医嘱查对登记表
查对制度
查对制度查对制度是保证医疗安全，防止事故差错一项重要制度。
为提高医疗护理技术工作质量，确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，急诊科制定本工作制度，所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。
一、患者身份识别1. 患者就诊由分诊处首先接待分诊，注册处挂号，安排诊治。
2. 分诊处必须确认患者就诊登记表信息的完整性及正确性。
3. 患者注册挂号成功后分诊护士须负责为病员佩戴腕带，常规戴在病员右侧手腕，松紧以纳入一指为宜，腕带上患者信息正对查对者。
4. 若右侧手腕因疾病等原因不适合戴腕带，则分别按左侧腕部、左侧足踝、右侧足踝先后顺序选择佩戴。
5. 抢救区、观察室及EICU患者必须在醒目位置挂置病员床头信息，包括患者姓名、性别、年龄、就诊时间、诊断、主管医生、主管护士及病区护士长。
二、医嘱查对制度1. 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号。
2. 医嘱做到班班查对；建立医嘱查对登记本，每日查对登记，转抄医嘱者与参加查对者都必须签名。
3. 临时医嘱记录执行时间并签名，对有疑问的医嘱必须问清楚方可执行。
4. 抢救危重病人时，医师的口头医嘱，执行者须复诵一遍后才执行。
保留用过的空安瓶，必须经过二人核对无误后方可弃去。
5. 整理医嘱单后，必须经第二人查对。
6. 护士长每周查对医嘱1－2次。
三、口服药查对制度1.口服药在药房核对无误后，方可取回。
核对内容包括床号、姓名、药名、浓度、剂量、方法、时间，并在口服药单上签署核对时间、姓名。
2.发口服药前发药人必须与口服药单再次核对床号、姓名、药名、浓度、剂量、方法、时间，发口服药后在口服药单上签署时间、姓名。
3.口服药须经护士双人核对后方可发放。
4.口服基数药品须经双人核对后方可补充并双人签字。
5.口服药单保留6个月。
四、静脉用药查对制度1.到药房领取静脉药时，必须在药房核对药品名称、数量，确认无误后方可取回。
2.摆输液时必须按输入的先后顺序成组摆放整齐。
输液查对制度督查表
查医嘱查对登记 15 本、输液卡、注
射卡、特殊治疗
三卡一本 未签字一次 扣1分
给药前
易致过敏的药物，给药前询问有无过敏史，做过敏试验阴性后方可使 用；给多种药物时注意配伍禁忌。
10
查看病历
毒、麻 、精
使用毒、麻、精神药物时，要经二人反复核对，用后保留安瓿；
10 查看登记本
未登记一次 扣0.5分
静脉 静脉点滴用药，应在输液瓶（袋）上注明患者的床号、姓名、药名、剂 给药前 量。
输液查对制度督查表(100分)
基本 要素
督查要点
分 值
督查方法
查阅 资料
访谈
实地 查看
评分 标准
输液卡 、医嘱 单
认真核对输液卡与医嘱单上的床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、 时间（输液卡、输液标签）。
15 输液卡、医嘱单
未签字 访谈 实地 一次扣1分， 护士 查看 填写不全扣
0.5分
备药前
备药前要检查药品名称、剂量、有效期、批号、药品质量无变质、安瓿 、针剂有无裂痕，如有不符合要求或标签不清洁者不得使用。
10 查看输液瓶
每少一项扣 0.5分
护士为患者输液时应认真查对病人、输液卡、输液标签，查对患者姓名 输液时 时采用双向核对法，由患者陈述姓名护士应答，或者护士呼唤患者姓 15
名，家属或者患者回答，无误后方可用药。
访谈 护士 、病 人
一项不符合 要求扣1分
静脉 用药 监护
静脉用药监护：
1.据药物的性质、病情或医嘱调节滴速
2.认真讲解用药的目的、可能出现的不良反应，应该如何寻求帮助等
3.在输液过程护士中应加强巡视和观察，如有不良反应及时报告医生处理
4.应用化疗药和输液泵者护士应及时巡视，发现问题及时处理
护理查对制度
护理查对制度1.医嘱查对制度（1）医嘱要做到班班查对，每天总对，包括长期医嘱单、各种执行卡、电脑输入的医嘱，各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等），设有总查对登记本，查对人均要签全名。
电脑输入者和核对者均要在医嘱本、医嘱单上签全名。
（2）处理长期医嘱或临时医嘱要记录处理时间，执行者签全名，如有疑问必须核实后方可执行，不得擅自更改医嘱。
（3）一般境况下，医生不得下达口头医嘱。
抢救患者时，医生下达口头医嘱后执行者必须复诵一遍，由二人核对无误后方可执行，并保留用过的空安瓿。
抢救结束后医生及时补开医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。
（4）各项医嘱处理后应查对，并遵守谁执行、谁签名、谁负责的规定。
（5）护士长应组织和/或参与医嘱查对，每日检查医嘱执行情况，非电脑医嘱每周总查对2次，并有记录。
2.服药、注射、输液查对制度（1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对一注意”。
1）三查：备药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查2）八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期3）一注意：注意用药后不良反应（2）清点和使用药品时，要检查药品名称、批号和有效期，瓶盖及药瓶有无松动与裂缝，安瓿有无裂缝，药物有无变色与沉淀，任何一项不合标准者均不得使用。
静脉给药同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。
（3）一切药物准备后要有第二人核对，准确无误后方可使用。
