临床研究方法学(四)-确定实验室指标的临床意义与诊断试验
临床试验设计与分析诊断试验课件
临床试验设计与分析诊断试验课件随着医学科学的进步和临床实践的发展，临床试验在医学研究和医疗实践中起着至关重要的作用。
临床试验设计和分析是临床研究的关键环节，它们对于确保试验结果的准确性和可靠性至关重要。
本课件将重点介绍临床试验设计和分析中的诊断试验。
一、诊断试验的定义诊断试验是一种用于判断疾病或病症存在与否、确定疾病的类型或者评估疾病的严重程度的试验。
它通过对被试者进行一系列检查和测量，从而得出结论。
二、诊断试验的目标诊断试验的目标是评估某个指标或标准在判断疾病存在与否时的准确性和可靠性。
通常，诊断试验需要考虑以下指标：1. 灵敏度(Sensitivity)：诊断试验对于疾病的真阳性率，即疾病存在时，试验能够给出阳性结果的概率。
2. 特异度(Specificity)：诊断试验对于非疾病的真阴性率，即疾病不存在时，试验能够给出阴性结果的概率。
3. 阳性预测值(Positive Predictive Value)：诊断试验给出阳性结果时，实际上是疾病存在的概率。
4. 阴性预测值(Negative Predictive Value)：诊断试验给出阴性结果时，实际上是疾病不存在的概率。
三、诊断试验的设计和实施1. 研究对象的选择：确定研究对象的特点和数量，包括疾病的类型、临床病例的选择标准等。
2. 既往病例的回顾：收集和整理相关的病历以及研究对象的临床数据。
3. 试验设计：确定诊断试验的设置，包括控制组和实验组的设置，使用的工具和指标等。
4. 数据收集和分析：通过对研究对象的检查和测量获得相关数据，进行统计学分析以及评价诊断试验的准确性和可靠性。
5. 结果解读和评价：将试验结果与已有的科学知识和临床实践相结合，对结果进行解读和评价。
四、诊断试验的数据分析方法1. ROC曲线分析(Receiver Operating Characteristic)：ROC曲线是一种综合考虑灵敏度和特异度的图形，通过绘制不同阈值下的灵敏度和1-特异度的关系曲线，来评估诊断试验的准确性。
临床检验分析质量指标的设定
质量指标设定的依据与原则
依据
质量指标的设定应基于医学和科学原理，参考国内外权威机构和专家的指南和建议，结合 医院实际情况和患者需求进行设定。
原则
质量指标设定应遵循客观、科学、实用、可操作的原则，同时要关注患者的需求和利益， 考虑医疗成本和效益。
VS
纠正措施
针对不合格标本出现的问题，采取相应的 纠正措施，如加强采样指导、更新设备等 。
定期审核与调整质量指标
定期审核
对质量指标进行定期审核，确保其合理性 和可行性，及时发现并解决问题。
调整质量指标
根据审核结果和实际需要，对质量指标进 行调整，以提高实验室的效率和准确性。
04
临床检验分析质量指标在 临床实践中的应用
对比实验
通过比较两种不同分析方 法的结果，评估分析方法 的准确度。
线性范围与检测下限指标设定
线性范围
评估分析方法能够测定的样本浓度范围，确保样本浓度在此范围内时，结果 准确可靠。
检测下限
评估分析方法能够检测到的最低浓度，确保在样本浓度低于此限时，结果仍 能准确可靠。
干扰指标设定
干扰物质
通过添加已知浓度的干扰物质到样本中，评估其对分析方法的影响。
总结与展望
临床检验分析质量指标设定的意义与价值
确保临床检验结果的准确性和可靠性
01
通过设定合理的质量指标，可以减少检验结果误差，提高检验
准确性，为医生提供准确的诊断依据。
提升医疗质量和安全
02
准确的检验结果是医疗质量和安全的重要保障，设定质量指标
有助于预防和减少医疗事故和纠纷。
临床检验项目临床意义与解释
