘱单、体温单、辅助检查报告单等。

（三）身份识别和操作痕迹的可追溯性对每位临床医生、护士、病历质量监管人员以及信息技术人员进行身份识别，对历次操作均保存痕迹，标记操作内容、操作时间和操作人员信息，保证可查询、可追溯。

（四）设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限实习医务人员、试用期医务人员（包括未取得执业资格的规范化培训学员）记录的病历，应当由本院具有执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。

同时设置电子病历的归档状态，按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，按规定时限将电子病历转为归档状态。

电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医务部批准后进行修改并保留修改痕迹。

电子病历怎么打印,电子病历能作为证据吗

电子病历怎么打印,电子病历能作为证据吗一、电子病历怎么打印，电子病历能作为证据吗电子病历也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录。

它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。

它的内容包括纸张病历的所有信息。

电子病历据国家卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据标准电子病历》中定义为：电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。

电子病历是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人医疗记录，取代手写纸张病历。

电子病历具有主动性、完整和正确、知识关联、及时获取等特征，是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化医疗服务工作记录。

电子病历是可以进行打印的，打印的时候需要医生去打印，一般病历是属于病人的隐私，需要经过病人本人的同意。

目前，南海、深圳等地一些医院推行的患者处方电脑处理，属于国家电子病历的试点地区。

电子病历和纸病历在打医疗官司中，法律效力其实是一样的，只不过记录方式不同而已。

目前法院在庭审时，要求提供的庭审证据须为书面的，因此若要将电子病历作为法院庭审采信的证据，患者应即时要求打印病历，同时别忘了找当事医生签名和医院盖章，这样电子病历就具备了手写病历的功能。

