2012核保与理赔公管医保B
大病医保给力升级
大病医保给力升级作者：暂无来源：《投资与理财》 2012年第20期以年花费约40万元的肝癌为例，“大病医保”新政实施后，理论上比原来至少可节省8万元的开支。
本刊记者冯伟杰2012年8月底，国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导意见》），其中规定对医保报销后个人负担的部分进行二次报销，报销比例将不低于50%，而且医疗费用越高，报销比例越高。
9月初，卫生部更是表示，今年要全面推出儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病（尿毒症）、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等8类大病保障，在三分之一左右的统筹地区将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12类大病纳入保障和救助试点。
然而，大病医保新政的推出，到底能给病人省多少钱呢？40万总费用至少可节省8万首都经济贸易大学劳动经济学院教授朱俊生表示，“大病医保”报销理论上没有额度上限，但前提是参保人产生了实际住院花销且发生了高额医疗费用才能报销。
根据《指导意见》对大病的界定，如果某种疾病的治疗费用超过了城镇居民一年的平均可支配收入，或者农村居民一年的人均纯收入，便可认定该疾病属于大病范畴。
而大病保险也对这部分人群个人负担的合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上，再次给予报销。
前不久，记者无意之中从某知名网站论坛上看到一个帖子。
发帖人徐景宾（化名）声称家中原有百万家资，生活其乐融融，只因两年前父亲被查出中晚期肝癌，每年要花费40万元左右。
按照此前的报销比例60%计算，徐景宾家里每年应支出16万元，如今家里省吃俭用，时刻为接下来的治疗费用担忧发愁。
而此次“大病医保”新政推出，将可以在报销60%的基础之上，再报销不低于余额的50%，也就是说，按照现在的16万元计算，徐景宾家里每年至少可节省8万元。
2012年补充医疗演示500免赔
基本医疗补充医疗保险案例
基金医疗保险报销金额：
（20000－1300）×95.5﹪＝17858.5元
补充医疗保险报销金额： （20000－17858.5）×90﹪＝1927.35元
个人自付部分：
1 20000－17858.5－1927.35＝214.15元
第二部分 员工就诊、医疗费 用报销注意事项
（万元止
住院报销（北京）
参保人员类型 医疗费用 基本医疗保险 补充医疗保险 报销比例 0-1300（第二次 及以后650） 1300-30000 支付限额 报销比例 支付限额
0% 85%
0
在职员工（以三级 医院为例）
30000-40000
90%
10万元
（自付一）的100%
• 急诊就医可到国内医保认可的定点医院，并必须开急症诊 断证明、病历、收据、处方、明细并要加盖急诊章。 • 药店买药必须有上述医院开的外购处方并加盖外购章。
门急诊报销所需单据
1、基本医疗保险手册复印件（或社保卡复印件） 2、门诊收据（有北京市财税章、医院章、注明“医保已实时结算”） 3、处方（收据项目中西药、中成药、中草药有金额时必须提供） 4、费用明细（有些明细在收据下面，有些明细单独打印） 5、门诊病历复印件 6、如理赔金额超过5000元，需提供身份证正反面复印件
医疗保险 报销流程演示
国联（北京）保险经纪有限公司
目
录
第一部分：基本医疗及补充医疗保险方案介绍 第二部分：员工就诊、医疗费用报销注意事项
第一部分 基本医疗及补充医疗保险方案
介绍
门诊报销（北京）
基本医疗保险 补充医疗保险
起付线（元）
参保人员类型 1800以下 在职员工 1800以上
(惠阳)核保核赔书目价格表
折后价（元） 订购册数（本） 合计金额 29.25 22.50 44.20 21.00 15.00 26.40 24.00 36.00 33.15 21.00 33.44 23.80 21.00 43.50 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21.00 15.00 26.40 24.00 36.00 33.15 21.00 33.44 23.80 21.00 43.50 22.50
