恶性肿瘤患者住院诊疗医嘱信息-上传说明
恶性肿瘤内科综合治疗临床路径
恶性肿瘤内科综合治疗临床路径
一、恶性肿瘤内科综合治疗临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为恶性肿瘤（ICD-10：M80000/3），术后及放、化疗治疗后常规复查并行免疫调节、中药抗癌治疗。
（二）诊断依据。
术后病理、活检病理及细胞学等检查明确诊断为恶性肿瘤。
（三）诊疗方案。
1.常规复查排除肿瘤复发及转移，
2.免疫调节、中药抗癌、营养支持治疗，
（四）标准住院日为7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：M80000/3恶性肿瘤疾病编码。
2.恶性肿瘤术后及放、化疗后的综合治疗。
（六）出院标准。
1.检查未见肿瘤复发及转移。
2. 免疫调节、中药抗癌治疗1程。
3.没有需要住院处理的并发症。
（七）变异及原因分析。
1.治疗期间的合并症和/或并发症，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。
2.肿瘤的复发或转移、病情进展退出临床路径。
3.药物不良反应需要特殊处理，如过敏反应、神经毒性、
心脏毒性等。
4.医师认可的变异原因分析，如药物减量使用。
5.其他患者方面的原因等。
6.变异后费用超过5000元。
恶性肿瘤内科综合治疗临床路径表单。
住院病案首页部分项目填写说明
附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
恶性肿瘤患者住院诊疗费用明细记录-上传说明
患者在本院就诊时 使用的病案号
varchar（20）
varchar（20）
1000000
12300
IN_ACCO
第N次结算
IN_PRES_NO
医嘱号
IN_CATO
交易类别
每次结算填写一条，N代表本次 就诊中的第几次缴费。当次就诊 进行多次缴费的，每次开发票或 打印收费单为一次结算。
填写sheet“交易类别” 中数字编号
varchar（20）
varchar（20）
int（4）
1
1111
1
IN_PRES_TIM
开单时间
IN_DEPA
开单科室名称
IN_ACCO_TIM
收费时间/退费时间
IN_ACCO_NO
收费条目编码
符合【yyyy-MM-dd HH:mm:ss】的格式
填写sheet“开单 符合【yyyy-MM-dd 科室名称”中数 HH:mm:ss】的格式 字编号
1.0000
10.0000
19
字段名称: BUS_ID 字段描述: 业务流水号
BUS_TYPE
就诊类型
业务系统中针对不同业 务具体的流水号字段， 填写说明: 填写sheet“就诊类型”中数字编号 其值能在业务系统中唯 一标识一次业务数据。
字段长度及类型：
varchar（20）
int（4）
举例： 123456789
3
DATA_DATE
datetime
varchar（20）
datetime
varchar（20）
2018-10-09 15：13：30
16 2018-10-09 15：13：30
IN_ACCO_ITM
肿瘤登记报告制度(共五则范文)
肿瘤登记报告制度（共五则范文）第一篇：肿瘤登记报告制度肿瘤登记报告制度1、门诊各科室在发现新诊断的肿瘤病例时，负责诊治的医师应立即填写居民肿瘤病例报告卡。
2、住院科室诊治医师在检查入院患者病史时应注意在门诊已确诊的恶性肿瘤患者是否已经报告，对未报告者应立即补报。
对住院后才确诊的肿瘤病例及时填写报告卡。
3、若发现过去报告有误，需要更正时，应按新的诊断另行报告。
4、公共卫生科专职人员通过定期查阅医院病历系统以发现漏报的病例，及时督促补报。
5、公共卫生科要与院内的病理、检验、B超、放射等诊断部门定期联系，核对记录，防止肿瘤病例特别是门诊病例的漏报。
6、公共卫生科设专人负责每日报卡的收集、整理和核查，进行编号、审核，每月5日前将上月报告卡交到县疾病预防控制中心。
第二篇：肿瘤登记报告制度人民医院肿瘤登记报告制度一、医务科设专人负责全院报告卡的收集、登记、上报、质量控制等工作。
并负责查重、完善上报信息。
对更正报告，应立即在原报告卡上做相应信息的更新或补充，在“全院肿瘤登记册”上进行登记，已死亡的病例应填入死亡日期并抽出另行存放。
二、肿瘤报告执行首诊负责制，各临床、医技科室在发现新诊断的肿瘤病例时，首诊医师应立即填写“居民肿瘤病例报告卡”并上报。
三、住院医师如发现门诊已确诊的恶性肿瘤患者未报告者应立即补报。
对住院后才确诊的肿瘤病例及时填写报告卡上报。
四、若发现报告有误，需要更正时，应按新的诊断另行填写更正报告。
五、医务科负责肿瘤报告人员应定期查阅归档病历，以发现在住院部漏报的病例，并及时督促补报。
六、医务科负责定期对病理、检验、放射、超声波、等诊断部门的诊疗信息进行核查，防止门诊病例漏报。
七、科室施行科主任负责制，责任到人，每月在科主任例会上通报漏报病例的科室，并对责任科室主任及主管医医师进行诫勉谈话，如同一医师出现第二次漏报，经查实后，给予科室每例30元经济处罚。
八、肿瘤报告工作人员，负责每季度将肿瘤患者信息上报至县疾控部门。
2020年《病历书写基本规范》考试题及答案(A卷)
2020年《病历书写基本规范》考试题（A卷）科室姓名职称成绩一、填空题：30分（共30个空，每空1分）1、手术记录由（）书写。
特殊情况下由第一助手书写，应由（）签名。