临床检验项目临床意义与解释临床检验项目是指用于评估疾病诊断、预后判断和治疗效果的一系列实验室检验指标。
临床意义与解释是对这些检验项目结果的分析和解读，可以帮助医生做出正确的诊断和治疗决策。
以下是几个常见的临床检验项目及其临床意义与解释。
1.血常规检验项目：血常规检验项目是评估机体血液系统功能和炎症程度的重要指标。
其中红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积可以反映贫血的程度；白细胞计数、中性粒细胞计数和淋巴细胞计数可以用来判断感染和炎症的程度。
临床上，可以根据这些指标帮助诊断贫血、感染性疾病等。
2.肝功能检查项目：肝功能检查项目主要包括血清谷丙转氨酶（ALT）、血清谷草转氨酶（AST）、总胆红素、直接胆红素和血清白蛋白等指标。
这些指标可以反映肝细胞的功能和损伤程度。
例如，ALT和AST升高可以提示肝细胞受损，可能是由于病毒性肝炎、酒精性肝炎等引起。
总胆红素和直接胆红素升高可以提示肝功能异常，可能是由于胆道梗阻、肝内胆汁淤积等引起。
血清白蛋白降低可以提示肝脏合成功能减弱，可能是由于肝硬化、营养不良等原因。
3.血脂检测项目：血脂检测项目包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等指标。
血脂异常是动脉粥样硬化和心脑血管疾病的重要危险因素。
高TC、高TG、低HDL-C和高LDL-C水平可以增加心脑血管病的发生和发展风险。
根据血脂检测结果，可以评估心脑血管风险，并制定合理的治疗方案，如调整饮食、运动、药物治疗等。
4.甲状腺功能检查项目：甲状腺功能检查项目主要包括血清甲状腺素（T3）、游离甲状腺素（FT3）、血清甲状腺刺激素（TSH）和游离甲状腺素（FT4）等指标。
这些指标可以评估甲状腺功能的正常与否。
例如，T3、FT3和FT4水平升高可以提示甲状腺功能亢进，可能是由于甲状腺肿瘤、亚急性甲状腺炎等引起。
TSH水平升高可以提示甲状腺功能减退，可能是由于甲状腺功能减退症、垂体功能减退等引起。
临床检验分析质量指标的设定
临床检验分析质量指标的设定在临床医学中，检验分析是衡量疾病诊断、预后评估和治疗效果的重要手段之一。
为了保证临床检验结果的准确性和可靠性，必须制定一套科学的质量指标，以确保实验室检验过程的稳定性和结果的一致性。
本文将探讨临床检验分析质量指标的设定问题。
一、什么是质量指标质量指标是衡量一个检验分析过程的优劣程度的标准，它可以是定量的也可以是定性的。
在临床检验分析中，质量指标通常包括以下几个方面：1. 精确度：反映了检验结果与真实值之间的吻合程度。
常用的评估指标有均匀性、偏倚、准确度等。
2. 精密度：反映了相同样本在不同实验条件下的结果变异程度。
常用的评估指标有标准差、变异系数等。
3. 灵敏度：反映了检验方法对样本中低浓度目标物的检出能力。
常用的评估指标有灵敏度、特异度等。
4. 特异性：反映了检验方法对非目标物的干扰能力。
常用的评估指标有特异度、交叉反应等。
5. 参考区间：指的是一组健康人群在特定条件下的正常参考值范围。
二、质量指标的设定方法针对不同的检验项目和实验室条件，设定质量指标需要遵循科学、合理、可行的原则。
一般来说，质量指标的设定包括以下几个步骤：1. 收集参考文献和相关指南：通过查阅国内外的标准、指南和文献，了解已有的质量指标设定经验和方法。
2. 收集实验数据：收集并分析实验室内已有数据，以确定当前实验室的水平和表现。
3. 制定初步指标：根据已有文献和实验室内部数据，制定初步的质量指标，包括精确度、精密度、灵敏度、特异性等。
4. 实验验证：经过初步指标的制定后，对实验室中的真实样本进行检验，比对已有结果，验证质量指标的合理性和有效性。
