麻腮风疫苗接种知情告知书存根
麻腮接种知情同意书
新区麻腮联合疫苗接种通知单
麻疹、腮腺炎是临床上常见的严重危害儿童身体健康的急性呼吸道传染病，易并发肺炎、脑炎、心肌炎、喉炎等，甚至死亡。
接种麻腮风联合疫苗是预防麻疹、腮腺炎最有效的办法。
为了让孩子们健康成长，开展麻腮疫苗接种工作，为我区适龄儿童接种。
一、接种禁忌：
（1）已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。
如对硫酸庆大霉素或硫酸卡那霉素过敏，或曾患过敏性喉头水肿、过敏性休克、阿瑟氏反应、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等严重过敏性疾病者；
（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者；
（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；
（4）曾患或正患多发性神经炎、格林巴利综合征、急性播散性脑脊髓炎、脑病，未控制的癫痫等严重神经系统疾病，或其他进行性神经系统疾病者；
（5）对鸡蛋过敏者。
二、暂缓接种人群：
（1）3个月内接种过免疫球蛋白；
（2）一个月内注射过麻风疫苗或其它减毒活疫苗，需间隔1个月后补种；
（3）接种期间有发热、出疹等症状。
接种疫苗后，请在接种场所留观30分钟！
不论孩子属于散居儿童或者在校儿童，请您于活动期间带孩子到社区卫生服务中心接种麻腮风联合疫苗。
如有接种证，请携带。
通知单（存根）
请如实、认真填写下表：
学生姓名：出生日期：班级：
同意接种，家长签字：学生联系电话：
年月日
（本通知单由接种单位保存年）。
疫苗接种知情告知书
及时接种疫苗，保护儿童身体健康--长沙市疾病预防控制中心告新生儿家长书各位家长：预防接种是控制消灭传染病的有效措施。
婴儿出生后，体内由母亲传给的免疫力（抵抗疾病的能力）逐渐减弱或消失。
因此，必须适时的给儿童进行预防接种，以增强儿童的防病能力，保护儿童健康成长。
根据《中华人民共和国传染病防治法》规定：“国家实行有计划的预防接种制度；对儿童实行预防接种证制度”。
长沙市辖区内六区、三县（市）医院出生的新生儿在出生医院即可办理预防接种证。
如因特殊情况未能及时办理，家长务必在孩子出生1个月内，带上医院接种疫苗记录到就近的预防接种门诊办理接种证。
作为儿童接种疫苗的凭证，预防接种证是儿童入托、入学及成长后出国必须的健康证明，国家明文规定托幼机构和学校在儿童入托、入学前应查验预防接种证，儿童家长一定要妥善保管预防接种证，一旦遗失，请及时到孩子预防接种的门诊补办。
为进一步规范全市接种程序，保证免疫规划工作质量，保障受种者或其监护人的知情权，长沙市范围内实行疫苗接种“一苗一剂次一告知”制度。
本告知书详细列出了各种疫苗及所针对疾病信息介绍、接种程序、注意事项等内容。
请儿童家长或其监护人在接种每种疫苗每一剂次前，仔细阅读本告知书中相关疫苗接种信息，确定孩子有无相关疫苗接种禁忌症，自愿选择接种一类（免费）或二类（自费）疫苗，并在相应回执上签字，凭本告知书和接种证方可接种。
请注意保存本告知书，谢谢！及时带您的孩子接种疫苗，为宝宝筑起坚固的健康长城。
长沙市免疫规划全体工作人员将与您一道，共同为宝宝的健康撑起一片蔚蓝天！长沙市疾病预防控制中心长沙市预防接种告知书发放登记受种者姓名：性别：男（）女（）出生日期：年月日监护人姓名：联系方式：现住址：区（县、市）街道（乡镇）居委会（村）路（组）号原籍：省市县请家长接种前仔细阅读本告知书中的相关内容，自愿选择接种一类或二类疫苗并在相应知情告知书上签字，接种时须凭本告知书和接种证方可接种，请注意保存，谢谢！家长签字：发放日期：年月日沙市疾病预防控制中心监制长沙市预防接种告知书发放回执受种者姓名：性别：男（）女（）出生日期：年月日监护人姓名：联系方式：现住址：区（县、市）街道（乡镇）居委会（村）路（组）号原籍：省市县请家长接种前仔细阅读本告知书中的相关内容，自愿选择接种一类或二类疫苗并在相应知情告知书上签字，接种时须凭本告知书和接种证方可接种，请注意保存，谢谢！家长签字：发放日期：年月日预防接种门诊存档目录第一部分常见问题与解答问1：小孩为什么要打预防针实施预防接种是根据国家有关法律法规，为控制乃至消灭相应传染病，保障儿童身体健康最有效、最经济的预防手段。
预防接种疫苗告知书
中心卫生院预防接种告知书（接种单位存根）天花、霍乱、鼠疫、小儿麻痹等传染病曾经吞噬无数人的宝贵生命，令人谈虎色变。
但是通过接种天花疫苗消灭天花，服糖丸消灭小儿麻痹等事实告诉我们：接种疫苗是预防、控制传染病最有效、最经济的方法之一，请你按规定进行疫苗接种。
一、疫苗的分类：根据《疫苗流通和预防接种管理条件》规定，接种疫苗分为两类：一类疫苗.按免疫程序接种的免费疫苗：二类疫苗，是由公民自费、自JB接种的疫苗。
