乙肝疫苗接种知情告知书
乙肝基因疫苗接种告知书
乙肝基因疫苗接种告知书
乙型肝炎是由乙肝病毒引起的以肝脏病变为主并造成多器官损害的一种传染病。
人体感染乙肝病毒后病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化及肝癌，已成为威胁人类健康的严重传染病。
当前我国使用的乙肝基因疫苗对乙型肝炎的预防效果良好。
接种对象与方法：
接种乙肝疫苗最佳时机为婴儿出生时，出生24小时内上臂三角肌肌肉注射1剂（5ug），1月龄时注射第二剂，6月龄时注射第3剂，大三阳母亲所生婴儿注射剂量就加倍，同时应肌注高效乙肝免疫球蛋白，成人接种乙肝疫苗剂量为每针次10ug，每针次间隔1~2个月，或按儿童免疫间隔时间接种。
由于成人接种乙肝疫苗阳转率低于婴儿，一些人接种后表面抗体未阳转的应重新注射至抗体阳转。
接种反应：
乙肝疫苗接种反应偶有低热，注射局部红肿，一般24小时内自行消失。
接种禁忌症：
患有发热、肝炎、急性或慢性严重性病者及时对酵母成分过敏者禁止使用。
接种后请在门诊观察30分钟，如无不适方可离开。
家长已阅同意我小孩接种以上疫苗
家长/监护人签名：日期：年月日。
接种乙型肝炎疫苗知情同意书
受种者姓名：
接种乙型肝炎疫苗知情同意书
乙型肝炎（简称乙肝）是由乙型肝炎病毒引起的、以肝脏病变为主并可引起多种器官损害的传染性疾病，临床上主要表现为食欲减退、恶心、疲乏、肝脏肿大及肝功能异常，部分病例可转变为慢性肝炎，少数可发展为肝硬化或肝癌。
研究表明，接种乙型肝炎疫苗可以有效地预防乙肝病毒的感染，从而控制人群中乙型肝炎的流行。
乙肝疫苗是国家免疫规划给儿童接种的疫苗。
咸阳市接种的乙肝疫苗品种、作用、禁忌和接种后注意事项如下：
【疫苗品种】重组（酵母）乙型肝炎疫苗。
【作用】接种本疫苗后，可使机体产生免疫应答。
用于预防乙型肝炎。
【不良反应】少有不良反应，个别人可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。
一般不需特殊处理；如有严重反应及时诊治。
【接种禁忌】发热、急性或慢性严重疾病患者；对疫苗中的任何成分，如辅料、甲醛或酵母成分过敏者；以往接种重组乙型肝炎疫苗后出现过敏症状者。
【注意事项】接种后留观30分钟；如出现轻微反应，一般可在1-2天内消退，不需特殊处理，必要时可对症治疗。
注射第1针后出现过敏等其他异常情况者，不再注射第2、3针。
为了保证安全有效地接种，请向医务人员提供您的下列信息：。
乙肝疫苗接种知情告知书
乙肝疫苗接种知情告知书乙肝疫苗接种知情告知书【疾病简介】乙型病毒性肝炎简称乙肝，是由乙肝病毒引起的、并且是已知各型病毒性肝炎中危害最严重的，儿童患病易转变为慢性肝炎、肝硬化及肝癌。
【疫苗介绍】目前使用的乙肝疫苗有免费疫苗和自费疫苗两类。
一、免费的乙肝疫苗该疫苗为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。
该疫苗含乙肝表面抗原10ug。
第0、1和6个月各接种1剂，共接种3剂。
接种后不良反应少见，个别受种者可能有注射局部疼痛或中、低度发热等，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时请及时就医。
二、自费的乙肝疫苗该疫苗为二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。
具体接种对象和免疫程序等以疫苗说明书为准。
【接种禁忌】患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者；患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；对该疫苗所含任何成分过敏者；发热者暂缓接种。
【注意事项】1、乙肝患者或乙肝病毒携带者，不建议接种乙肝疫苗。
2、接种后请在休息室留观至少30分钟，无异常后方可离开。
3、到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
4、如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。
若本知情告知书的内容和说明书发生冲突的，以说明书为准。
【受种者姓名】【出生日期】年月日【家庭住址】【预检情况】【预检人员签名】【受种者或监护人签名】我已阅读并理解以上内容，预检人员已询问受种者健康状况和接种禁忌症，我已如实告之且愿意接种免费/自费乙肝疫苗，并缴纳疫苗及接种费元。
确认签名：【批号】【效期】【生产企业】【接种时间】年月日【接种人员签名】【疾病简介】脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒所致的肠道传染病，会导致肢体终身残疾，甚至危及生命。
好发于婴幼儿，故又称小儿麻痹症。
【疫苗介绍】目前预防脊髓灰质炎有三种疫苗：脊髓灰质炎灭活注射疫苗（IPV）、二价脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV）和含IPV成分的联合疫苗。
乙肝疫苗接种告知书
乙肝疫苗接种告知书新疆和布克赛尔慈善医院乙肝疫苗接种知情同意书乙型肝炎（简称乙肝）是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的一种传染病，通过血液和体液传播。
如果母亲是乙型肝炎病毒携带者，在怀孕和分娩过程可将乙肝病毒传染给新生儿。
乙肝是我国病毒性肝炎的主要流行型，病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化及肝癌，是威胁人群健康的严重传染病。
一、接种禁忌症1、发热者暂缓接种。