患者打医疗官司时，可以作为举证证据向法院或是医疗事故鉴定部门出示。

二、实施电子病历基本条件医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。

（二）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。

（三）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。

三、电子病历及计算机打印病历的证据效力认定电子病历及计算机打印病历是随着计算机技术发展和普及而出现的新生事物，对传统病历书写和管理带来很大挑战。

2023年关于1电子病历定义

电子病历定义电子病历是指将传统纸质病历转化为电子形式进行存储、管理和查询的一种健康信息管理系统。

它通过数字化、标准化和网络化的技术手段，替代了传统病历的手写和纸质存储方式，实现了病历信息的电子化处理和共享。

电子病历具有良好的可追溯性、可读性和可利用性，可以提供更准确、高效和安全的医疗服务。

一、电子病历的发展历程电子病历的发展可以追溯到上世纪60年代，当时以计算机为基础的病历管理系统开始出现。

这些系统主要用于病历的存储和管理，但由于技术和硬件设施的限制，应用范围有限。

随着计算机技术和互联网的快速发展，电子病历得以广泛应用，并逐步形成了现在的面向全生命周期的健康信息管理系统。

二、电子病历的特点1. 数字化处理：电子病历通过将病历信息转化为数字形式，实现了信息的传输、存储和处理的便利性。

通过数字化处理，医生可以更快地查找和比对病历信息，提高工作效率。

2. 标准化：电子病历采用统一的数据格式和编码，提高了医疗信息的互通性和一致性。

通过标准化，不同医院之间可以共享病历信息，提供更好的协作和跨部门协调。

3. 网络化：电子病历通过互联网和内部网络实现了病历信息的共享和远程访问。

患者可以通过互联网查询和管理自己的病历信息，医生之间可以方便地共享患者的病历信息，提供更加精确和全面的医疗服务。

4. 数据安全：电子病历采用了严格的权限管理和数据加密技术，保护病历信息的安全性和隐私性。

只有经过授权的医生和相关人员才能访问和修改病历信息，确保了患者的隐私和个人信息的机密性。

5. 可追溯性：电子病历记录了患者的病历信息和医疗过程的详细记录，可以方便地追溯患者的就诊历史和医疗路径，提供更好的医疗质量管理和临床决策支持。

三、电子病历的应用范围电子病历广泛应用于医疗机构、医生办公室和互联网医疗平台等各个领域。

医疗机构可以通过电子病历实现病历信息的集中存储和管理，提高医疗服务的质量和效率。

医生办公室可以通过电子病历实现病历信息的快速查询和更新，提高就诊效率和医疗质量。

电子病历评级具体流程

电子病历评级具体流程
一、病历采集与整理
1.患者就诊，医护人员采集电子病历资料
2.将采集的资料整理成电子病历格式
二、病历质量评估
1.医务人员对电子病历进行质量评估
2.检查病历完整性、准确性和规范性
3.根据评估结果进行初步分类
三、评级标准制定
1.制定电子病历评级标准和指标
2.确定评级细则和评分体系
3.建立评级标准的权重和等级划分
四、电子病历评级
1.应用评级标准对电子病历进行评分
2.结合评分结果进行细致评级
3.生成评级报告和评分记录
五、审核与确认
1.审核评级报告和评分记录的准确性
2.确认评级结果和级别
3.完成最终评级并签署确认文件
六、反馈与改进
1.将评级结果反馈给相关医务人员
2.分析评级结果并提出改进建议
3.不断优化评级流程和标准。

电子病历标准要求的最新版本

电子病历标准要求的最新版本
1. 数据标准要求
- 电子病历应包含病人基本信息、病史、疾病诊断、治疗计划等关键数据。

- 数据应以结构化形式存储，以方便数据的交换和分析。

2. 安全性要求
- 电子病历应采取合适的安全措施，保护患者的隐私和数据的机密性。

- 电子病历系统应具备使用者身份验证和访问控制等功能。

- 电子病历的存储和传输应采用加密技术，确保数据的完整性和安全性。

3. 互操作性要求
- 电子病历系统应具备与其他医疗信息系统的互操作能力，实现数据共享和交换。

- 电子病历标准应与国际标准接轨，以促进跨地区、跨平台的互操作性。

4. 用户界面要求
- 电子病历系统应具备直观易用的用户界面，方便医务人员的操作和数据录入。

- 界面应符合人机工程学原理，减少用户的认知负担和错误操作。

5. 数据权限要求
- 电子病历系统应实现数据权限管理，根据用户角色和职责设置不同的数据访问权限。

- 数据权限管理应精确到字段级别，以确保只有授权人员可以访问特定的数据。

请注意，该文档仅为简要介绍电子病历标准要求的最新版本，具体实施细节可能因地区和系统类型而异。

建议参考最新的行业标准和相关法规，以确保满足最新要求。

以上是电子病历标准要求的最新版本的主要内容。

如有其他疑问，请随时咨询。

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主诉：阵发性咳嗽20天余，加重伴发热3天。

现病史：患儿于入院前20天因感冒受凉后出现反复咳嗽，呈阵发性非痉挛单声咳，有痰，不易咳出，到当地卫生院按急性上呼吸道感染处理，但仍有阵发性咳嗽。

入院前3天患儿咳嗽症状明显加重，伴发热，最高达39.5℃，无气喘，无憋气及呼吸困难，阵发性呛咳，精神食欲差，继续在当地卫生院给于林可霉素，双黄连输液治疗，同时口服药物（具体用药不详）治疗，患儿症状无缓解，频繁咳嗽，气喘，心慌，精神食欲差。

于今日前来我院就诊，门诊经查以"支气管肺炎"收住本科。

入院时频繁咳嗽，阵发性加剧，喉间有痰，气喘气促，精神纳食差，大小便如常。

既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史。

分娩史：第一胎，足月顺产，无产伤窒息史。

生长发育史：生后哭声响亮。

生长发育正常。

喂养史：生后半天开奶。

预防接种史：按时按计划免疫接种卡介苗、乙肝疫苗。

过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。

婚育史：无。

家族史：否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体格检查
T36.8 ℃P 120 次/分R 24 次/分W 20kg
神志清，精神可，发育正常，营养中等，抱入病室，自动体位，查体合作。

舌质红，苔薄黄，脉浮数。

全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部充血，双侧扁桃体未见肿大。

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，两肺可闻及痰鸣音。

心浊音界无扩大，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。

肾区无叩击痛，肛门及外生殖器未见异常。

脊柱生理曲度存在，右下肢见专科情况，左下肢及双上肢诸关节活动正常，肌力、肌张力正常，肢体痛觉、触觉、位置觉均正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。

实验室及相关检查:
1、胸部CR片：两下肺纹理增粗增多模糊，两肺支气管感染。

2、余检查已开出待回报。

入院诊断
中医诊断:咳嗽
风热犯肺
西医诊断:急性支气管炎
主治医师：。