危重病人补液

重症患者补液
液体复苏是解决危重患者血容量不足或休 克的首要治疗措施，但补液量过度会引起肺水 肿；补液量不足则引起组织氧合障碍，引起肾 血管收缩（以保障重要脏器灌注）从而引发肾 功能损伤。 两者均会延长机械通气的时间，对病情不 利，那么重症患者补液应如何权衡呢？
人体内的体液排出途径
1. 肾脏排尿：每日尿量一般约为 1000-1500 ml，至 少 500 ml。每日人体代谢产生 35-40 g 固体废物，而每 15 ml 尿能排出 1 g 固体废物。 2. 经肺呼出：正常情况下，每日经过呼气而丧失的水 分约 400 ml。这种水分的丧失也是恒定的，不因体内缺 水而减少。 3. 经皮肤丢失：每日从皮肤蒸发的体液约 500 ml。 这种蒸发也是比较恒定的，也不因为体内缺水而减少。 如有出汗，则从皮肤的丢失会更多，而如有发热，则体温 每升高 1 ℃，经皮丢失的体液将增加 100 ml。 4. 经消化道丢失：胃肠道每日分泌消化液约 8200 ml，其中绝大部分被重吸收，只有约 100 ml 从粪便排出。
2. 补什么？ 根据患者的实际情况选用： （1）体液常用：血制品、血浆、右旋糖酐、聚 明胶肽等；0.9% 氯化钠注射液、葡萄糖氯化钠 注射液等； （2）补充热量常用：10%葡萄糖注射液等； （3）功能性液体纠正酸中毒常用：5% 碳酸氢 钠或 11.2% 乳酸钠等。
3. 怎么补？ 具体补液方法如下： （1）补液程序：先扩容（先用晶体液后用胶体 液），然后调整电解质和酸碱平衡； （2）补液速度：先快后慢，通常 60 滴/分，相 当于 250 ml/h。 需注意的是，心、脑、肾功能障碍者补液 应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快， 应用甘露醇脱水时速度应快。
4. 尿量：患者尿量是比较直观的指标，尿量正 常(每小时50mL以上)表示补液适当。 5. 血乳酸：血乳酸是休克早期最敏感的指标， 血乳酸高于 2 mmol/L 称为高乳酸血症，高于 4 mmol/L 即为乳酸酸中毒，血容量不足会导致血 乳酸升高，因此血乳酸也是反映血容量的一个 指标之一。 6. 其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿 发生，有无心功能不全表现等。
补充液体的顺序
总体原则：「先盐后糖，见尿补钾」 体液的丢失ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ要是胃肠液、血或血浆，而这些 液体是等渗的，因此，为了恢复血容量，就应当用 等渗的液体来补充。 葡萄糖注射液虽然也是等渗的（10% 葡萄糖 是高渗的），但进入体内后迅速被代谢为二氧化碳 和水，达不到恢复血容量的目的。 脱水患者的钾的总量不足，但在缺水的情况下， 血液浓缩，患者的血钾不一定降低；再额外补钾甚 至可能使血钾升高，引发高钾血症。因此，只有患 者尿量达到 40 ml/h 以上时，补钾才是安全的。
（四）代谢性酸中毒 代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见 原因是：体内产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失过多 （如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。 代谢性酸中毒的临床表现：①呼吸加深加快，呼出气 体带有烂苹果味；②精神萎靡，头晕，嗜睡；③心跳加快， 血压偏低；④化验检查：pH小于7.35，HCO3-下降，尿 呈酸性。 代谢性酸中毒的治疗：①处理原发病，消除引起酸中 毒的原因；②轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解； ③重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，临床常用的是 5%碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：5%碳酸氢钠（mL） =（24-血测得HCO3-值）×体重（kg）×0.7，一般先给 计算量的1/2，避免补酸过度。
（五）代谢性碱中毒 代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位肠梗阻， 长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内HCO3-过多。 代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。 代谢性碱中毒的临床表现：①呼吸变慢变浅；②头晕， 嗜睡；③心律失常，血压偏低；④手足抽搐。 代谢性碱中毒的治疗：①处理原发病，消除引起碱中 毒的原因；②轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自 行缓解；③重度代谢性碱中毒需用碱性药物纠正，能口服 者可以口服氯化胺，不宜口服者静脉用稀盐酸。出现手足 抽搐时，用10%葡萄糖酸钙静脉注射。
以上通过各种途径排出或丢失的体液总量约为 2000-2500 ml。其中皮肤蒸发（出汗除外）和经肺呼 出一般是看不到的，所以称作不显性失水。 这些水份主要来自饮水 1000-1500 ml 和摄入的固 态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程中生成的水 份（内生水）约 200-400 ml。 正常人摄入的水份和排出的水份基本是相等的， 人体每日排出的水量就是需要的水量，约 2000-2500 ml。 对于重症患者而言，一个不能进食的成人如果没 有水的额外丢失，除去内生水，2000 ml 就是最低生理 需要量。
临床补液分析
对于标准50kg病人，除外其他所有因素，一般 禁食情况下，每天生理需要水量为2500－ 3000ml，下面我讲补液的量和质： 一、量 1、根据体重调整 2、根据体温，大于37摄氏度，每升高一度， 多补3－5ml/kg。 3、特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁 引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸 发增多）
3、等渗性脱水： 外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积烧 伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。丢失的水与钠的比例相当， 以细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转变为高渗性 脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。临床表现 为血容量不足，可将其分为3度：①轻度：口渴，尿少， 乏力，失水约占体重的2%—4%；②中度：口唇干燥，脱 水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的4%— 6%；③重度：上述症状加重，出现休克，失水约占体重 的6%以上。等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平 衡盐液为主。
