重症患者补液这门技术活

液体复苏是解决危重患者血容量不足或休克的首要治疗措施，但补液量过度会引起肺水肿；补液量不足则引起组织氧合障碍，引起肾血管收缩（以保障重要脏器灌注）从而引发肾功能损伤。

两者均会延长机械通气的时间，对病情不利，那么重症患者补液应如何权衡呢？
量入为出
人体内的体液通过以下几种途径排出体外。

1. 肾脏排尿：每日尿量一般约为1000-1500 ml，至少500 ml。

每日人体代谢产生35-40 g 固体废物，而每15 ml 尿能排出 1 g 固体废物。

2. 经肺呼出：正常情况下，每日经过呼气而丧失的水分约400 ml。

这种水分的丧失也是恒定的，不因体内缺水而减少。

3. 经皮肤丢失：每日从皮肤蒸发的体液约500 ml。

这种蒸发也是比较恒定的，也不因为体内缺水而减少。

如有出汗，则从皮肤的丢失会更多，而如有发热，则体温每升高 1 ℃，经皮丢失的体液将增加100 ml。

4. 经消化道丢失：胃肠道每日分泌消化液约8200 ml，其中绝大部分被重吸收，只有约100 ml 从粪便排出。

以上通过各种途径排出或丢失的体液总量约为2000-2500 ml。

其中皮肤蒸发（出汗除外）和经肺呼出一般是看不到的，所以称作不显性失水。

这些水份主要来自饮水1000-1500 ml 和摄入的固态或半固态食物所含的水份。

体内氧化过程中生成的水份（内生水）约200-400 ml。

正常人摄入的水份和排出的水份基本是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约2000-2500 ml。

对于重症患者而言，一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，除去内生水，2000 ml 就是最低生理需要量。

制定补液计划
1. 量入为出：患者在就诊前的失水量一般是根据患者的脱水表现进行估计的，不很准确。

患者就诊后，应准确测量并记录失水量，以后的的继续失水量就应该按照记录的失水量进行补充，丢失多少，补充多少。

2. 补什么？
根据患者的实际情况选用：
（1）体液常用：血制品、血浆、右旋糖酐、聚明胶肽等；0.9% 氯化钠注射液、葡萄糖氯化钠注射液等；
（2）补充热量常用：10% 葡萄糖注射液等；
（3）功能性液体纠正酸中毒常用：5% 碳酸氢钠或11.2% 乳酸钠等。

3. 怎么补？
具体补液方法如下：
（1）补液程序：先扩容（先用晶体液后用胶体液），然后调整电解质和酸碱平衡；
（2）补液速度：先快后慢，通常60 滴/ 分，相当于250 ml/h。

需注意的是，心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度应快。

补充液体的顺序
总体原则：「先盐后糖，见尿补钾」。

体液的丢失主要是胃肠液、血或血浆，而这些液体是等渗的，因此，为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。

葡萄糖注射液虽然也是等渗的（10% 葡萄糖是高渗的），但进入体内后迅速被代谢为二氧化碳和水，达不到恢复血容量的目的。

脱水患者的钾的总量不足，但在缺水的情况下，血液浓
缩，患者的血钾不一定降低；再额外补钾甚至可能使血钾升高，引发高钾血症。

因此，只有患者尿量达到40 ml/h 以上时，补钾才是安全的。

安全补液的监护指标
1. 颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚至称怒张状态，表示心功能不全或补液过多。

2. 脉搏：血容量减少会导致心率加快，补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若脉搏变快变弱，则预示病情加重或发生心功能不全。

3. 中心静脉压（CVP）：CVP 是指右心房及上下腔静脉胸腔段的压力。

它可反映患者血容量、心功能与血管张力的综合情况。

CVP 的正常值为5-12 cm H2O。

其一般与血压联合动态观察，存在以下几种情况：
（1）CVP 和血压同时降低，表示血容量严重不足，需要加快补液；
（2）CVP 降低而血压正常，表示血容量不足，需要适当补液；
（3）CVP 增高而血压降低则表示心功能不全或血容量相对过多，应减慢补液并给予强心药物；（4）CVP 增高而血压正常表示容量血管过度收缩，需要使用舒张血管的药物；
（5）CVP 正常而血压降低，则表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验，即10 min 内静脉注入生理盐水250 ml，若血压升高而CVP 不变，则为血容量不足，若血压不变而CVP 升高，则提示患者存在心功能不全。

4. 尿量：患者尿量是比较直观的指标，尿量正常表示补液适当。

5. 血乳酸：血乳酸是休克早期最敏感的指标，血乳酸高于2 mmol/L 称为高乳酸血症，高于4 mmol/L 即为乳酸酸中毒，血容量不足会导致血乳酸升高，因此血乳酸也是反映血容量的一个指标之一。