5. 修订和完善：根据实验验证的结果，对初步指标进行修订和完善，以确保指标的准确性和可行性。
三、质量指标的监控与评估质量指标的设定不是一次性的过程，而是需要进行长期的监控和评估。
实验室应建立一套完整的标准操作程序（SOP），包括样本采集、处理、检验和结果报告等环节，以确保检验过程的一致性和标准化。
确定实验室指标的临床意义与诊断试验
再 加 个 相 关 分 析 ， 其 浓 度 或 表 达 程 度 与 疾 病 活 动 度 呈 正 相 示 关 关 系 。 由于 “ ” 实 验 室 的 内容 ， 类 论 文 倍 受 期 刊 的 青 掺 了 这 睐 ， 不被 临 床 医 生 所 喜 欢 。 因 为 Ｐ＜ ０ ０ ， 不 代 表 这 个 却 ．５ 并 实验 室 指 标 具 有 临 床 应 用 价 值 ， 临 床 医 生 心 目 中 ， 不 如 在 还 “ 沉” 么经济 实用。要确定一个 实验室指标 的临床 价值 ， 血 那
杨 岫 岩 朱 旬
无数的实验室 指标（ 如各 种 因 子 、 体 、 清 标 记 物 等 ） 抗 血 ，
均 与 风 湿 性 疾 病 有 关 系 。 你 测 了 某 因 子 与 类 风 湿 关 节 炎 有 关 ， 就测 它与红斑狼疮 有关， 我 如果 各 种 风 湿 病 都 测 完 了 ， 那 么肺 结 核 、 炎 、 肝 消化 道 出 血 也 行 。 不 论 测 哪 个 因 子， 不 论 也
后 诊 断 的 意 义 ， 需 要 进 一 步 作 诊 断 试 验 的 研 究 。 因 为 预 后 也 分 析 的 结 果 只告 诉 你 ， 在 某 因素 使 阳性 结 局 的 发 生 增 加 几 存 倍 ， 一 步 作诊 断 试 验 可 以 告 诉 你 ， 因 素 对 阳 性 结 局 预 测 进 某
需 要 运 用 诊 断试 验 的 研 究 方 法 。 １ 诊 断 试 验 的 研 究 范 围 诊 断 试 验 不 单 是 在 研 究 和 确 立 某 疾 病 的 诊 断 标 准 时 需
２ ３ 病 例 一 照 研 究 ： 面 提 到 ， 于 人 为 确 定 对 照 组 的 病 ． 对 前 由
临床诊断中的实验室检查指标解读与临床应用
临床诊断中的实验室检查指标解读与临床应用实验室检查在临床诊断中扮演着重要的角色，通过对患者血液、尿液、体液等样本的检测，可以获取大量的生化、免疫学、微生物学等方面的数据，为医生提供疾病的诊断及治疗方案的制定提供了可靠的依据。
本文将就一些常见的临床实验室检查指标进行解读，并探讨其在临床中的应用。
一、血常规检查血常规检查是临床中最常用的实验室检查之一，其可以提供关于血细胞数量与形态的信息，如白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白水平等。
在临床应用中，血常规检查可用于筛查和监测各类血液系统疾病，如白细胞增高提示感染、白细胞减低可能是骨髓抑制等。
二、生化指标检查生化指标检查能够提供有关机体内各类物质代谢的信息，如血糖、肝功能、肾功能等。
这些指标对于疾病的诊断和治疗方案的制定具有重要意义。
以血糖为例，血糖水平的检测可以用于诊断糖尿病及其控制程度的评估，对于确保糖尿病患者的血糖水平稳定至关重要。
三、免疫学指标检查免疫学指标检查是通过检测人体免疫系统的功能及免疫反应产物来评估机体的免疫状态。
常见的免疫学指标检测包括白细胞亚群分析、免疫球蛋白水平检测等。
这些指标可用于评估机体的免疫功能是否正常，如白细胞亚群的检测可用于评估细胞免疫和体液免疫的平衡情况。