二、受种者的权力和义务：1、受种者或其临护人接种疫苗前如实告知：健康状况、既往情况、过敏史、是否有接种禁忌等情况，以便接种人员判断是否适合接种疫苗。
2、受种者或监护人有权了解疫苗的品种、有效期、剂量、作用、禁忌、不良反应及注意事项等内容。
3、受种者接种前接受健康检查。
三、接种禁忌：1、对药物和疫苗及成份过敏者。
2、患急性疾病、严重慢性病、慢性病急性发作期和发热者。
3、惊厥、癫痫、脑部陶沟和其他进行性神经颗患者。
4、有免疫缺陷和正在使用免疫抑制剂者禁止接种减毒活疫苗。
5、严重的心肝肾疾病、急性传染病、活动性结核病及HlV感染者。
6、孕妇和哺乳期妇女慎用。
7、早产儿、低体重儿根据情况判断是否接种或暂缓接种。
8、具体禁忌请咨询接种医生。
四、接种后注意事项：1、为及时诊治可能发生的疑似预防接种异常反应，接种后请在接种门诊曾观30分钟。
2、注意休息，不要剧烈运动。
3、注射部位保持清洁，以防感染。
以上内容您已了解且同意，请在下面签字。
受种者：监护人签字：年龄：联系电话：医生签字：日期：年月日中心卫生院预防接种告知书（接种单位存根）天花、霍乱、鼠疫、小儿麻痹等传染病曾经吞噬无数人的宝贵生命，令人谈虎色变。
但是通过接种天花疫苗消灭天花，服糖丸消灭小儿麻痹等事实告诉我们：接种疫苗是预防、控制传染病最有效、最经济的方法之•，请你按规定进行疫苗接种。
一、疫苗的分类：根据《疫苗流通和预防接种管理条件》规定，接种疫苗分为两类：一类疫苗,按免疫程序接种的免费疫苗；二类疫苗，是由公民自费、自愿接种的疫苗。
预防接种知情同意书(麻腮风联合减毒活疫苗)
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麻腮风疫苗接种知情告知书存根
麻腮风疫苗接种知情告知书存根SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书存根受种者姓名：出生日期：年月日请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“√”）。
1、麻风腮疫苗（国产免费）2、麻风腮疫苗（进口自费）一、同意接种家长或监护人签名：接种时间：年月日时接种部位接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期二、拒绝接种家长或监护人签名：时间：年月日供预防接种门诊存档----------------------------------------------------------麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书【疾病知识】麻疹、风疹、流行性腮腺炎是由病毒引起的常见的急性呼吸道传染病，不仅常见于儿童，并可危及成人。
麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身性发疹性呼吸道传染病。
主要症状有发热、咳嗽、羞明、流泪，眼结膜充血、皮肤出现红色斑丘疹，严重者可并发中耳炎、肺炎、脑炎、死亡等，麻疹导致的死亡在世界范围内居儿童死因领先地位。
流行性腮腺炎是腮腺炎病毒引起的一种儿童、青少年为主要感染对象的急性呼吸道传染病，实际上是一种全身性疾病，其并发症包括胰腺炎、睾丸炎、卵巢炎、脑膜炎、脑炎等，并可造成不育。
风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，儿童常见，成人也可发病。
临床症状轻微，以发热、皮疹及耳后、枕后淋巴结肿大为特征，可导致关节炎、睾丸炎、脑炎，妇女妊娠早期感染风疹病毒可致先天性风疹综合症（CRS），导致胎儿出现先天畸形（如失明、先天性心脏缺损）、后天性障碍（如肾炎、肝脏肿大），并可导致胎儿早产、流产、死亡等。
麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗（MMR）可同时预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹。
【疫苗知识】目前使用的麻风腮三联疫苗有4种，其中国产和进口各2种：一、国产麻疹-风疹-腮腺炎联合疫苗国产麻风腮三联疫苗是国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。
麻腮风疫苗(二类)接种知情同意书
麻腮风疫苗（二类）接种知情同意书【疾病简介】麻疹、流行性腮腺炎和风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。
麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。