2、患有急慢性严重疾病者。
3、早产儿低体重（＜2500g）。
4、严重皮肤湿疹、严重脏器畸形者。
5、对酵母成分过敏者。
二、接种注意事项1、接种后在接种单位停留30分钟，观察儿童的反应情况，无异常后离开。
2、接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的活动，注射部位要保持清洁，以防感染。
三、接种后可能出现的反应1、如同所有药物，乙肝疫苗可能会引起轻微不良反应。
2、乙肝疫苗一般不会引起严重的不良反应，偶然在接种部位会出现轻度疼痛、红肿或中、低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时可对症治疗。
四、接种效果按规定程序全程接种乙肝疫苗3针，95％能产生保护性抗体起到保护作用，但有5％的人注射3针后仍不产生抗体，出现免疫无应答或低应答状态。
乙肝疫苗为国家免疫规划项目疫苗，要求所有适龄儿童（除属禁忌症的儿童外）都必须接种，接种的所有针次均不收取任何费用，请受种儿童的家长/监护人认真仔细阅读，并签名认可。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以说明书为准。
儿童/受种者姓名家长/监护人（签名）住址：联系电话：接种日期年月日。
一类疫苗乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书
金沙县后山镇乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书
【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播（如不安全注射等）、母婴传播和性传播。
感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小，成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。
【疫苗作用】全程接种3剂可有效预防乙肝。
相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预
请您认真阅读以上内容，
如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨询接种医生。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
后山镇卫生院
受种者健康状况询问表
以下问题可帮助确定受种者今天是否可以接种本疫苗。
如果对任何问题的回答为“是”，并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问题。
如果对有些问题不清楚，请要求医护人员说明。
（请在方框内打“√”，如选“是”请在备注中注明具体情况。
）。
乙肝疫苗预防接种告知书
乙型肝炎疫苗预防接种告知书乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的，以肝脏为主要病变并引起多种器官损害的一种传染病。
乙肝病毒可通过血液、体液、性行为和母婴垂直传播。
我国是乙型肝炎感染高流行区，流行率9.8%。
感染乙肝不仅给您带来精神和经济上的严重负担，更直接影响您的学习、生活以及就业。
而且感染乙型肝炎至今没有根治的方法，并且容易转为慢性乙肝病人，所以预防就显得尤为重要。
世界卫生组织提出：接种乙肝疫苗是预防乙型肝炎的唯一有效的方法。
乙肝疫苗分为一类（免费）疫苗和二类（收费）疫苗两种。
作用：预防乙型病毒性肝炎。
接种程序：新生儿出生后24小时内接种第一针，其后间隔1个月和6个月分别接种第二针和第三针。
免费乙肝疫苗使用对象为新生儿。
除新生儿以外，15岁以下的儿童和青少年建议使用10微克或者20微克乙肝疫苗（自费）。
15岁以上乙肝表面抗体为阴性者，以及乙肝表面抗体滴度没有达到保护标准的人群，建议使用20微克或者60微克乙肝疫苗（自费）。
不良反应：偶见注射部位轻微红肿、疼痛，几天后自行消失。
注意事项：对酵母成分过敏者禁止使用，患有急性严重发热的人群需要推迟接种。
接种后请留观30分钟。
具体信息请查看疫苗说明书，若疫苗说明书与本告知书有冲突之处，以疫苗说明书为准。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
接种前，受种者应告知/医生应询问下列健康状况1、是否发热或其他不适症状？2、是否以往接种本疫苗后有不适？3、是否处于疾病的急性发作期？4、是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白收费标准：一类疫苗免费（）二类疫苗收费：国产乙肝疫苗价格元/剂进口乙肝疫苗价格元/剂合肥市疾病预防控制中心印制回执本人已阅读上述说明,确认受种者身体健康,自愿为其接种（一类免费、二类国产、二类进口）乙肝疫苗，并签名确认。
儿童姓名：家长（监护人）签名：年月日若成年人自愿接种乙肝疫苗，须受种人签字：年月日。
乙肝疫苗告知单
国家第一类疫苗免费接种10微克重组乙型肝炎疫苗（酵母）预防接种前知情同意告知单尊敬的各位家长：请在疫苗接种前仔细阅读以下内容，如实向询问诊医生提供婴幼儿的健康状况，出生后有无疾病或到医院就诊史等，自愿选择并签字认可。
乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的严重危害人类健康的疾病之一。
乙肝病毒的传染性比艾滋病病毒强100倍。
我国是乙肝病毒感染高发区，慢性乙型肝炎常发展为肝硬化，70-90%肝癌是由慢性乙型肝炎所引起。
全国每年因患乙型肝炎死亡近50万人，在中国所处的西太区，每两分钟就有一人死于乙型肝炎相关的肝病。