四、微生物学指标检查微生物学指标检查主要应用于感染性疾病的诊断和治疗，包括细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原微生物的检测。
通过对临床标本进行细菌培养、病毒核酸检测、真菌培养等，可以确定致病微生物的种类及其对抗生素的敏感性，为合理使用抗感染药物提供依据。
总结：实验室检查在临床诊断中具有不可替代的作用，通过对各类生物样本的检测，可以获取大量的生化、免疫学、微生物学等方面的数据，用于评估机体的功能状态和诊断疾病。
在临床实践中，医生需要全面、准确地解读这些实验室检查指标，结合患者的临床症状和体征，制定出合理有效的治疗方案，提高疾病诊断的准确性和治疗的效果，为患者的康复做出贡献。
诊断试验
概念：什么是诊断试验？一、诊断试验研究意义和设计原则（一）诊断试验的意义☐正确诊断是预防、治疗措施决策的基础。
☐创造新方法、淘汰旧方法势在必行。
☐诊断试验研究是临床常用的研究方法之一；也是方法学研究的常用方法。
☐诊断试验研究和评价是每个医务人员必备的基本知识与技能。
☐基础研究也要做这方面的研究,如唾液酸、支原体试剂盒、肿瘤标志物.诊断试验的应用：☐诊断试验应用非常广泛。
☐可应用于疾病诊断、病原学诊断、疗效和预后诊断、药物不良反应的检测、人群中的普查、筛查等。
☐预防医学新的检测方法、基础医学中新的检测方法、新的病理诊断方法、某种疾病的判断方法等（二）诊断试验评价的设计要点：诊断实验设计时要注意以下几点：1.确定可靠的金标准：注意金标准的准确性和可行性。
2.选择合适的研究对象：金标准：有病、无病实验组：应包括疑似病例、各种病情病程、易混淆病例。
3.诊断的可靠性：正式试验前先进行可靠性试验，计算变异系数和一致性，注意控制实验条件，仪器、试剂、质量控制。
4.如实报告结果，盲法判断结果。
5.样本含量足够：P-敏感度或特异度δ-容许误差α-第一类错误的概率5、样本含量计算：1）当灵敏度和特异度接近50％时，可用近似公式计算：n=(uα/δ)p(1-p)式中：uα正态分布中累计概率为α/2时的u值（如u0.05/2=1.96,u0.01/2=2.576）,δ－指允许误差，p－预试验时的灵敏度或特异度。
2）当预期的灵敏度或特异度小于20％或大于80％时，资料呈偏态分布，需要对率采用平方根反正弦转换，按下公式计算：二、诊断试验的研究设计（一）要求：理想的诊断方法应该是准确度高、精密度高、安全、无不适感、作用迅速、操作简单易行、效率高、价格低廉。
最重要的是准确度高。
（二）诊断试验设计步骤：1.确定金标准（gold standard）诊断试验的效果评价必须建立一个科学、可靠和公认的对比标准，即¡°金标准¡±，是指当前医学界公认的、最可靠的、准确度高的诊断方法作为比照的统一标准。
临床检验项目临床意义与解释
临床检验项目临床意义与解释临床检验项目是临床医学中的一项重要工具，用于诊断和监测疾病，评估患者的健康状况和治疗效果。
临床意义与解释主要指的是临床检验结果与疾病之间的关联性，以及如何正确解读和利用这些结果进行临床判断。
下面将以常见的血常规、生化指标、病原学检验和免疫学检验为例，对其临床意义与解释进行介绍。
一、血常规血常规是评估患者全身健康状况的重要指标。
其中包括血红蛋白、红细胞计数、白细胞计数和血小板计数等项目。
这些项目可以反映红细胞、白细胞和血小板的数量和功能。
血红蛋白（Hb）是红细胞内的氧运输蛋白，用于评估贫血的程度。
低血红蛋白水平可能表示贫血，而高血红蛋白可能提示脱水或失代偿性心脏病。
红细胞计数（RBC）是评估红细胞的数量。
如果红细胞计数偏低，可能表示贫血或出血。
如果红细胞计数偏高，可能表示脱水或肾脏疾病。
白细胞计数（WBC）是评估白细胞的数量。
白细胞计数偏高可能表示感染、炎症或免疫系统异常。