原书价(元) 39.00 30.00 68.00 28.00 20.00 30.00 32.00 48.00 39.00 28.00 38.00 28.00 58.00 总计金额： 320.79 元
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新文科背景下公共管理实操类课程教学改革与实践探索——以健康保险核保与理赔课程为例
新文科背景下公共管理实操类课程教学改革与实践探索——
以健康保险核保与理赔课程为例
郭阳
【期刊名称】《南方论刊》
【年(卷),期】2023()1
【摘要】随着新文科建设的持续推进,通过教学模式改革以激发学生兴趣、提高学生理论水平、培养学生实践能力是改善和提升教学效果的重要途径。
本文结合健康保险核保与理赔课程教学中存在的问题,从教材修订、优化培养方案、创新教学模块和强化课堂互动等方面进行了教学改革和实践探索,提升健康保险学实践类课程教学效果,以期为公共管理专业医疗保险方向的课程体系的构建提供理论与实践支持。
【总页数】3页(P90-92)
【作者】郭阳
【作者单位】江苏大学
【正文语种】中文
【中图分类】G63
【相关文献】
1.对健康保险专业核保理赔课程教学改革的思考
2.1+X证书制度下中高职衔接课程教学改革实践研究
——以汽车保险与理赔课程为例3.基于校企合作模式的“健康保险核保理赔”课
程案例库建设探索4.新文科背景下审计课程理实一体化教学改革与创新实践研究——以信阳农林学院为例5.新文科背景下艺术类课程与思政融合的探索与实践——以《造型基础》课程为例
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中国保监会福建监管局关于被保险人同时参加公费医疗、社会医疗保
中国保监会福建监管局关于被保险人同时参加公费医疗、社会医疗保险与商业性费用补偿型医疗保险有关问题的通知
【法规类别】工资福利与劳动保险
【发文字号】闽保监发[2009]106号
【发布部门】中国保险监督管理委员会福建监管局
【发布日期】2009.09.17
【实施日期】2009.09.17
【时效性】现行有效
【效力级别】地方规范性文件
中国保监会福建监管局关于被保险人同时参加公费医疗、社会医疗保险与商业性费用补
偿型医疗保险有关问题的通知
（闽保监发〔2009〕106号）
各保险公司省级分公司：
近年来，随着社会医疗保险保障覆盖面的扩大，商业性医疗保险特别是费用补偿型医疗保险与公费医疗、社会医疗保险理赔重叠问题日益突出，从而产生纠纷甚至诉讼，严重影响了保险业整体形象。
为妥善处理费用补偿型医疗保险与公费医疗、社会医疗保险理赔重叠问题，规范我省费用补偿型医疗保险的理算工作，根据《保险法》、《健康保险管理办法》及保监会《
1 / 1。
人保寿险团体补充医疗保险(管理型) B 款)条款目录 (
2
账户设置
2.1 公共账户 经投保人申请，本公司可以为投保人建立公共账户。
2.2 个人账户 本公司为每一被保险人建立个人医疗保险账户（以下简称个人账户）。
2.3 账户归属 本合同项下公共账户和个人账户的所有权属于投保人。
3
保险费及账户余额
3.1 保险费的 本合同有效期内，投保人可以定期或不定期、定额或不定额地交纳保险费，但投保
保障
照约定比例给付保险金。 投保人在投保时可确定各项保障的免赔额和给付比例，并由本公司在保险单上载明。
本公司按上述规定给付被保险人的保险金，全部从该被保险人的个人账户余额中支 付。当被保险人的个人账户余额不足以支付保险金时，投保人可向本公司申请使用 公共账户内的余额对该被保险人进行保险金支付。被保险人个人账户余额和投保人 申请从公共账户中支付的金额用尽后，本公司将停止向该被保险人支付保险金，直 至其个人账户有新记入的余额或投保人再次申请从公共账户余额中为其支付保险 金。停止支付的保险金，在保险期间届满、本合同解除或被保险人的资格按本合同 约定终止后将不再支付。
日起 30 日内将公共账户和所有被保险人个人账户的账户余额之和退还投保人。
投保人解除合同会遭受一定损失。
6
如何申请领取保险金