2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备（）时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其（）的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由（）或者（）签字。
3、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间（）和（），记录简明扼要，并注明（）。
4、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按（）书写；现病史中主要症状特点及其发展变化情况要按发生的（）描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况；体格检查应当按照（）进行书写。
5、再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
要求及内容基本同入院记录。
主诉是记录患者本次入院的（ )及（）；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行（），然后再书写本次入院的（）。
6、2010年7月1日开始实施的对医疗活动有重大影响的法律是（）7、定期医患沟通至少包括（）、（）、（）、（）四个环节。
8、对于急会诊，必须在会诊结束后（）书写病程记录。
输血当天应由（）在输血结束后书写病程记录。
9、主诉症状多于一项时应按（）顺序分别列出，一般不超过（）个。
10、首次病程记录中的病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括（）和具有（）的阴性症状和（）等。
11、介入诊疗按照《山东省病例书写基本规范2010版》按（）书写记录，但对于高风险操作三级以上（包括三级）的必须书写（）。
二、选择题：30分（每题1分）1、肿瘤上报病种为：（）A、全部良、恶性肿瘤，包括各种白血病和中枢神经系统的良性肿瘤。
新版病案住院首页填写说明1-8
• （三十五）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是 否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进 行二次手术。 • （三十六）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按 照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅 脑损伤的患者需要填写昏迷时间。 • （三十七）住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用 之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。 已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填 写“自付金额”。 • 住院费用共包括以下10个费用类型： • 1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。 • （1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。 • （2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症 监护等费用。 • （3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。 • （4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、 • 尸体料理费等。
• （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法 年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁 的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代 表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 • （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填 写“新生儿出生体重”新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生 体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小 时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入 院时称得的重量，要求精确到10克。 • （八）出生地：指患者出生时所在地点。 • （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 • （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住 院患者入院时要如实填写18位身份证号。
住院病案首页部分项目填写说明
住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发…2001‟286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
