麻腮风疫苗接种知情告知书存根
麻腮接种知情同意书
新区麻腮联合疫苗接种通知单
麻疹、腮腺炎是临床上常见的严重危害儿童身体健康的急性呼吸道传染病，易并发肺炎、脑炎、心肌炎、喉炎等，甚至死亡。
接种麻腮风联合疫苗是预防麻疹、腮腺炎最有效的办法。
为了让孩子们健康成长，开展麻腮疫苗接种工作，为我区适龄儿童接种。
一、接种禁忌：
（1）已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。
如对硫酸庆大霉素或硫酸卡那霉素过敏，或曾患过敏性喉头水肿、过敏性休克、阿瑟氏反应、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等严重过敏性疾病者；
（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者；
（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；
（4）曾患或正患多发性神经炎、格林巴利综合征、急性播散性脑脊髓炎、脑病，未控制的癫痫等严重神经系统疾病，或其他进行性神经系统疾病者；
（5）对鸡蛋过敏者。
二、暂缓接种人群：
（1）3个月内接种过免疫球蛋白；
（2）一个月内注射过麻风疫苗或其它减毒活疫苗，需间隔1个月后补种；
（3）接种期间有发热、出疹等症状。
接种疫苗后，请在接种场所留观30分钟！
不论孩子属于散居儿童或者在校儿童，请您于活动期间带孩子到社区卫生服务中心接种麻腮风联合疫苗。
如有接种证，请携带。
通知单（存根）
请如实、认真填写下表：
学生姓名：出生日期：班级：
同意接种，家长签字：学生联系电话：
年月日
（本通知单由接种单位保存年）。
疫苗告知书存根
疫苗接种告知书疫苗接种告知书疫苗接种告知书存根存根存根以下内容由儿童家长或监护人填写: 以下内容由儿童家长或监护人填写: 以下内容由儿童家长或监护人填写: 接种者姓名:_______________ 接种者姓名:_______________ 接种者姓名:_______________性别:_____________ 性别:_____________ 性别:_____________出生:______年____月_____日出生:______年____月_____日出生:______年____月_____日联系电话:________________ 联系电话:________________ 联系电话:________________本人已阅读接种告知书,该儿童本人已阅读接种告知书,该儿童本人已阅读接种告知书,该儿童(有□无□)接种禁忌症 (有□无□)接种禁忌症 (有□无□)接种禁忌症儿童家长签字：___________ 儿童家长签字：___________ 儿童家长签字：___________以下内容由接种人员填写：以下内容由接种人员填写：以下内容由接种人员填写：接种疫苗:_________________ 接种疫苗:_________________ 接种疫苗:_________________接种疫苗：_______________ 接种疫苗：_______________ 接种疫苗：_______________接种疫苗：_______________ 接种疫苗：_______________ 接种疫苗：_______________接种时间：_______________ 接种时间：_______________ 接种时间：_______________离开时间：________________ 离开时间：________________ 离开时间：_______________接种时间：____年____月____日接种时间：____年____月____日接种时间：____年____月____日接种单位：山城社区卫生服务中心接种单位:山城社区卫生服务中心接种单位：山城社区卫生服务中心。
麻疹、流行性腮腺炎、风疹三联疫苗接种告知单
麻疹、流行性腮腺炎、风疹三联疫苗接种告知单家长地址儿童出生_年_月一日
麻疹、风疹、腮腺炎都是儿童觉的呼吸道传染病，在未接种麻疹疫苗之前，麻疹发病率及病死率占儿童传染病首位。
风疹常见幼儿发病，妊娠早期妇女感染了风疹，新生儿可能患有先天性异常。
流行性腮腺炎在我国流行广泛，腮腺炎病毒是后天获得性耳聋的重要病因之一，且此种耳聋往往是不可逆的。
