在线血液透析滤过
4008S血液滤过操作
费森4008S机血液透析加滤过(HDF)的上机操作程序1、常规开机自检至预冲模式下或自检中血泵外盐水1000毫升（准备3瓶生理盐水留500毫升备用）预冲血路管和滤器，以流量180毫升并轻拍及旋转滤器充分排气后闭路注肝素盐水20mg循环。
2、如果血滤泵上显示HD?就按上箭头选HDF按Enter确认，若显示HDF?直接按Enter 确认。
3、当血滤泵上出现Connect sub Tubing?（是否连接置换液管）时按Enter确认。
4、出现Please wait时等待。
5、出现open Sub Prt!时打开小兰点把手顺时针旋转90度。
6、出现open pump door!时打开血滤泵门。
7、出现Connect sub Tubing !时将置换液管插入置换液口上,并用小兰把手杆压住后按Start/Stop键将血滤管绕进血滤泵内关泵门再长按Start/ Stop 键，冲洗排气安全导管包括A、V两侧支小管，然后连接V壶短管上（后置换时）（连接处要固定完好可用胶布缠紧），后再顺着将管卡于机器两处固定槽内。
8、出现Start filling sub Tubing!（开始充满管路）时按上箭头后变为Sub tuing fall?（管路充满了吗？）按Enter确认。
9、出现Enter UF time!时按医嘱常规设置超滤总量和时间。
10、出现Enter sub volume！(设定置换液量)时按volume键按医嘱设定置换液量后按Enter 确认后显示Start HDF!11、常规引血接血路管开超滤、肝素泵及夹将血流量尽量调至医嘱量（流量小会有很多报警）后打开静脉短管及置换液管两夹后按Start/Stop键开始进行血液透析加滤过（HDF）治疗。
费森4008S血液滤过机的操作程序1、按常规预冲好管路和透析器及SAFELINE连接管。
2、自检正常通过后ONLINE 泵显示SELECT HDF？（按上下键可以选择HF或HD）按ENTER确认。
在线血液透析滤过的临床获益与研究进展
Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｂ ｅ ｎ ｅ ｉ ｆ ｔ ａ ｎ ｄ ｒ ｅ ｓ ｅ ａ ｒ ｃ ｈ ｐ ｒ ｏ ｇ ｒ ｅ ｓ ｓ ｏ ｆ ｏ ｎ ｌ ｉ ｎ ｅ ｈ ｅ ｍ ｏ ｄ ｉ ａ ｆ ｉ ｌ ｔ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ Ｘ ｉ ｏ ｎ ｇ Ｒ ｕ ｉ － ｆ ａ ｎ ￣， Ｌ ｕ Ｘ ｉ ａ ｎ ｇ － ｘ ｕ ｅ ， Ｌ 】 Ｈ ａ ｎ Ｉ ， Ｗ ａ ｎ ｇ Ｓ ｈ ｉ — ｘ ｉ ａ ｎ ￣ Ｄ ｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ￣ Ｂ ｌ ｏ ｏ ｄ Ｐ ｕ ｒ ｉ ｉ ｆ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ， Ｂ ｅ ｉ ｊ ｉ ｎ ｇ Ｃ ｈ ａ ｏ — Ｙ ａ ｎ ｇ Ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ Ｃ ａ ｐ ｉ ｍ ｌ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ －
２ ０ １ ７ 年１ ０ 月第 １ ６ 卷第１ ０ 期 Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｂ
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综述 ・
在线血液透析滤过 的临床 获益 与研 究进 展
熊瑞 芳 ’ 路 香 雪 李 寒 王 世 相
【 摘要】 在 线血液透析滤过 是一种重要 的肾脏 替代治疗方法 ， 其结合 了血 液透 析与血液滤过 的特点 ， 通过在线 生成超净置换液实 现对 体 内毒素 的清 除， 极大提 高了对毒素 的清 除能力， 有利 于维 持透 析过程
中血流动力学 的稳定 ， 对透析患者心血管系统具有一定保护作用 。本文主要就在线血液透析滤过 的临床
获 益 及 研 究进 展 进 行 综 述 。 【 关键 词 】 在线血液透析滤过 ； 血液透析： 毒素清 除： 心血管保护 ； 生 存 率
中图 分类号 ：
文献标识码 ： Ａ
血液透析滤过(2020年版血液净化标准操作规程)
血液透析滤过一、定义及概述血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。
二、适应证及禁忌证（一）血液透析滤过适应证同血液滤过，下列情况更具优势：1.透析不充分。
2.透析相关的淀粉样变。
3.心血管功能不稳定。
4.神经系统并发症。
（二）血液透析滤过禁忌证同血液滤过，参照“第12章血液滤过”。