010、疑难危重患者恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序
疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序各科室、办：为提高我院多学科会诊的治疗，加强对疑难、危重患者和恶性肿瘤患者的管理，为患者制定最佳的住院诊疗方案，完善工作制度及流程，经2017年8月31日医疗质量与病案管理委员会讨论，2017年11月10日党政联席会议研究通过，决定下发此文件，请各科室认真遵照执行。
一、疑难危重患者的多学科综合诊疗规定一般是入院三天诊断不明或特殊需要，患者病情疑难、危重、复杂，需要三个或三个以上学科共同参与诊治。
除急、危重症患者以外，至少提前一天科室填写会诊申请单，科室主任签字或确认后送交医务科。
同时要求提出会诊的病例必须已进行全科讨论，并拿出讨论意见。
（一）会诊前：经医师完成各种病程记录，完善相关辅助检查，收集影像学检查资料齐全，并附于病历中。
医务科收到申请后，组织邀请各相关科室专家医师参加会诊。
被邀请专家不得推诿或拒绝（如确实有特殊情况不能参加者，自行联络本科室其他专家医师代为参加，并向医务科通知确认）。
为保证会诊意见，必要时被邀请专家在会诊前查看病人，了解其目前状况。
（二）会诊时：医务科工作人员到达科室协调会诊，被邀请专家准时参加会诊，不得迟到。
由申请会诊的科室主任主持会议；主管医师汇报病历，提出拟解决的问题，上级医师补充；被邀请的专家医师到病房查看病人，询问病史，行必要的体格检查后回到会诊室，提出专科诊治意见，主管医师详细记录，最后由主持人总结发言，归纳整体治疗方案。
（三）会诊后：管床医师将会诊意见详细记录于疑难、危重讨论本中，科主任审阅签字；主管医师或上级医师向患者和（或）家属交待会诊意见，需特殊检查或治疗时，签署知情同意书后方可执行。
二、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗规定为了肿瘤诊治更加科学化和规范化，提高肿瘤治愈率和生存质量，减轻病人经济负担，特制定恶性肿瘤多学科专家联合会诊制度。
联合会诊是由专病诊治科室、肿瘤内科、其他临床科室及相关医技科室等多科专家组成，根据相关诊疗指南对肿瘤患者制定合理的诊疗方案和最佳优化的治疗流程，并解决晚期和疑难病历的诊断与治疗问题。
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2018-12-13 18：12：21
123
1 01
ORD_PAR
医嘱明细名称
HOS_D_ID
QUA_OF_DRUG_DISP
本院药品编码 发药数量
院内医嘱明细名称
本院药品唯 一标识
varchar（200）
varchar （50）
varchar（20）
12356
10
QUA_UNIT_OF_DRUG_DISP
医嘱停止日期时间
符合【yyyy-MM-dd HH:mm:ss】的 格式
符合【yyyy-MM-dd HH:mm:ss】的格式
datetime
varchar（200）
datetime
2018-12-16 13：12：21
INPA_DEPARTMENT
住院科室
填写sheet“住院科室 ”中数字编号
varchar（20）
业务数据产生时间
ORGA_NAME
组织机构名称
本业务数据在医院系统中的实际产生时间。 yyyy-MM-dd HH:mm:ss
数据所属医疗机构的组织机构名称。
datetime
varchar（100）
2018-12-13 18：12：21
中国医学科学院肿瘤医院
CARD_ID
就诊卡号
PAT_NO
病案号
患者在本医院就诊时使用的就诊卡号
患者在本院就诊时 使用的病案号
varchar（20）
varchar（20）
1000000
12300
HOS_BED_NO
住院床号
ORD_NO
医嘱号
DIVISION
下达科室
填写sheet“下达科室” 中数字编号
varchar（20）
varchar（20）
varchar（20）
12月1日 1111
16
ORD_DEL_TIME
发药数量单位
DRUG_USE_FRE
药品使用频率
DRUG_USE_DOSE
药品使用剂量单位
SINGAL_DOSE
药品使用单次剂量
填写sheet“药品 使用频率”中数 字编号
varchar（50）
varchar（20）
varchar（20）
varchar（20）
粒
01
g
10
TOTAL_DOSE
DRUG_USE_PAT
医嘱下达时间
ORD_GROUP_NO
医嘱组号
ORD_TYPE
医嘱类别
ORD_ITEM_CLA
医嘱项目分类
符合【yyyy-MM-dd HH:mm:ss】的格式
填写sheet 填写sheet“医嘱 “医嘱类别 项目分类”中数 ”中数字编 字编号 号
datetimhar（20）
16
START_TIME
用药开始时间
药品使用总剂量 药品使用途径
符合【yyyy-MM-dd HH:mm:ss 】的格式
varchar（20）
varchar（20）
datetime
100 口服
2018-12-13 18：12：21
STOP_TIME
用药停止日期时间
TCM_FOOTNOTE
草药脚注
ORD_STOP_TIME
字段名称: BUS_ID 字段描述: 业务流水号
BUS_TYPE
就诊类型
业务系统中针对不同业 务具体的流水号字段， 填写说明: 填写sheet“就诊类型”中数字编号 其值能在业务系统中唯 一标识一次业务数据。
字段长度及类型：
varchar（20）
int（4）
举例： 123456789
3
DATA_DATE