乙肝给病人、家庭、社会造成沉重经济负担，是许多家庭因病致贫、因病返贫重要原因，成为当前较为突出的公共卫生问题。
接种乙肝疫苗是预防和控制乙肝病毒感染的最有效的措施之一。
一、疫苗特性重组（酵母）乙肝疫苗系由重组酵母表达的乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）经纯化、灭活制成。
基础免疫三针后，机体产生有效抗体的免疫成功率达95%以上，有效保护效果一般至少可持续12年。
二、可能出现的接种反应在儿童和青少年接种过程中，过敏等发生率估计为1/110万，其他不良反应的报告极少。
常见不良反应为疼痛、触痛。
罕见不良反应为一过性发热、局部红肿、硬结。
极罕见不良反应是局部无菌性化脓、过敏性皮疹、阿瑟反应、过敏性休克。
三、接种剂量和接种途径每瓶为每1次人用剂量，包含10ug HbsAg有效成分。
接种途径为上臂三角肌肌内注射。
四、接种对象新生儿及16岁以下的儿童和青少年。
五、免疫程序免疫程序为3针，分别在第0个月、第1个月、第6个月接种。
六、禁忌症1、对该疫苗所含任何成分，包括辅料及甲醛过敏者。
2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3、患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
七、接种前注意事项1、在接种疫苗之前，家长应如实向医生反映孩子的既往病史和近期的身体状况，家族病史及以往疫苗接种反应情况等，以便工作人员判断是否可以实施本疫苗接种。
预防接种知情同意书(重组乙型肝炎疫苗)
预防接种知情同意书（重组乙型肝炎疫苗）各位家长：您好！乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一种传染病。
乙型病毒性肝炎病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化甚至是肝癌。
接种重组乙型肝炎疫苗(酿酒酵母)（简称乙肝疫苗）后，可刺激机体产生抗乙型肝炎病毒的免疫力，达到预防乙型病毒性肝炎的目的。
乙肝疫苗免疫程序是儿童出生24小时内接种第1剂，1月龄接种第2剂，6月龄接种第3剂。
本次接种的乙肝疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。
以下情况不能接种乙肝疫苗：1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料及甲醛过敏者。
2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3、患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
接种乙肝疫苗可能发生的不良反应：1、常见不良反应：一般接种疫苗后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。
2、罕见不良反应：（1）一般接种疫苗后72小时内，可能出现一过性发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解。
（2）接种部位轻、中度的红肿、疼痛，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理。
（3）接种部位可出现硬结，一般1-2个月可自行吸收。
3、极罕见不良反应：（1）局部无菌性化脓：一般要用注射器反复抽出脓液，严重时（如出现破溃）需扩创清除坏死组织，病时较长，最后可吸收愈合。
（2）过敏反应：过敏性皮疹、阿瑟反应。
阿瑟反应一般出现在接种后10天左右，局部红肿持续时间长，可用固醇类药物进行全身和局部治疗。
（3）过敏性休克：一般在接种疫苗后1小时内发生，应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。
接种乙肝疫苗应该注意的事项：1、以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。
2、注射后应在现场观察至少30分钟。
3、注射第1针后出现高热、惊厥等异常情况者，一般不再注射第2针。
对于母婴阻断的婴儿，如注射第2、3针应遵照医嘱。
4、疫苗有效期：36个月。
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乙肝疫苗接种知情告知书
【疾病简介】乙型病毒性肝炎简称乙肝，是由乙肝病毒引起的、并且是已知各型病毒性肝炎中危害最严重的，儿童患病易转变为慢性肝炎、肝硬化及肝癌。
【疫苗介绍】目前使用的乙肝疫苗有免费疫苗和自费疫苗两类。
一、免费的乙肝疫苗
该疫苗为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。
该疫苗含乙肝表面抗原10ug。
第0、1和6个月各接种1剂，共接种3剂。
接种后不良反应少见，个别受种者可能有注射局部疼痛或中、低度发热等，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时请及时就医。
二、自费的乙肝疫苗
该疫苗为二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。
具体接种对象和免疫程序等以疫苗说明书为准。
【接种禁忌】患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者；患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；对该疫苗所含任何成分过敏者；发热者暂缓接种。