三、治疗前患者评估同血液透析，参照“第11章血液透析”。
四、治疗模式和处方（一）治疗模式包括前稀释置换法、后稀释置换法及混合稀释法。
（二）处方1.建议血流速度＞250ml/min，透析液流速500～800ml/min，以清除适量的溶质。
2.置换液补充量根据滤器的超滤系数及血流速度，前稀释置换液量为血流量的50%～60%，建议HDF治疗4h前稀释置换量30～50L；后稀释置换液量为血流量的25%～30%，建议HDF治疗4h后稀释置换量18～25L。
为防止跨膜压报警，置换量的设定需根据超滤系数及血流速度进行调整。
五、血管通路同血液透析和血液滤过，参照“第9章血管通路的建立与管理”。
六、抗凝方法（一）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择参照“第10章血液净化的抗凝治疗”。
（二）抗凝方案同血液滤过，参照“第12章血液滤过”。
（三）抗凝治疗的监测和并发症处理参照“第10章血液净化的抗凝治疗”。
七、血滤器选择血液透析滤过使用的透析器与血液滤过使用的透析器/滤器类似，为高通量透析器或血滤器 [超滤系数≥50ml/(h·mmHg)]。
八、置换液同血液滤过，参照“第12章血液滤过”。
九、操作程序及监测（一）物品准备血液透析滤过器、血液透析滤过管路、安全导管（补液装置）、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、一次性使用冲洗管、消毒物品、止血带、一次性使用手套、透析液等。
（二）开机自检1.检查透析机电源线连接是否正常。
血液透析滤过原理
血液透析滤过原理
血液透析的滤过原理主要是通过人工透析器将患者血液通过半透膜进行过滤、清除废物和多余的液体。
具体的滤过原理如下:
1. 半透膜：透析器内的半透膜具有微孔，可以筛选出一定大小的分子。
这些微孔足够小，可以过滤掉血液中的废物、毒素和多余的液体，同时保留红血球和蛋白质等大分子物质。
2. 渗透压差：通过在透析器内建立渗透压差，促使废物、毒素和多余的液体从血液中向透析液中转移。
透析液中的溶质浓度、电解质成分和pH值等与血液进行调整，以确保透析液中的废
物浓度低于血液，从而达到滤过的目的。
3. 对流作用：透析液通过透析器时，通过对流作用将废物、毒素和多余的液体从血液中迅速清除。
对流作用是指溶质由于压差而经由膜的微孔隙流动，从而有效清除体内废物。
通过以上滤过原理，血液透析可以帮助患者清除血液中积累的废物和多余液体，调节体内的电解质平衡，从而缓解肾功能不全等疾病带来的困扰。
在线血液透析滤过机技术参数及配置
在线血液透析滤过机技术参数及配置附件: 天津市第四中心医院第一包、血液透析机技术规格及要求数量:2台一、主要性能规格和要求:治疗功能的要求:1.具有碳酸盐/醋酸盐/单超多种透析模式。
2.可以进行可调钠治疗，具有多种可选择的线性/梯级自动调整程序，并且可以单独使用或与超滤程序组合使用，以实现个体化透析并保证病人安全.3.可以进行可调超滤模式治疗，具有多种可选择的线性/梯型自动调整程序，并且可以单独使用或与可调钠程序组合使用。
4.肝素泵可以设定速度，时间，显示累积量，在透析开始前和透析过程中可以随时加注肝素。
5.透析液配制方式:可以自由设定浓缩液与水的比例，以适合于任何一种已有的或将来的透析液配方。
6.为了提供超纯透析液，具有碳酸氢钠干粉模块，可以自由选择是否使用干粉透析。
精确性和安全性的要求:1.机器具有强制安全自检功能，并且每次使用前必须对细菌过滤器进行安全自检，自检程序不可以人为忽略越过。
2.具有多个专用CPU控制，并且有单独CPU控制的安全检测系统，以保证机器的安全性。
3.血液部分发生报警再重启前，机器能自动产生一个提高静脉壶液面的动作排气，防止气泡被突然冲入进入患者体内，保证患者安全。
*4.透析过程中必须有周期性的压力密闭平衡测试，以保证超滤的精准和治疗的安全。
5.流经透析器的透析液基本上连续不间断，间断时间不得大于0.1秒，以保证治疗效果。
6.能屏蔽可能产生的漏电电流，保证流经透析器的透析液不会对患者造成漏电电击危害。
7.透析液温度可以设定在35-39?之间，实时监测及可调，并且有过温自动切断保护功能。
*8.配备具有内毒素吸附功能的细菌过滤器接口，以制备出符合欧洲标准的超纯透析液。
9.内置不间断电源功能，在断电时，不需人工切换，UPS电源直接维持血泵正常运转及监测显示所有治疗数据工作15分钟以上，并且肝素泵正常工作;恢复供电时自动启动治疗，保持原有数据，无潜在隐患。
16.具有内置的维修和故障诊断软件。
血液透析滤过操作规程
血液透析滤过操作规程一、透前准备1. 个人仪容仪表准备：衣帽整洁，淡妆上岗，戴好手套、口罩，精神饱满，仪表端庄。
2. 透析机准备：开机自检。
将A 、B 液插头分别轻轻插入A 、B 液桶内。
并检查是否插好。
3.三查七对：三查：操作前自查七对：看医嘱本.①遵医嘱查对透析液种类②查对透析器机号（是否单超、调钠） ③查对抗凝剂种类④查对血管通路的建立方式⑤查对透析器.管道和安全线等一次性包装物品有无漏气.有无破损及有效期。