6.1 受益人 投保人为与其有劳动关系的劳动者投保，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为 受益人。 除本合同另有指定外，本合同各项保险金的受益人为被保险人本人。 被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司依照 《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务： （1）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的； （2）受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的； （3）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。 受益人与被保险人在同一事件中身故，且不能确定身故顺序的，推定受益人身故在 先。 受益人故意造成被保险人身故、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该 受益人丧失受益权。
医疗保险HealthInsurance(卫生经济学)
和产品创新。
监管压力加大
随着监管政策的加强，保险公司 需要更加注重合规经营和风险管
理。
应对策略
保险公司应密切关注政策动向， 加强风险管理和合规意识，同时 积极创新产品和服务，以适应市
场变化和政策调整。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
针对医疗保险市场的挑战和改革方向，提出以下策略建议：一是加强监管，规范市场秩序；二是推动产品创新， 满足多样化需求；三是加强风险管理，防范道德风险；四是推动医保信息化，提高服务效率和质量。
04 医疗保险在卫生经济学中 地位和作用
对个人健康影响
提高医疗服务可及性
01
医疗保险可以降低个人支付医疗费用的负担，使更多人能够获
人口老龄化对医疗保险挑战
医疗费用增长
随着人口老龄化加剧，医疗费用 不断上涨，对医疗保险的赔付压
力增大。
长期护理需求增加
老年人口对长期护理的需求增加， 要求医疗保险提供更全面的保障。
跨代际风险分担
如何实现不同年龄层之间的风险公 平分担，是医疗保险面临的重要挑 战。
政策调整对行业影响及应对策略
政策不确定性
政府角色与责任
政府在医疗保险制度中发挥着重要作用，成功案例中的政府往往能够承担适当的责任并提 供必要的支持，而失败案例中的政府则可能存在缺位或越位现象。
社会经济背景与文化因素
不同国家的社会经济背景和文化因素也会对医疗保险制度的成败产生影响。例如，德国和 新加坡的经济发达、社会稳定，有利于医疗保险制度的顺利实施；而美国和英国的政治争 议和社会分裂则可能给医疗保险制度改革带来困难。
促进公共卫生事业发展
乐山市2012年医疗保险待遇一览表
支付比例 在职：90% 退休：93% 在职：85% 退休：90% 在职：84% 退休：89% 在职：82% 退休：87% 在职：73% 退休：78% 16.5万元
起付线
100
起付线
100
3
350
350
820
650
650
在职：1080 退休：980
800
800
补充 医疗 保险 待遇
20
30
40
50
60
大病 特殊 支付 政策
城镇职工医保： 城镇职工医保：恶性肿瘤手术、放疗、化疗治疗，在就诊医院住院支付比例基础上增加5%，慢性肾功衰透析治疗不分医院 等级，不分本地异地均按90%支付。 城乡居民医保：1、恶性肿瘤手术、放疗、化疗，慢性肾功衰透析治疗，肾移植术后治疗和精神病治疗的费用，不分医院等 城乡居民医保： 级，第一档缴费的本市按85%支付，异地按75%支付；第二档缴费的本市按90%支付，异地按80%支付。2、学生（含大学生） 和儿童治疗先天性心脏病、白血病的手术、放疗、化疗住院费用不分医院等级，不分异地本地，不分缴费档次统一按95%支 付。
住院赔付
本地：90%；异地：75% 限额2万/年
本地：20%；异地：16%；
住院：本地：25%；异地：20%
高额赔付
本地：90%；异地：75% 限额25万/年 起付线（元） 支付比例 支付限额 80% 1500
本地：70%；异地：50% 限额20万/年 起付线（元） 150 支付比例 60% 参照住院管理 支付限额 1000