白细胞计数偏低可能表示免疫功能低下或骨髓抑制。
血小板计数（PLT）是评估血小板数量的指标。
低血小板计数可能导致出血倾向，高血小板计数可能导致血栓形成。
二、生化指标生化指标是评估患者机体内脏器功能的重要指标。
其中包括肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质等项目。
这些项目可以反映内脏器官的健康状态。
肝功能指标包括转氨酶、总胆红素、球蛋白、白蛋白等。
转氨酶是评估肝细胞损伤的指标，高水平可能表示肝细胞损伤或肝炎。
总胆红素高水平可能表示胆道梗阻或肝功能异常。
球蛋白和白蛋白比例异常可能表示免疫系统异常。
肾功能指标包括尿酸、肌酐、尿素氮等。
肌酐和尿素氮高水平可能表示肾功能不全。
尿酸高水平可能表示痛风或肾结石。
血糖是评估糖代谢的指标。
高血糖可能表示糖尿病或糖代谢紊乱。
血脂是评估脂代谢的指标。
高血脂可能表示高血脂症或心血管疾病的风险增加。
电解质是评估细胞内外电化学平衡的指标。
电解质失衡可能引起肌肉痉挛、心律失常等。
三、病原学检验病原学检验是检测致病微生物的方法，包括细菌、病毒、真菌和寄生虫等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
图#万方诊数断试据验的受试者运算特征（&’(）曲线
如图#所示，纵坐标是敏感性，横坐标是#-特异性（误 诊率）。按诊断试验的数值，由低至高计算出不同点的一系 列敏感性与特异性，在坐标中描出一条曲线，这就是 &’(曲 线。一般来说，取最靠近左上方的点作为截断点比较合适。 当然如果诊断试验的目的是用于流行病学的筛查，要求高敏 感性，则以靠近上方的点更合适：如果诊断试验的目的是用 于确诊某病，要求低误诊率，即高特异性，则以靠近左侧的点 较好。如 果 要 比 较 两 个 或 多 个 诊 断 试 验 的 优 劣，将 几 条 &’(曲线画在一 个 坐 标 上，靠 左 上 方 的 优 于 右 下 方 的。 如 果曲线出现交叉，交叉点之上靠上方的说明敏感性高，适合 于诊断性筛查；交叉之下靠左侧的说明特异性高，适合于诊 断疾病。 "$, 预测值：单有敏感性和特异性，还不能满足临床的需 要。临床医生更想要知道，当一个检验指标或一个诊断标准 提示该疾病时，有多大的把握确定真的是该病；否定该病时， 又有多大的把握排除该病。前者称为阳性预测值%!／（!# "），后者称为阴性预测值%%／（$#%）。
病的把握就由’()上升至-()。 参考文献
" 杨岫岩.疾病预后研究的设计与分析. 中华风湿病学杂志， ,((,，+："’(/"’".
, 杨岫岩.如何识别和控制临床研究中的混杂与偏倚.中华风湿 病学杂志，,(((，’：""’. （收稿日期：,((,/(’/"0）
（本文编辑：臧长海）
·消 息·
云克治疗类风湿及骨关节疾病学术研讨会征文通知
验检出疾病的能力，$ 为漏诊者，敏感性愈高，漏诊率愈低。 特异性%%／（"#%），是指非病例组中诊断试验阴性者的比 例。特异性只涉及到非病例组，反映该试验排除该疾病的能
力，" 为误诊者，特异性愈高，误诊率愈低。 "$! 受试者运算特征（&’(）曲线：诊断试验的结果往往不 是以阳性和阴性那样“全或无”，而常是连续性的数值。例如
验前概率是在作诊断试验之前，病人患某病的概率；验 后概率是指，如果诊断试验阳性，病人患某病的概率又是多
中华风湿病学杂志,((,年-月第+卷第’期 234567389:;<=>，?9@9A<,((,，B=>+，C=D’
·,1&·