⑥查对透析器的有效期或消毒日期。
4.抗凝剂准备：配备与透析机相匹配的抗凝剂一支（将空安 放入污物盘内）肝素盐水连接内瘘穿刺针,同时注满穿刺针1支备用。
5、透析物品准备： ①将无菌包装的透析器和透析管道及安全线放置透析机上。
②穿刺包准备：治疗巾一块，A 、V （已连接注满的肝素盐水）穿刺针两支，止血带一根，并同时备上一污物盘打包放置治疗车上。
④胶布准备：将９条胶布粘贴于床头。
⑤治疗盘的准备：无菌持物钳，棉签一包，棉球罐，静脉穿刺消毒物品一套。
二、透析器及透析管路的冲洗（根据模组提示安装及冲洗） 1. 安装透析管路和透析器：①透析机自检通过后，打开无菌包装的透析器和透析管道，依次安装透析器、A 、V 透析管道，将静脉端固定于桶沿上，动脉端固定于夹持器上。
②接水路：将透析液水路的供液管与透析器的静脉端透析液接口连接，排液管与透析器的动脉端透析液接口连接。
③安装安全线左列操作规程均显示在ONLINE 模组上显示 操作 目的 提示按↑↓选择治疗模式 注：不可选择HD选择模式HDF/HD 按Enter 键 确认所选治疗模式按Enter 键 确认连接安全导管连接置换液管路？请等待提兰点柄顺时针旋转90度 安装置换液安全导管 ConnectSub.tubing? Please Wait!打开置换液端口按住start/stop 键导入安全导管打开泵门提兰点柄顺时针旋转90度固定置换液安全导管。
Y 型管红夹子端接血路管动脉端，白夹子端接动脉壶（前稀释）/静脉壶（后稀释）。
血液透析滤过操作流程
血液透析滤过操作流程透析机准备:开机自检，将AB液插头分别轻轻插入AB液桶内，并检查是否插好。
物品准备:透析机上备无菌包装的透析器和透析管路、血滤管路，治疗盘(治疗巾一块、穿刺针两根、输液贴两条、止血带一根、碘伏一瓶、棉签一包)抗凝剂,支，,条胶布放于床头。
操作流程:透析器及透析管路的冲洗透析机自检通过后，打开无菌包装的透析器和透析管路，依次安装透析器，动静脉管路，接好旁路，先用生理盐水再用肝素盐水预冲。
冲管结束后应进行查对，按回车键选好HDF模式，并按医嘱设定好各项治疗参数(血流量、脱水总量、透析时间、抗凝剂维持剂量、透析液温度、电导度)了解患者生命体征后建立血管通路。
建立血管通路在无菌操作规程下进行动静脉内瘘的穿刺动静脉穿刺成功后，给予首剂量肝素检查和整理管道与透析机是否正常，各管路之间是否连接紧密。
建立体外循环:连接动脉端，连接肝素于肝素泵上，连接静脉端将血流量调至160ml待血流稳定后连接血滤管按模式屏幕提示:Connect Sub(Tubing?连接血滤管，调节血流量按Enter 再按Start 开始 HDF检查和排除透析器内气泡，并颠倒透析器固定管道穿刺针近端于患者床旁嘱患者注意事项撤回治疗盘整理用物及环境HDF结束后下机同血液透析程序血液灌流操作流程透析机准备:开机自检，将将A、B液插头分别轻轻插入A、B液桶内，并检查是否插好。
物品准备:透析机上备无菌包装的透析器和透析管路、灌流器，废液袋，治疗盘(治疗巾一块、穿刺针两根、输液贴两条、止血带一根、碘伏一瓶、棉签一包)抗凝剂1支5条胶布防于床头。
生理盐水500ml、肝素盐水(肝素100mg+500ml)1瓶、肝素盐水(肝素?20mg+500ml)3瓶、50%葡萄糖500ml。
操作流程:灌流器与管路的预冲透析机自检通过后，打开无菌包装的透析器和透析管路，依次安装透析器，动静脉管路，接好旁路，先用生理盐水500ml再用肝素盐水250ml进行预冲。
血液透析滤过操作流程
血液透析滤过操作流程
血液透析是一种治疗慢性肾衰竭的常用方法，其工作原理是通过人工装置来清除体内的废物和多余液体，以达到维持体内电解质和酸碱平衡的目的。
以下是血液透析的滤过操作流程。
1.准备工作
在进行血液透析之前，需要进行准备工作。
这包括检查病人的体温、血压、心率等生命体征，血检化验确认透析前肾功能的状况，确保透析前辅助用水、洗手台、工作台等无菌、清洁，并准备透析机器、透析医疗耗材、透析液等物品。
2.瘘管连接及血流量调整
找到瘘管，确认其通畅，使用消毒剂消毒连接端口。
连接透析机器的瘘管，确保连接牢固。
调整透析机器的血流量，以确保正确的治疗效果。
3.消毒和皮肤穿刺
4.滤过启动
打开透析液的供应阀门，透析液将进入透析器中，形成渗透压梯度，促使废物和多余液体从血液中通过透析膜进入透析液中。
5.监测透析过程
在透析过程中，需要密切监测病人的血压、心率、体温、症状等生命体征，以及透析膜压力、透析液流量等透析机器参数。
同时，还要定期抽血样本进行化验分析，以确保透析过程的有效性和安全性。
6.透析终止
经过一定的时间，透析过程将结束。
此时，首先关闭透析液的供应阀门，然后停止透析机器的运转。
然后，将透析针或导管从瘘管中取出，并对瘘管连接点及其周围皮肤进行彻底消毒，以减少感染风险。
7.监测和观察