流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺炎非化脓性肿痛、发热，还能引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症。
风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。
接种麻腮风疫苗是预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹的有效手段。
【可选产品】由北京天坛生物制品股份有限公司生产的麻疹、腮腺炎、风疹减毒活疫苗。
产品剂量包装为 /支，经物价部门核定价格为75元/支。
本市统一产品编码11030511，统一产品简称〔麻腮风-北生- 减活-艺1安瓿〕。
【推荐受种者】≥12月龄人群，可替代麻疹疫苗的加强免疫。
【接种原则】为了预防麻疹、流行性腮腺炎、风疹，向上述人群推荐接种本产品。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于***市第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。
受种者有权选择收费的麻腮风疫苗产品或免费的麻疹疫苗产品。
【接种程序】参照麻疹疫苗的接种程序；可在4～6岁时再接种1剂。
【接种剂量】每剂接种。
【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下注射。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】对新霉素、鸡蛋过敏者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。
【其他注意事项】孕妇避免接种，育龄妇女接种后三个月内需避免怀孕；接受输血、输血浆或使用人体免疫球蛋白后三个月内不能接种。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
麻腮风预防接种通知书
“麻腮风三联疫苗”预防接种通知单家长朋友：您好！麻疹和风疹分别是由麻疹、风疹病毒引起的一种严重危害儿童身体健康的急性呼吸道传染病，冬春季常见，传染性非常强，人群普遍易感，感染麻疹、风疹病毒后都会出现发热、皮疹。
感染麻疹后，可并发肺炎、心肌炎、麻疹脑炎及亚急性硬化性全脑炎（表现为智力障碍、抽风及运动神经异常），病死率高。
儿童感染风疹后严重的可并发脑炎、心肌炎和关节炎等，孕妇感染风疹后可造成新生儿先天性风疹综合征（如先天性畸形、白内障、心脏病、耳聋等）。
流腮（流行性腮腺炎），亦称痄腮，是儿童和青少年中常见的呼吸道传染病，传染性较强，亦可见于成人。
它是由腮腺炎病毒侵犯腮腺引起的，并可侵犯各种腺组织或神经系统及肝、肾、心脏、关节等器官。
腮腺炎最主要的并发症是脑膜炎和脑炎，还可引起睾丸炎等，损害生育能力。
接种麻腮风三联疫苗是预防麻疹、风疹和腮腺炎最经济、最有效的办法，打一针能同时预防三种疾病，既减少了接种针次又减少了儿童痛苦。
为了让孩子们健康成长，根据全市统一部署，近期将开展一次麻腮风三联疫苗查漏补种活动，对所有未按照免疫程序全程接种过麻疹、风疹、腮腺炎疫苗的15岁以下儿童，补种一剂次的麻腮风三联疫苗。
预防接种前，家长务必如实提供儿童身体健康状况。
如果您的孩子有以下情况，请告知并咨询接种医生，不能接种麻腮风三联疫苗：（1）对已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料等过敏者、或曾患过严重过敏疾病者；（2）患有严重疾病、急性或慢性感染、发热者；（3）患有癫痫、脑部疾患等严重神经系统疾病者。
如果您的孩子有以下情况，应缓种麻腮风三联疫苗，可在以后条件适宜时予以补种：（1）3个月内接种过免疫球蛋白；（2）1个月内接种过其他减毒活疫苗；（3）查漏补种期间有感冒、发热等症状，待恢复健康后进行补种。
接种疫苗后，请在接种现场留下观察30分钟！为了孩子的健康，请您带孩子及其预防接种证，于年月日，带本通知单到接种门诊接种麻腮风三联疫苗。
麻腮疫苗接种知情告知书
麻疹、腮腺炎分别由麻疹病毒和腮腺炎病毒引起，是最严重危害儿童、青少年及成人健康的急性呼吸道传染病，可导致严重的并发症甚至死亡，而且传染性强，极易在学校、幼儿园、托儿所等公共场所发生流行。
麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身出疹性呼吸道传染病，传染性强，麻疹易感染者与麻疹患者密切接触，其发病率可达95%以上。
典型麻疹以发热、结膜炎、上呼吸道炎症、口颊粘膜斑及全身斑丘疹、疹退留色素斑为特征。
易引起喉炎、脑炎、支气管炎、心肌炎等并发症，严重者可导致死亡。
在未应用麻疹疫苗前，麻疹发病率占儿童传染病首位，每隔几年流行一次，流行的关键是易感人群的积累。
流腮（流行性腮腺炎）亦称痄腮，是儿童、青少年和成人常见的呼吸道传染病。