3.无菌物品查对制度（1）使用灭菌物品和一次性无菌物品前，应检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标识是否达到要求等。
若发现过期、包装破损、不洁、潮湿等，一律禁止使用。
（2）使用已启用的灭菌物品，还须核查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染。
（3）消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性，记录内容包括物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。
（4）各科室专人负责一次性无菌物品的领取、保管，定期清点，严格查对，检查每批产品外包装是否严密、清洁、有无破损、污渍、霉变、潮湿；进口的一次性导管等医疗无菌用品有无中文标识。
护理查对制度
查对制度一、医嘱查对制度1、医嘱要双人查对后方可执行。
2、建立医嘱查对记录本，要注明查对时间，记录查对床号及所发现的问题并签名。
3、医嘱应做到当班医嘱当班查对并签名。
4、医嘱查对每班必须查所有病人医嘱，做到先查有无执行遗漏，再查有无内容违规。
5、抢救的口头医嘱执行时，护士必须复诵一遍，待医师认可后方可执行，并保留用完后的空安瓿，经二人核对后弃去。
6、医生整理医嘱单后必须经第二人查对后方可执行。
7、科室每周全面查对医嘱一次，护士长参加并签名。
二、服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液前必须严格执行三查八对。
2、发药或注射时，当病人提出疑问应及时查对后方可执行。
3、严格双人查对。
4、至少同时使用两种患者身份识别方式。
询问病人姓名、床号，与床牌及腕带核对。
核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。
禁止仅以床号作为识别的唯一依据。
5、易致敏药物给药前应询问有无过敏史，使用麻醉、限剧药时要反复核对，用后保留安瓿，注意药物的配伍禁忌。
口服药查对制度1、取药时核对：检查药品质量，剂量、名称是否符合（本病区未曾用过的药物取回说明书，了解药物注意事项）。
检查药品有效期、水剂、片剂有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，如有上述情况或标签不清不得使用。
2、口服给药前查对（两人核对）：⑴七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
⑵核对完毕在服药单上划本签名。
⑶对有疑问的药物作出标记，询问清楚后才执行。
3、口服给药时查对：⑴两人再次核对床号、姓名无误后给药。
⑵如患者对口服药提出疑问时，应重新核查无误后执行。
⑶病人不在时按“病人不在时的处理流程处理”。
4、口服给药后，在口服治疗单上签名。
输液查对制度1、备药、配臵时查对⑴输液贴必须是直接从电子医嘱打印，禁止手工转抄输液贴。
⑵输液贴与输液治疗卡核对无误后核对者在输液贴上签名。
⑶核对时对药液剂量特殊或高危特殊用药下方划一红线作警示标记。
⑷严格双人查对，核对药名、剂量、浓度，检查输液瓶（袋）有无裂隙渗漏、破损、瓶口松动、药液有无混浊、异物，检查药液有效期。
医嘱查对登记本
医嘱查对登记本
病区（科室）：
启用日期：
医院护理部
说明
1.医嘱要求班班查对、每日大查对一次、护士长每周参加大查对两次并签名。
（1）“查对时间”：07:00、11:00、15:00、17:00、23:00，每日大查对时间为17:00。
（2）“查对医嘱”：要求17:00查对所有医嘱，填“大查对”；其他时间查对当班执行的医嘱，填床号。
（3）“查对结果”：如查对无差错，填“无差错”。
如查对错误，请填写具体问题。
（4）“查对内容”：电子医嘱、口服药单、输液单、治疗单（包括注射单、雾化单）、护理单、检查单。
2.要求字迹清楚，页面整洁。
3.书写记录按要求保存 36 个月。
医嘱查对登记表。
医嘱查对详细流程
医嘱查对详细流程一、医嘱查对的目的通过严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全，特制定查对制度。
二、医嘱查对的定义医务人员在各种诊疗活动过程中，执行医嘱查对制度的流程标准。
三、查对程序及流程(一)、医嘱查对程序：1、医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)等信息。
2、执行医嘱时，当前值班护士必须对医嘱内容进行认真阅读，如遇到有疑问的医嘱，必须与医师确认，在确认无误后再打印各种执行单。
3、处理医嘱，应做到班班查对。
4、处理医嘱者及查对者均应签名，而且需要签全名。
临时医嘱执行者，必须要记录具体的执行时间。
5、所有医嘱必须核对，经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。
6、抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认无误后方可执行，并保留用过的空安瓿。
在抢救完毕后，医师需要及时补开医嘱并且签名。
安瓿保留至抢救结束，经两人核实后方可弃去。
(二)、服药、注射、处置等关键步骤进行查对：1、服药、注射、处置前必须严格执行“三查九对”制度。
三查：操作前查、操作中查、操作后查;九对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期及过敏史。
2、备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质;安瓿、针剂有无裂痕，注意有效期和批号，溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等(须在振动后观察)。