在透析过程结束后，需要继续监测病人的生命体征和症状，以确保病人的稳定和适应透析治疗。
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比较HDF和HD患者的死亡风险：DOPPS研究的欧洲结果
Kidney International（2006）
置换液剂量 > 15 L/次
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在线HDF对全因死亡率和心血管事件的影响： CONTRAST研究
High Flux HD Pre-Dilution HDF (Qs 180 ml/min) 182 (7.3) 156 (5.8) 152 (3.5) 33 (1.3) 188 (6.1) 152 (2.7) 149 (4.4) 52 (0.9)
Post-Dilution HDF (Qs 80 ml/min) 211 (5.4) 179 (8.0) 164 (2.9) 62 (1.1)
中分子
Adrenomedullin Atrial natriuretic
ß 2-Microglobulin ß -Endorphin 2微球蛋 Cholecystokinin 白 Clara cell protein 瘦素 Complement factor D … Cystatin C Degranulation Delta-sleep-inducing Endothelin Hyaluronic acid Interleukin 1ß Interleukin 6 Kappa-Ig light chain Lambda-Ig light chain Leptin MethionineNeuropeptide Y
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普通血液透析（超滤)模式简图
透析液泵
超滤泵
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oLHDF前稀释模式简图
透析液泵
超滤泵
置换液泵
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oLHDF后稀释模式简图
在线血液透析滤过
Online hemodiafiltration (oLHDF)
费森尤斯医学部
杨洪莹
Title, Subject, Author (c) Copyright 30/12/2014
议程
• 传统的血液透析治疗的局限性
• 血液透析滤过在临床上的益处
-置换剂量 • 血液透析滤过的定义 -滤过分数 • HDF治疗的实现
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后置换-置换液量的作用
a Adjusted for determinants of mortality, i.e., age, sex, previous vascular disease, diabetes, previous transplantation, spKt/V, baseline eGFR, baseline albumin, baseline creatinine, baseline hematocrit, and use of a- and b-blockers, calcium antagonists, and angiotensin converting inhibitors at baseline b Adjusted for the above-mentioned determinates as well as for center differences
可溶于水的小分子物质
Asymmetric dimethylarginine Benzylalcohol peptide ß -Guanidinopropionic acid ß -Lipotropin Creatinine Cytidine Guanidine Guanidinoacetic acid Guanidinosuccinic acid inhibiting protein I 钠 Hypoxanthine peptide 水 Malondialdehyde 钾… Methylguanidine Myoinositol Orotic acid Orotidine Oxalate Pseudouridine Symmetric dimethylarginine enkepahlin Urea
– 对流>>HFHD
• 超纯透析 • 通过特殊的细菌内毒素过滤系统在线生成无菌置换液
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oLHDF治疗模式
• 具体模式 – 前稀释Pre-dilution
– 后稀释Post-dilution