麻疹一风疹一腮腺炎疫苗能有效预防上述三种传染病，接种对象为18月龄以上儿童。
是国外成熟的疫苗，无明显的不良反应。
对于已接种过麻疹、流行性腮腺炎、风疹联合疫苗的个体，再次接种可作为加强剂量。
注意事项：
1.禁忌症：妊娠期的妇女、对新霉素和鸡蛋有过敏史或类过敏反应者、伴有发热的呼吸
道疾病、活动性结核病、血液病、恶病质和恶性肿瘤等、原发性和继发性免疫缺陷病人或接受免疫抑制剂治疗者、个人或家族有惊厥史和脑外伤史者禁用。
2.接受过丙种球蛋白或输血的个体应推迟至少3个月接种该疫苗。
3.禁止静脉注射。
4.如果做结核菌素试脸，应在接种前或同时做。
5.接种本疫苗后一般无反应，有的接种部位有红、肿、疼、发热、寒战、头疼、出汗、
肌、关节痛，一般无需治疗，会自行消退。
6.如遇一般反应、其他较严重的反应或看到告知单有不清的，请及时与接种医生联系，
以便正确处理。
7.来接种时请带好接种证及接种告知单，接种后请留观30分钟。
8.其它事项详见说明书。
接种时间为年—月—日，接种地址：O
接种单位：（盖章）
我已了解以上事项，我的孩子身体健康，符合接种条件，自愿接种。
签名:。
预防接种疫苗告知书
中心卫生院预防接种告知书（接种单位存根）天花、霍乱、鼠疫、小儿麻痹等传染病曾经吞噬无数人的宝贵生命，令人谈虎色变。
但是通过接种天花疫苗消灭天花，服糖丸消灭小儿麻痹等事实告诉我们：接种疫苗是预防、控制传染病最有效、最经济的方法之一，请你按规定进行疫苗接种。
一、疫苗的分类：根据《疫苗流通和预防接种管理条件》规定，接种疫苗分为两类：一类疫苗.按免疫程序接种的免费疫苗：二类疫苗，是由公民自费、自JB接种的疫苗。
二、受种者的权力和义务：1、受种者或其临护人接种疫苗前如实告知：健康状况、既往情况、过敏史、是否有接种禁忌等情况，以便接种人员判断是否适合接种疫苗。
2、受种者或监护人有权了解疫苗的品种、有效期、剂量、作用、禁忌、不良反应及注意事项等内容。
3、受种者接种前接受健康检查。
三、接种禁忌：1、对药物和疫苗及成份过敏者。
2、患急性疾病、严重慢性病、慢性病急性发作期和发热者。
3、惊厥、癫痫、脑部陶沟和其他进行性神经颗患者。
4、有免疫缺陷和正在使用免疫抑制剂者禁止接种减毒活疫苗。
5、严重的心肝肾疾病、急性传染病、活动性结核病及HlV感染者。
6、孕妇和哺乳期妇女慎用。
7、早产儿、低体重儿根据情况判断是否接种或暂缓接种。
8、具体禁忌请咨询接种医生。
四、接种后注意事项：1、为及时诊治可能发生的疑似预防接种异常反应，接种后请在接种门诊曾观30分钟。
2、注意休息，不要剧烈运动。
3、注射部位保持清洁，以防感染。
以上内容您已了解且同意，请在下面签字。
受种者：监护人签字：年龄：联系电话：医生签字：日期：年月日中心卫生院预防接种告知书（接种单位存根）天花、霍乱、鼠疫、小儿麻痹等传染病曾经吞噬无数人的宝贵生命，令人谈虎色变。
但是通过接种天花疫苗消灭天花，服糖丸消灭小儿麻痹等事实告诉我们：接种疫苗是预防、控制传染病最有效、最经济的方法之•，请你按规定进行疫苗接种。
一、疫苗的分类：根据《疫苗流通和预防接种管理条件》规定，接种疫苗分为两类：一类疫苗,按免疫程序接种的免费疫苗；二类疫苗，是由公民自费、自愿接种的疫苗。
接种麻腮风疫苗告家长书
接种麻腮风疫苗告家长书
各位家长：
流行性腮腺炎，俗称“大鼓腮”、“痄腮”、“流腮”，是儿童和青少年中常见的呼吸道传染病，多见于4-15岁的儿童和青少年，亦可见于成人，好发于冬、春季，在学校、托儿所、幼儿园等儿童集中的地方易暴发流行，是严重危害儿童身体健康的重点疾病之一。
本病由腮腺炎病毒所引起，可通过说话、咳嗽、打喷嚏而通过唾液进行传播，主要症状为一侧或双侧腮腺以耳垂为中心肿大，疼痛明显，吃酸性食物时疼痛加剧，伴有发热、头痛、咽喉疼痛、食欲不振等症状。
该病毒主要侵犯腮腺，也可侵犯神经系统及肝、肾、心脏、关节等器官。
除腮腺肿痛外，还可引起脑膜脑炎、睾丸炎、胰腺炎、卵巢炎等并发症，若并发严重的睾丸炎、卵巢炎将会影响生育。
去年冬季至今春，我乡流行性腮腺炎病例明显增多，而且有大年龄组病例发生，为了控制疫情蔓延，保障儿童及青少年的身体健康，决定在全镇范围对6-20岁人群开展麻腮风疫苗接种，该疫苗不仅能预防流行性腮腺炎，还能预防麻疹和风疹的发生。
2006年11月1日～2010年8月30日期间出生的儿童。