它是由腮腺炎病毒侵犯腮腺引起的，并可侵犯各种腺组织或神经系统及肝、肾、心脏、关节等器官。
腮腺炎最主要的并发症是脑膜炎和脑炎，还可引起睾丸炎、卵巢炎等损害生育能力。
麻疹、腮腺炎二联疫苗能有效预防上述两种传染病，以往即使接种过含麻疹、腮腺炎成分的疫苗，再次接种可加强体内的抗体水平。
【接种对象】2岁以上儿童及托幼机构，中、小学生和和教职员工、育龄妇女、医务工作者等易感人群。
此类疫苗属二类疫苗，本着“知情、自愿、自费”的原则进行接种。
【禁忌症】对疫苗某种成份过敏者；患急慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。
【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下或肌肉注射。
【不良反应】个别人可有局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时可及时到医院就诊。
接种地点：刘振屯乡卫生院预防接种门诊疫苗有价，生命无价，您的健康，我们的共同责任。
刘振屯卫生院预防接种门诊二〇一七年四月十三日。
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麻腮风疫苗接种知情告知
书存根
Newly compiled on November 23, 2020
麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书存根
受种者姓名：出生日期：年月日
请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“√”）。
1、麻风腮疫苗（国产免费）
2、麻风腮疫苗（进口自费）
一、同意接种
家长或监护人签名：接种时间：年月日时接种部位
接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期
二、拒绝接种
家长或监护人签名：时间：年月日
供预防接种门诊存档
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麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书
【疾病知识】麻疹、风疹、流行性腮腺炎是由病毒引起的常见的急性呼吸道传染病，不仅常见于儿童，并可危及成人。
麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身性发疹性呼吸道传染病。
主要症状有发热、咳嗽、羞明、流泪，眼结膜充血、皮肤出现红色斑丘疹，严重者可并发中耳炎、肺炎、脑炎、死亡等，麻疹导致的死亡在世界范围内居儿童死因领先地位。
流行性腮腺炎是腮腺炎病毒引起的一种儿童、青少年为主要感染对象的急性呼吸道传染病，实际上是一种全身性疾病，其并发症包括胰腺炎、睾丸炎、卵巢炎、脑膜炎、脑炎等，并可造成不育。
风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，儿童常见，成人也可发病。
临床症状轻微，以发热、皮疹及耳后、枕后淋巴结肿大为特征，可导致关节炎、睾丸炎、脑炎，妇女妊娠早期感染风疹病毒可致先天性风疹综合症（CRS），导致胎儿出现先天畸形（如失明、先天性心脏缺损）、后天性障碍（如肾炎、肝脏肿大），并可导致胎儿早产、流产、死亡等。
麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗（MMR）可同时预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹。
【疫苗知识】目前使用的麻风腮三联疫苗有4种，其中国产和进口各2种：
一、国产麻疹-风疹-腮腺炎联合疫苗
国产麻风腮三联疫苗是国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。
适用于8月龄以上的儿童和成人。
根据国家免疫程序，目前该疫苗代替麻疹疫苗第二剂次对18-24月龄儿童复种。
二、进口麻疹-风疹-腮腺炎联合疫苗
进口麻风腮三联疫苗为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原则进行接种。
适用于12月龄以上的儿童及成人。
【注意事项】1、患有急性、慢性感染发热者；已知对疫苗中任何成分过敏者；妊娠期妇女禁止接种麻疹风疹腮腺炎联合疫苗。
2、疫苗接种后常见的一般反应有接种部位发红、疼痛和肿胀，少数人在接种疫苗后5-7天出现低热、皮疹，腮腺轻度肿大，持续2-3天可自行消退。
症状较重者及时就医。
3、患急性严重发热性疾病的个体应推迟接种疫苗，育龄期妇女在接种疫苗后三个月内应避免妊娠。
4、接种后请在休息室留观30分钟。