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置换液量超过23L病人生存率明显改善
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如何评价oLHDF对病人生存率的影响效果
透析液泵
超滤泵
置换液泵
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oLHDF临床上的优势
与普通血液透析相比:
• 中大分子毒素清除更好
• 血流动力学更稳定 • 改善促红细胞生成素反应 • 更好地改善微炎症状态 • 更好地改善营养状况 • 更好的病人生存率
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溶质清除的特点
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溶质清除率的具体数据
Solute Urea (60) Phosphate (96) Creatinine (113) 2M (11,818)
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传统的血液透析的局限性: 长期
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尿毒症毒素是一组不同成分的化合物
分子量 < 500 d
Arhenholz et al Int J Artif Org 1997; 20: 81-90
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HDF比HFHD清除毒素效果更好
post-HDF与HFD比较 Vitamin B12 (1355 Da) 菊粉 (5200 Da) 骨钙素 (5800 Da) 50% clearance 100% clearance 71% vs 54%
30% vs 0%
Various membranes, various filtration rates
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oLHDF治疗具有更好的血液动力学特性
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CONTRAST Study JASN 23: 1087–1096, 2012
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HD与HDF病人生存率相似
All cause mortality
Composite cardiac events Composite CV event
置换液量 > 21.95 L 可以使总死亡率降低~35-40% 但对心血管死亡率影响不大
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死亡率和心血管事件在线HDF和 高通量HD的比较：土耳其研究
Nephrol Dial Transplant (2012)
i.v Saline bolus / tx HFD HDF 0.03 (IQR 0.04) 0.02 (IQR 0.03) p < 0.001
Vilar, E et al. C.JASN 4: 1944–1953, 2009 Fresenius Medical Care – THE RENAL COMPANY Page 15
oLHDF改善病人生存率
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观察性研究显示HDF改善病人生存率
> 6000个病人的分析结果显示： HDF治疗患者比HFHD生存几率提高30-40%
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Vanholder R. et al New insights in uremic toxins. Kidney Int, 2003, 63; 84: S6–S
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oLHDF原理
• 结合弥散和对流 – 弥散=HFHD
β2-微球蛋白 (11,800 Da)
瘦素 (16,000 Da) 肌红蛋白 (17,200 Da) 泌乳素 (23,000 Da)
73% vs 47%
31% vs 10% 62% vs 25% 50% vs 22%
D因子 (23,500 Da)
a1-微球蛋白 (33,000 Da)
33% vs 0%
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HDF与HD病人生存率相似