尚未接种麻腮风疫苗，我们将给予免费补种1针次。
对于2006年11月1日以前出生的儿童，接种麻腮风疫苗将遵循自愿、自费的原则，由我院购买疫苗为您孩子接种。
价格为每人份75元，如果您的孩子需要接种该疫苗，请在4月30日前到穆圩乡生院防保所接种。
咨询电话：
穆圩乡卫生院
2012年3月8日。
预防接种知情同意书(麻腮风联合减毒活疫苗)
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麻腮风疫苗接种知情告知书存根
麻腮风疫苗接种知情告知书存根SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书存根受种者姓名：出生日期：年月日请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“√”）。
1、麻风腮疫苗（国产免费）2、麻风腮疫苗（进口自费）一、同意接种家长或监护人签名：接种时间：年月日时接种部位接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期二、拒绝接种家长或监护人签名：时间：年月日供预防接种门诊存档----------------------------------------------------------麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书【疾病知识】麻疹、风疹、流行性腮腺炎是由病毒引起的常见的急性呼吸道传染病，不仅常见于儿童，并可危及成人。
麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身性发疹性呼吸道传染病。
主要症状有发热、咳嗽、羞明、流泪，眼结膜充血、皮肤出现红色斑丘疹，严重者可并发中耳炎、肺炎、脑炎、死亡等，麻疹导致的死亡在世界范围内居儿童死因领先地位。
流行性腮腺炎是腮腺炎病毒引起的一种儿童、青少年为主要感染对象的急性呼吸道传染病，实际上是一种全身性疾病，其并发症包括胰腺炎、睾丸炎、卵巢炎、脑膜炎、脑炎等，并可造成不育。
风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，儿童常见，成人也可发病。
临床症状轻微，以发热、皮疹及耳后、枕后淋巴结肿大为特征，可导致关节炎、睾丸炎、脑炎，妇女妊娠早期感染风疹病毒可致先天性风疹综合症（CRS），导致胎儿出现先天畸形（如失明、先天性心脏缺损）、后天性障碍（如肾炎、肝脏肿大），并可导致胎儿早产、流产、死亡等。
麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗（MMR）可同时预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹。
【疫苗知识】目前使用的麻风腮三联疫苗有4种，其中国产和进口各2种：一、国产麻疹-风疹-腮腺炎联合疫苗国产麻风腮三联疫苗是国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。
腮腺炎疫苗接种知情告知书
腮腺炎疫苗接种知情告知书尊敬的家长：流行性腮腺炎（以下称流腮）是由腮腺炎病毒引起的以腮腺肿大、疼痛、发热为主要症状的急性呼吸道传染病，好发于儿童和青少年。
由于其临床症状较轻常被人们忽视，但实际上，流腮的危害远非局限于腮腺，其病毒可侵犯中枢神经系统和多种腺体，临床上可引起脑膜炎、脑炎等严重并发症，严重者还可导致男性不育和耳聋，给社会和家庭造成严重负担。
流腮传染性极强。
流腮病人从腮腺肿大前2天至肿大后9天都具有传染性。
近几年，我国流腮发病逐年上升，尤其常在幼儿园、学校出现爆发，患儿不能上幼儿园或上学，严重影响了学校的公共卫生安全和学习进度。
目前对流腮无特殊治疗方法，主要采取对症治疗，根据调查每例患者大约平均花费医药费用近千元。
因此，接种疫苗是预防流腮的唯一有效手段。
2008年起，我国将流腮纳入国家免疫规划，对年满18～24月龄的儿童免费接种1针麻腮风或麻腮疫苗。
但是，全球积累的经验表明，要达到对腮腺炎的有效保护和长期保护需要接种2针疫苗，第2针和第1针间隔1个月以上就可接种。
目前，流腮在我国存在2个发病高峰季节：分别为4～7月和11月～次年1月。