就医：参保人在定点医院凭《医保卡》、《医疗保险证》（《新农合证》）、身份证（学生凭《学生证》）直接在入住医 就医 就医 院办理住院手续。 结算 结算： 结算：出院时直接与医院结算个人应负担的费用，医院向参保人出具《住院费用结算单》。基本医疗保险基金、民政救助 流程 与补充医疗保险赔付实行医院窗口“一站式”同步结算。 五通桥区医保中心咨询电话：3308944 3300110
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湖北中医药大学《投保与理赔》试卷
姓名学号专业班级
题号一二三四五总分核分人题分20 10 15 25 30 100
得分
一．单项选择：（每小题1分，共20题20分。
在备选答案中只有得分评分人
一个是正确的，将其选出并把它的标号写在括号内）
1、风险状况的界定，对同类风险进行全面分析与研究的基础是（）
A．大数法则 B．保险利益原则 C．最大诚信原则 D ．损失补偿原则
2、对核保决定有影响的因素有（）
A．客观风险 B．道德风险 C．心理风险 D．以上都是
3、一般财产保险（不含海上货物运输保险）的保险利益在（）
A．投保时必须有可保利益 B．事故发生时必须有可保利益
C．索赔时必须有可保利益 D．投保、事故发生时都有可保利益
4、人身保险的保险利益的要是在（）
A．投保时必须有可保利益 B．事故发生时必须有可保利益
C．索赔时必须有可保利益 D．以上都是
5、我国人身保险的保险利益的原则是（）
A．必须是家庭成员关系 B．同意原则
C．家庭成员关系结合同意原则 D．完全自由
6、保险信息的不对称性及保险合同的射幸性，故保险合同建立的基础是（）
A．保险利益原则 B．最大诚信原则 C．损失补偿原则 D．近因原则
7、核保对风险的评估来源于（）
A．投保单 B．生存调查及核查项目 C．财务问卷 D．以上都有
8、核保控制风险的手段有（）
A．赔偿比例 B．免赔额 C．除外责任 D．以上都是
9、近因是指（）。
A. 对结果的发生起支配作用的原因
B. 一系列原因中最早出现的原因
C. 一系列原因中在时间上最靠近结果的原因
D. 一系列原因中最晚出现的原因
10、按照我国《保险法》的规定，投保人故意违反告知义务，保险人可以解除保险合同；对合同解除前发生的保险事故所导致的损失，正确的处理方式是（）A．全部承担赔偿或给付保险金的责任
B．不承担赔偿或给付保险金的责任，可以退还现金价值
C．不承担赔偿或给付保险金的责任，但可退还保险费
D．不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保险费
11、保险金作为遗产处理时，保险人应当将保险金首先支付给（）
A．法定继承人 B．遗嘱继承人
C．被保险人的债权人 D．被保险人的债务人
12、只含有保障责任而不具备储蓄因素的人寿保险是（）
A ．终身死亡寿险
B ．生存保险
C ．定期死亡寿险
D ．两全保险
13、因保险代理人的过失或者疏忽而使被保险人的利益受到损害，由（ ）负赔偿责任
A ．保险代理人
B ．保险人
C ．保险经纪人
D ．投保人
14、不可抗辩条款在我国只适用于（ ）
A ．年龄
B ．健康
C ．职业
D ．保险金额
15、在人身保险合同中，投保人申报的被保险人的年龄不实，并且其真实年龄不符合合同
约定的限制年龄的，保险人可以解除保险合同，但自合同成立逾（ ）的除外
A ．1年
B ．2年
C ．3年
D ．4年
16、溺死者入水时与岸边物体发生撞击造成的损伤，属于（ ）
A ． 生前伤
B ． 濒死伤
C ． 死后伤
D ． 撞击伤
17、宣告死亡的案件只能由（ ）审理，其它任何单位和个人都无权宣告公民死亡
A ． 人民法院
B ． 公安机关
C ． 人民政府
D ． 村民委员会
18、被保险人患有冠心病，在其乘车途中颠簸心肌梗塞发作死亡，则车辆颠簸是死亡的（
） A ． 诱因 B ． 近因 C ． 直接原因 D ． 最初原因
19、保险合同的附加条款相对于基本条款来说，它的法律效力（ ）
A ． 不及基本条款
B ． 优于基本条款
C ． 等于基本条款
D ． 不可比较
20、下列不属于第一顺序继承人的是（ ）
A ． 配偶
B ． 父母
C ． 兄弟
D ． 子女
二、多项选择题（每题2分，共5题10分）
1、被保险人李某坠楼死亡，保险公司若认定其自杀，应同时满足下列哪几个条件：（
）