【注意事项】1、乙肝患者或乙肝病毒携带者，不建议接种乙肝疫苗。
2、接种后请在休息室留观至少30分钟，无异常后方可离开。
3、到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
4、如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。
若本知情告知书的内容和说明书发生冲突的，以说明书为准。
【受种者姓名】【出生日期】年月日【家庭住址】
【预检情况】【预检人员签名】
【受种者或监护人签名】我已阅读并理解以上内容，预检人员已询问受种者健康状况和接种禁忌症，我已如实告之且愿意接种免费/自费乙肝疫苗，并缴纳疫苗及接种费元。
确认签名：
【批号】【效期】【生产企业】
【接种时间】年月日【接种人员签名】
【疾病简介】脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒所致的肠道传染病，会导致肢体终身残疾，甚至危及生命。
好发于婴幼儿，故又称小儿麻痹症。
【疫苗介绍】目前预防脊髓灰质炎有三种疫苗：脊髓灰质炎灭活注射疫苗（IPV）、二价脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV）和含IPV成分的联合疫苗。
接种程序为2月龄接种1剂次IPV，3月龄、4月龄和4周岁各接种1剂次bOPV。
一、脊髓灰质炎灭活注射疫苗（IPV），由政府提供免费接种。
急性疾病期患者，严重慢性疾病、过敏体质者，对该疫苗所含任何成分过敏者，或以前接种IPV过敏者不能接种该疫苗，发热者暂缓接种。
接种该疫苗后可能会出现发热，注射部位触痛或红肿等，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时请及时就医。
二、二价脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸（bOPV），由政府提供免费接种。
急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性期发作者，有免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者，患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者，对该疫苗所含任何成分过敏者不能接种该疫苗，发热者暂缓接种。
接种该疫苗后可能会出现发热、腹泻、呕吐或烦躁等，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时请及时就医。
三、吸附无细胞百白破、灭活脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌联合疫苗（五联疫苗），自费疫苗。
接种程序、接种禁忌症等详见五联疫苗知情告知书。
【注意事项】1、对于有免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者，建议第2、3、4剂次均接种自费含IPV成分的联合疫苗；其他儿童，第2、3、4剂次可知情自愿选择接种免费或自费疫苗。
2、接种后请在休息室留观至少30分钟，无异常后方可离开。
3、到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
4、如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。
若本知情告知书的内容和说明书发生冲突的，以说明书为准。
【受种者姓名】【出生日期】年月日【家庭住址】
【预检情况】【预检人员签名】
【受种者或监护人签名】我已阅读并理解以上内容，预检人员已询问受种者健康状况和接种禁忌症，我已如实告之且愿意接种IPV疫苗/ bOPV疫苗。
确认签名：
【批号】【效期】【生产企业】
【接种时间】年月日【接种人员签名】
【疾病简介】水痘是由水痘－带状疱疹病毒引起的急性传染病。
传染性很强，主要通过直接接触和空气飞沫传播，亦可通过污染的用具传播，其特点为全身性多形性皮疹，儿时患水痘当成年免疫力低下时复发可导致带状疱疹。
【疫苗介绍】水痘疫苗现为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原则进行接种。
适用于12月龄以上水痘易感人群，接种程序遵照疫苗使用说明书。
接种疫苗后可能会出现局部红肿、一过性发热或皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时请及时就医。
【接种禁忌】患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者；有免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；对该疫苗所含任何成分过敏者；发热者暂缓接种。
【注意事项】1、接种后请在休息室留观至少30分钟，无异常后方可离开。
2、到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
3、如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。
若本知情告知书的内容和说明书发生冲突的，以说明书为准。
【受种者姓名】【出生日期】年月日【家庭住址】
【预检情况】【预检人员签名】
【受种者或监护人签名】我已阅读并理解以上内容，预检人员已询问受种者健康状况和接种禁忌症，我已如实告之且愿意接种水痘减毒活疫苗，并缴纳疫苗及接种费元。
确认签名：
【批号】【效期】【生产企业】
【接种时间】年月日【接种人员签名】。