少。验后概率的推算如下：验前比!验前概率／（"#验前概 率）；验后比!验前比$似然比；验后概率!验后比／（验后比 %"）。如果一个发热&个月的病人，根据其临床特征你只有 ’()的把握诊断其为成人斯蒂尔病，化验单回来发现血清铁 蛋白明显增高!正常值上限的*倍。假设文献中有可靠的 诊断试验显示，血清铁蛋白高于上限*倍以上时，对诊断成 人斯蒂尔病的阳性似然比为+。那么验后概率的推算：验前 比 ! ’()／+() ! ,／&；验 后 比 !（,／&）$ + ! ’； 验后概率!’／*!-()。这样，你 诊 断 该 病 人 为 成 人 斯 蒂 尔
不论是研究新的诊断标准，还是实验室指标对疾病的诊 断价值，或是对预后的诊断，均涉及到阳性与阴性，标准诊断 的某病与非某病"种情况，因此用四格表进行运算，见表#。
表" 诊断试验的运算四格表
新试验
标准诊断
某病
非某病
合计
阳性 阴性 合计
! $ !#$
" % "#%
!#" $#% !#"#$#%
"$# 敏感性与特异性：敏感性%!／（!#$），是指病例组中 诊断试验阳性者的比例。敏感性只和病例组有关，反映该试
·!/!·
中华风湿病学杂志!..!年0月第+卷第"期 (1234&156789:;，)6<6=9!..!，>:;+，?:@"
抗生素，不用激素，无效也不能排除感染而归咎于狼疮活动。 类似这样风湿性疾病合并感染的研究，如果片面强调细菌学 结果，会将许多感染病人错误地归入非感染组，造成更大的 偏倚。如果将这些有感染表现，又缺乏细菌学证据的病例排 除在研究样本之外，那么研究样本根本不能代表总体，会降 低研究结果的外部有效性。这时就需要在“盲法”的基础上， 参照专家组判断，但必须强调盲法和综合专家们背靠背判断 的结果，以避免主观偏倚和某一权威（如科主任）取代专家组 的判断。一项临床研究或多或少都会存在偏倚，研究设计和 实施的过程中，需要努力将偏倚降低到最低限度［!］。 ! 诊断试验的评价指标
云克是拥有自主知识产权的治疗类风湿药物，具有消炎、镇痛、免疫调节及破骨修复作用，以其治疗类风湿的独特新概念 和低毒副作用，为众多类风湿及骨关节炎患者解除了疾病所带来的痛苦，实现了重症瘫痪病人重新站立。为进一步总结云克 临床疗效，研讨临床使用中的问题，进一步探讨云克治疗机制、较佳使用方法。云克药业有限公司与《中华风湿病学杂志》联 合举办“云克治疗类风湿及骨关节疾病学术研讨会”，会议特邀请有关专家做类风湿关节炎进展等报告。 ! 研讨会征文内容
阳性似然比%敏 感 性／（#- 特 异 性 ）。 它 表 示 当 该 项 诊 断试验获得阳性结果时，其正确诊断为有病的可能性是错误 地将无病诊断为有病的可能性（误诊率）的多少倍。它反映 了判断正确的可能程度，因此其值愈大，该诊断试验的价值 就愈大。阴性似然比 %（#- 敏 感 性 ）／特 异 性。 它 表 示 当 该 项诊断试验获得阴性结果时，其错误地将有病诊断为无病的 可能性（漏 诊 率 ）是 正 确 地 诊 断 为 无 病 的 可 能 性 的 多 少 倍。 它反映了判断错误的可能程度，因此其值愈小，该诊断试验 的价值就愈大。 "$* 验前概率与验后概率：临床研究的目的是为了给医生 循证时提供决策依据，医生常常需要知道，某个诊断试验阳 性时，有多大的把握说他是某病。我们所熟悉的敏感性和特 异性却不能直接回答这个问题。因为敏感性是检出疾病的 能力；特异性是排除疾病的能力，它只能告诉你该试验阴性 时，有多大的把握排除该病，并不能告诉你确诊该病的概率。
作者单位万：#方(!数!,!据广州，中山大学附属第一医院风湿免疫内科