A ． 李某想结束自己的生命
B ． 李某情绪低落
C ． 李某知道跳楼的后果
D ． 李某自己跳的楼
2、保险理赔过程中应遵循的原则是：（ ）
A ． 重合同、受信用原则
B ． 实事求是原则
C ． 公平合同原则
D ． 权利以为对等原则
3、下列属于投保人义务的是：（ ）
A ． 危险增加通知
B ． 保险事故发生的通知
C ． 条款说明
D ． 维护保险标的的安全
4、以下哪项不是理赔的功能：（ ）
A ． 控制公司经营风险
B ． 防止逆选择和道德风险
C ． 进行客户服务
D ． 履行合同义务
5、下列哪些方式属于调查人员直接询问：（ ）
A ． 面见保险金申请人
B ． 走访现场周围群众
C ． 面见出具病历的医师
D ． 召集有关专家座谈
三、名词解释（每题3分，共5题15分）
1、道德风险
2、相对免赔额
3、次标准体 得分 评分人 得分 评分人
4、风险选择效果
5、核保结论
四、简答题（每题5分，共5题25分）
1、如何理解团体保险中的合格团体。
2、简述受益人条款。
3、如何理解财产保险与人身保险中保险利益的区别？
4、什么是死亡给付？简述死亡给付的几种类型？
5、简述健康保险的核保决定。
五、案例分析（第一题7分，第二题8分，第三题8分，第四题7
分，共30分）
1、被保人 27岁未婚男性，某电脑公司总经理，告知年收入30万元，2005年 7 月7日
申请投保至惠200万，受益人为其父母。
体检结果：各项检查结果均正常。
生调报告：被保人高中毕业，个人素质一般，3年前在电脑城租赁了一张柜台从事电脑
配件的批发及零售，雇有一名销售人员。
其名下资产有一辆长安小面包车，提供了营业执
照复印件和盖有其公司公章的个人收入证明。
被保人称其投保的目的主要是为了彰显其身
份。
请问保险公司是否接受其投保？简述理由。
（7分）
2、1996年11月9日，李某为其儿子向某保险公司投保了五份少儿保险，根据保险条款，
被保险人自保单生效时起至22周岁前因意外事故死亡。
保险公司给付死亡保险金。
1997
年12月，李某向保险公司报案称：1997年11月4日，在给儿子喂服糖浆时，发现他神情
异常，脸色和嘴唇发紫，便送往医院抢救。
当日上午9时许，因抢救无效死亡，次日火化，
李某以哺水呛噎致死为由，要求保险公司赔付意外身故保险金。
保险公司经调查核实，医
生出具的死亡通知单注明李某的儿子在入院时已死亡。
门诊记录卡是医生应李某的要求在
11月28日开具的。
经鉴定，保险公司认为“哺水呛噎致死证据不足，作出了退还保险费、解除保险合同
的决定，请根据案情，回答如下问题：
（1）本案中，投保人和受益人在保险事故发生后。
是否完全履行了该履行的义务？（4
分）
（2）按我国《保险法》对此如何处理？（4分）
3、1999年9月1日，张某为自己投保了“康宁定期保险”和“附加意外伤害医疗保险”。
主险保额10万元，附险保额1万元。
2000年8月25日，张某参加某旅行社安排的旅游团，
并投保了国寿旅游意外险，其中身故保额6万元，医疗保险金1.5万元，丧葬保险金0.5
万元。
次日上午，张某乘车前往某风景点游览，途中该车与一辆货车相撞，酿成交通事故，
张某受伤，急送当地医院抢救，诊断为：1、颅脑受伤；2、左拇指缺失；3、左腓骨下段骨
折。
交警部门事后认定，货车负有事故全部责任。
9月15日14时，张某从三楼病房至厕所
的过道栏处坠落，经手术治疗无效，于当晚10时死亡。
医院出具死亡诊断书为：重度颅脑
损伤。
其家属提出保险金的索赔请求，在排除张某高坠自杀的前提下，你作为理赔人员， 得分 评分人
得分 评分人
问题：该如何处理本案的索赔请求。
（8分）
4、被保人为36 岁已婚女性，律师，受益人是其儿子，投保至爱保额15 万，附加女性终身重疾15 万，投保日期为2006 年6 月1 日，既往无投保记录。
投保单告知：告知4 年前诊断支气管哮喘，否认烟酒等不良嗜好，家族史无特殊。
体检报告：被保人身高165cm、体重55kg、BMI=20；血压130/80 mmHg；脉搏73 次/分；尿常规无异常；肝功能正常；血糖血脂均正常。
问卷调查：被保人4 年前诊断哮喘，最后一次发作为2 年前，共发作了4次，但均无住院治疗，每次均使用支气管扩张剂药物治疗。
哮喘发作间期无需治疗。
问题：如果你是保险公司的核保人员，你如何评估分析该被被保人的风险？（7分）。