如质量不符合要求、有疑问、标签不清者，一律不得使用。
3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。
4、口服药应协助患者服用后，方可离开。
5、致过敏药物，如青霉素、头孢类等，给药前必须询问有无过敏史，检查皮试结果，皮试阴性方可应用;如皮试阳性，禁止应用，并在病历牌、腕带予以标识。
对于存在个体差异，易引起过敏反应的药物，也必须在用药前询问患者有无过敏史。
例如：磺胺类药物等。
使用毒麻、精神类及高危药品时，要经过双人核对，用后保留安瓿。
医疗核心制度之查对制度
医疗核心制度之查对制度指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。
一、医嘱查对制度1、医嘱应做到班班查对、每日总对，包括医嘱单、执行卡、各种标识(饮食、护理级别、过敏、隔离等)，设总查对登记本。
单线班处理的医嘱，由下一班负责查对。
2、各项医嘱处理后，应核对并签名。
3、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误后方可执行，记录执行时间，执行者签名。
4、抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者须大声复述一遍，经医师核实无误后方可执行；抢救完毕，医师补开医嘱并签名；安瓿留于抢救后再次核对。
5、对有疑问的医嘱须经核实后，方可执行。
二、发药、注射、输液查对制度1、发药、注射、输液等必须严格执行“三查八对一注意”。
三查：备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发药、注射、处置后查。
八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。
一注意：注意用药后的反应。
2、备药时要检查药品是否在有效期内、标签是否清晰；水剂、片剂有无变质；安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液瓶(袋)有无漏水；药液有无浑浊和絮状物等。
任意一项不符合要求不得使用。
3、备药后必须经第二人核对，方可执行。
4、麻醉药使用后须保留空安瓿备查，同时在毒、麻药品管理记录本上登记并签名。
5、使用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
6、发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时核查，确认无误后方可执行。
7、输液瓶加药后要在标签上注明床号、姓名、主要药名、剂量，并留下空安瓿，经另一人核对后方可使用。
三、输血查对制度1、抽交叉配血查对制度（1）认真核对交叉配血单，患者血型化验单上的床号、姓名、性别、年龄、住院号。
（2）抽血时要有2名护士(一名护士值班时，由值班医师协助)核对无误后方可执行。
（3）抽血(交叉)前须在盛装血标本的试管上贴好写有病区(科室)、床号、住院号、患者姓名等的条形码，条形码字迹必须清晰无误。
护理档案盒目录及表格
护理档案盒目录及表格护理档案盒目录一、护理管理组织体系1.垂直管理组织架构图2.任职文件（专业技术职务）3.行政职务任职文件4.护理质量管理制度、方案二、计划管理1.护理部年度计划、总结2.科室年计划、总结三、护理人力资源1.护理人员管理2.科室护理人员名册3.学历结构、职称结构4.岗位资质要求5.护士配制原则、床护比情况6.不同护理人员分管护理级别患者规定7.护士排班表（体现护士能力与危重病人程度相符合的原则）四、护理人员分级管理1.护士分级、岗位管理实施方案（分级管理文件）2.护士执业准入管理制度3.护士分层管理档案4.岗位资质要求、能力要求文件五、护理人员绩效管理1.医院绩效文件2.绩效分配方案（绩效考核方案要求护士意见）3.护士长效能考核方案4.科室绩效分配表六、紧急状态应急预案1.紧急状态护理预案处置2.紧急状态人员调配预案3.护理人员储备资料4.护理人员岗位职业防护制度及职业暴露处置程序5.护士配化治疗、锐器处理，为隔离患者实施治疗护理防护措施规定6.重点环节应急预案管理制度与预案（患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）7.应急预案演练记录七、优质护理服务1.优质护理实施计划及方案（含医院文件）2.优质护理年计划（含医院文件）3.优质护理保障措施4.优质护理相关文件（领导小组名单、数量）5.科室优质护理服务计划与方案6.病人满意度调查情况与分析7.科室对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改八、质量管理1.医院质控相关文件2.医院质控计划3.质量评价标准4.医院质控结果、通报、持续改进记录5.科室每月护理质量分析报告表九、护理安全管理1.护理质量安全管理委员会名单2.科室安全管理小组名单3.非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度4.主动报告激励机制5.每季度会议记录6.不良事件报告培训教育登记7.科室跌倒与坠床、压疮筛查登记本与筛查台账8.科室跌倒与坠床、压疮发生案例登记与上报表9.科室跌倒与坠床、压疮发生案例月和季统计表10.科室不良事件讨论分析表11.腕带使用的流程与检查记录十、医嘱执行管理1.医嘱执行制度、医嘱查对制度2.医嘱执行流程3.疑问医嘱澄清流程4.口头医嘱执行制度、流程5、科室医嘱查对登记本在医院中，医嘱是医生对患者治疗的指导，而护士则要负责对医嘱的执行。