需要进行鉴别的症状等），如对某一时段内，某专科门诊，以 某方面为主诉的全部病人。分别双盲地作新试验和标准的 诊断（最好是金标准的诊断），然后按新试验的阳性和阴性及 标准诊断的某病和非某病，划出四格表进行统计学运算。 $"$ 队列研究：主要用在预后诊断的研究。例如：如果一个 预后因素分析的研究结果显示，高滴度类风湿因子（%-）与 类风湿关节炎骨侵蚀有关，那么我们可以研究，初发类风湿 关节炎 %-滴度对病人(年内出现骨侵蚀的预后诊断。这 样的研究就需要采用队列研究策略，而不是横断面研究，因 为病人需要被随访(年，才能够知道结局。 $". 病例 对照研究：前面提到，由于人为确定对照组的病 种比例会造成研究结果的严重偏倚，因此诊断试验一般不采 用病例 对照研究。但有时候横断面研究策略所采集的研究 样本中，某病发病率太低，非某病组的样本太大，造成研究资 源的浪费。这种情况下，也可以采用病例 对照研究的策略。 但应该注意，对 照 组 必 须 是 从 这 一 大 组 非 某 病 者 中 随 机 抽 取，使对照组的特征和疾病谱的比例能够代表这一大组的非 某病者。队列研究也可能遇到这种情况，例如你随访并保留 了.!!例强直性脊 柱 炎 的 病 人 的 血 清，# 年 以 后 有 #! 例 出 现髋关节损害。你从文献中发现某因子与强直性脊柱炎髋 关节损害有关，你想运用诊断试验来了解其临床价值。如果 全部检测这.!!例病人血清库中的标本，会造成昂贵试剂盒 的浪费，你可以将#!例髋关节损害者为病例组，从另外$#! 例中随机（必须强调随机）抽取#!例作对照组。这种研究称 为“范围内的病例 对照研究”。 # “金标准”的确定
美国 )(&的红斑狼疮分类标准##条中，以"条作为截断 点，如果*条或+条，特异性肯定会高得多，但敏感性则降低 了；如果,条或!条，敏感性会增高，但特异性又低了。实验 室指标也存在截断点的问题，如血清铁蛋白显著增高对成人
斯蒂尔病的诊断有意义，应该高到多少才有意义？截断点高
了，特异性增高，敏感性降低；截断点低了，敏感性增高，特异
再看表#的四格表，敏感性和特异性是纵向的比较，它 们不受患病率的影响。而预测值是横向的比较，如果患病率 很低，则" 和% 会比! 和$ 高很多，这样阳性预测值就会很 低（接近.），而阴性预测值会很高（接近#）。如果患病率很 高，情况则相反。这提示：!用病例 对照研究策略所做的诊 断试验，只能计算敏感性和特异性，不能计算预测值；"预测 值只能用在与诊断试验研究相似的条件时，社区的标准不能 被盲目地用于临床，大医院的标准也可能不适合于小医院。 "$" 似然比：在表#的四格表中，由于诊断试验的预测值是 横向比较，受患病率的影响，我们在临床循证时，不能盲目套 用文献中的预测值，来作临床决策。似然比是纵向计算的， 比较稳定。似然比是综合敏感性和特异性，来判断是否患病 及其可靠程度的指标。
中华风湿病学杂志$!!$年,月第*卷第+期 ’0123%0456789:，)5;5<8$!!$，=9:*，>9?+
·$/(·
·继 续 教 育·［ 临 床 研 究 方 法 学（ 四 ）］
确定实验室指标的临床意义与诊断试验
杨岫岩 朱旬
无数的实验室指标（如各种因子、抗体、血清标记物等）， 均与风湿性疾病有关系。你测了某因子与类风湿关节炎有 关，我就测它与红斑狼疮有关，如果各种风湿病都测完了，那 么肺结核、肝炎、消化道出血也行。不论测哪个因子，也不论 是哪个疾病，这类论文几乎是千篇一律的结果，病例组比对 照组高，活动期比 稳 定 期 高，!!!"!#，有 统 计 学 意 义，有 些 再加个相关分析，示其浓度或表达程度与疾病活动度呈正相 关关系。由于“掺”了实验室的内容，这类论文倍受期刊的青 睐，却不被临床医生所喜欢。因为 !!!"!#，并不代表这个 实验室指标具有临床应用价值，在临床医生心目中，还不如 “血沉”那么经济实用。要确定一个实验室指标的临床价值， 需要运用诊断试验的研究方法。 ! 诊断试验的研究范围