当前即将进入流行季节，为保护你的孩子，避免在幼儿园或学校传染流腮，请未接种过腮腺炎疫苗或只接种过1剂疫苗、无腮腺炎病史的儿童和学生尽快进行腮腺炎疫苗的预防接种。
接种流腮疫苗非常安全。
局部可能有轻微的疼痛，多数于2～3天消失；少数人在注射后6～10天可能有一过性发热、不适等轻微反应，不需特殊处理，一般1～2天内可自行消失。
极个别人如出现严重反应请尽快找医生诊治。
如果你的孩子患严重疾病、急性或慢性感染、发热，有免疫缺陷或正在接受免疫抑制剂治疗不能接种；如儿童或家族中还有其他疾病要向接种医生申明。
接种后请在门诊观察30分钟，如无不适方可离开。
根据查验儿童预防接种记录，我们发现您的小孩还需要接种腮腺炎疫苗。
疫苗价格：国产减毒活疫苗：每剂元（含注射费）建议您在＿＿年＿＿月＿＿日（由接种门诊医生填写）带小孩到各乡镇医院或社区卫生服务中心接种。
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麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书存根
受种者姓名：出生日期：年月日
请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“√”）。
1、麻风腮疫苗（国产免费）
2、麻风腮疫苗（进口自费）
一、同意接种
家长或监护人签名：接种时间：年月日时接种部位
接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期
二、拒绝接种
家长或监护人签名：时间：年月日
供预防接种门诊存档
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麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书
【疾病知识】麻疹、风疹、流行性腮腺炎是由病毒引起的常见的急性呼吸道传染病，不仅常见于儿童，并可危及成人。
麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身性发疹性呼吸道传染病。
主要症状有发热、咳嗽、羞明、流泪，眼结膜充血、皮肤出现红色斑丘疹，严重者可并发中耳炎、肺炎、脑炎、死亡等，麻疹导致的死亡在世界范围内居儿童死因领先地位。
流行性腮腺炎是腮腺炎病毒引起的一种儿童、青少年为主要感染对象的急性呼吸道传染病，实际上是一种全身性疾病，其并发症包括胰腺炎、睾丸炎、卵巢炎、脑膜炎、脑炎等，并可造成不育。
风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，儿童常见，成人也可发病。
临床症状轻微，以发热、皮疹及耳后、枕后淋巴结肿大为特征，可导致关节炎、睾丸炎、脑炎，妇女妊娠早期感染风疹病毒可致先天性风疹综合症（CRS），导致胎儿出现先天畸形（如失明、先天性心脏缺损）、后天性障碍（如肾炎、肝脏肿大），并可导致胎儿早产、流产、死亡等。
麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗（MMR）可同时预防
麻疹、流行性腮腺炎和风疹。
【疫苗知识】目前使用的麻风腮三联疫苗有4种，其中国产和进口各2种：
一、国产麻疹-风疹-腮腺炎联合疫苗
国产麻风腮三联疫苗是国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。
适用于8月龄以上的儿童和成人。
根据国家免疫程序，目前该疫苗代替麻疹疫苗第二剂次对18-24月龄儿童复种。
二、进口麻疹-风疹-腮腺炎联合疫苗
进口麻风腮三联疫苗为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原则进行接种。
适用于12月龄以上的儿童及成人。
【注意事项】1、患有急性、慢性感染发热者；已知对疫苗中任何成分过敏者；妊娠期妇女禁止接种麻疹风疹腮腺炎联合疫苗。
2、疫苗接种后常见的一般反应有接种部位发红、疼痛和肿胀，少数人在接种疫苗后5-7天出现低热、皮疹，腮腺轻度肿大，持续2-3天可自行消退。
症状较重者及时就医。
3、患急性严重发热性疾病的个体应推迟接种疫苗，育龄期妇女在接种疫苗后三个月内应避免妊娠。
4、接种后请在休息室留观30分钟。