（二）低血钾 血清钾低于3.5mmol/L为低血钾。引起低血钾的常见 原因是：长期禁食造成钾摄入不足；呕吐、腹泻造成钾丢 失过多；碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起 钾排出过多。 低血钾的临床表现：①中枢及周围神经兴奋性减低症 状：乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失；②消化系统症状： 呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；③循环系统症状：心律失常， 心电图变化（T波低平或倒臵，出现u波）。 低血钾的治疗：先要治疗原发病因，再及时补钾。补 钾时注意，能口服者不静脉给药，见尿补钾。静脉给药时 浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。
CVP 的正常值为 5-12 cm H2O。其一般与血压联合动态 观察，存在以下几种情况： （1）CVP 和血压同时降低，表示血容量严重不足，需要 加快补液； （2）CVP 降低而血压正常，表示血容量不足，需要适当 补液； （3）CVP 增高而血压降低则表示心功能不全或血容量相 对过多，应减慢补液并给予强心药物； （4）CVP 增高而血压正常表示容量血管过度收缩，需要 使用舒张血管的药物； （5）CVP 正常而血压降低，则表示血容量不足或心功能 不全，应做补液试验，即 10 min 内静脉注入生理盐水 250 ml，若血压升高而 CVP 不变，则为血容量不足，若 血压不变而 CVP 升高，则提示患者存在心功能不全。
酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有 的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸 氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每 输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100 毫升。 先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人， 先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压 回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。
体液失衡
（一）脱水 1、高渗性脱水 因进水量不足(如长期禁食)、排汗量过多(如高热)造 成。由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态，导致 细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。临床表现 主要是缺水，可将其分成3度：①轻度：明显口渴，失水 占体重的2%—4%；②中度：严重口渴，乏力，尿少，皮 肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4%—6%； ③重度：中度症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重 的6%以上。高渗性脱水血钠大于150mmol/L，治疗以补 水（5%葡萄糖）为主。
制定补液计划
1. 量入为出 患者在就诊前的失水量一般是根据患者的脱水 表现进行估计的，不很准确。患者就诊后，应准确 测量并记录失水量，以后的的继续失水量就应该按 照记录的失水量进行补充，丢失多少，补充多少。 不能进食的成人每日需补充生理盐水500mL， 10%氯化钾20—30mL，其它液体都可以用葡萄糖 补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡 萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化 碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水 来计算。
三、还要注意 1、根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功 能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量 和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。 2、根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。如低 血压，尿量少，等低容量的情况。注意改善循环。 3、根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少， 补到化验复查基本正常。 4、禁食大于3天，每天补20％脂肪乳250ml。 5、糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。根据不同情 况：a：老年人，即使没有糖尿病，也要加RI，按5：1给， 因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。b：糖尿 病病人，根据具体血糖情况。RI4:1可完全抵消糖，再升高， 如3：1可降糖。当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。
安全补液的监护指标
1. 颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显， 表示血容量不足；若充盈明显甚至称怒张状态， 表示心功能不全或补液过多。 2. 脉搏：血容量减少会导致心率加快，补液后 脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若脉搏变 快变弱，则预示病情加重或发生心功能不全。 3. 中心静脉压（CVP）：CVP 是指右心房及上 下腔静脉胸腔段的压力。它可反映患者血容量、 心功能与血管张力的综合情况。
（三）高血钾 血清钾高于5.5mmol/L为高血钾。引起高血钾的常见 原因是：钾摄入过多，钾排出减少，体内钾分布异常（如 挤压伤，溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外）。 高血钾的临床表现：①四肢乏力，重者软瘫；②皮肤 苍白，感觉异常；③心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。 高血钾的治疗：先要停止一切钾的进入；其次应及时 降钾（碱化血液，输入葡萄糖胰岛素）；排钾（透析或应 用离子交换树脂）；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。