学生家庭情况调查表格模板(2018年版)
高等学校学生及家庭情况调查表(表格)
邮政编码
联系
（区号）－
高等学校学生及家庭情况调查表
学生本人基本情况
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否烈士子女□来自□否家庭通讯信息详细通讯地址
邮政编码
联系
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况相关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动水平弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
2018高等学校学生家庭情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级:
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。
可复印。
请如实填写，盖章必须是乡、镇或街
道民政部门或者社会事务公章（有“民政”或“社会事务”字样），否则无效。
填表说明:
1、《高等学校学生及家庭情况调查表》是学生在申请家庭经济困难认定和申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时必须提交的证明材料。
2、填写必须用黑色钢笔或黑色签字笔。
3、姓名等信息必须与身份证一致；家庭住址必须到最小单位：农村到组到户，城镇到街道门牌号、栋号、单元号。
4、请学生如实填写该表，盖章必须是乡、镇或街道民政部门或者社会事务公章（有“民政”或“社会事务”字样），否则无效。
申报家庭经济困难时，和申请校园地国家助学贷款时，向学校或经办银行提
交另一张盖章的《调查表》原件。
本表可复印。
高校学生家庭情况调查表(完整版)
精心整理高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数毕业学校个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政详细通讯地址部门信息邮政编码联系电话（区号）－高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌家庭人均年收入元学院系专业年级班在校联系电话学生陈述申请认定理由学生签字：年月日注：可另附详细情况说明。
民主评议推荐档次A.家庭经济困难□陈述理由评议小组组长签字：年月日B.家庭经济特别困难□C.家庭经济突发事件特殊困难□D.家庭经济不困难□认定决定院（系）意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。
调整为。
工作组组长签字：年月日学校学生资助管理机构意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。
调整为：。
负责人签字：年月日（加盖部门公章）。
学生家庭情况及在家学习情况调查表
学生对老师的建议
无
学生成长环境情况
学生从出生就与父母及爷爷奶奶生活在XXXX，小学在XXX实验小学就读，上学期间未有特殊情况，正常六年小学毕业后升初中。成长过程中一直由父母教育，爷爷奶奶从旁辅助。
着眼学生发展的措施
小学时上过学科类网课，因作用不大，初中以后停止。平时有每周游泳训练。其他无。
家长对老师和学校的
建议
1.疫情期间因大部分父母不在家，建议老师一些打印任务提前一天发布。
学生家庭情况及在家学习情况调查表
学生
姓名
XXX
家长
姓名
父
XXX
家长职业
父
职员
母
XXX
母
职员
学生家庭情况
与父母一起住XXXX，父母都是公司职员。
学生在家学习生活
情况
疫情期间由于父母要上班，学生住爷爷奶奶家，生活起居及三餐都由奶奶照顾。平时上课由奶奶监督，但由于奶奶还需要做饭等家务，不能完全监督到位。学生自己能主动完成每日作业。父母晚上下班后会去奶奶家检查并上传当日作业。
高等学校学生及家庭情况调查表 (样表)
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
家庭情况调查表【范本模板】
高等学校学生及家庭情况调查表学校：_____ 院（系）：____ 专业：____ 年级：______注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用.可复印.请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
大学生家庭情况调查表学校：--—-—-————————院（系)：-————-—--——-——专业：——--——————-—--年级：———---————-—-—贫困生申请表格范例学校：附件2：高等学校学生及家庭情况调查表学校: 院（系）: 专业：年级：授权人（以下简称“授权人”):身份证号码:被授权人(以下简称“被授权人”）：身份证号码：授权事项：授权人兹依照中华人民共和国的相关法律法规授予被授权人代表授权人办理与国家开发银行生源地信用助学贷款有关的全部事宜（国家开发银行及其分行要求必须由授权人亲自办理的除外），包括但不限于：1. 按照国家开发银行及其分行的要求签署、续签、修改《国家开发银行生源地信用助学贷款借款合同》（以下简称“借款合同"）及国家开发银行及其分行要求的其他相关文件;和2。
经国家开发银行及其分行事先书面许可,依照借款合同及相关文件的约定及要求履行相关义务。
授权期限:本授权委托书有效期为五年，自授权人、被授权人及见证人签署本授权委托书之日起生效。
声明及保证:授权人特此声明及保证未经国家开发银行及其分行事先书面许可,不再向被授权人之外的其他任何人授权办理本授权委托书中约定的授权事项。
任何与本授权委托书内容不一致的其他授权委托书的效力均不得对抗本授权委托书。
签署：授权人（签字、捺印）:被授权人（签字、捺印):见证人: 重庆市酉阳县学生资助管理中心（签字、盖章）：日期：年月日附件4：生源地信用助学贷款相关知识一、什么是生源地信用助学贷款(简称生源地贷款）？指由国家开发银行向符合条件的、入学前户籍在我县的家庭经济困难普通高校新生和在校生发放的助学贷款。
学生家庭情况调查表(2018年版)
姓名
与学生关系
年龄
工作（学习）单位
月收入
身体状况
联系电话
健康
残疾
患病
家庭经济情况详述
由申请学生家长据实勾选和详细填写以下内容，若有其他情况（如：患病、突发事件、举债等原因致贫的）需要详细说明并另附有关证明：
1、父母（或实际抚养人）收入来源情况：机关事业单位公职人员、个体工商户、务农、务工、无固定收入、无收入。其中：父母为公职人员人，无劳动能力人，无固定收入人。2、父母（或实际抚养人、家庭成员）身体患病情况：；3、家庭中需要赡养名老人，其中赡养1个以上长期患病或残疾人；4、家庭中共抚养名孩子读书，其中：在读大学人；在高中及以下教育阶段读书子女人；5、家庭遭受何种自然灾害致贫：；6、家庭近期遭遇何种突发事件致贫：
7、其他致贫情况说明：。
学生家经济困难证明或家庭类型证明（可打钩选项）
持有以下证明材料的学生，不需要持该表到学生户籍所在地村委会或居委会、乡镇或街道民政部门两级盖章。
农村建档立卡贫困户学生
城镇低保家庭学生
农村特困低保家庭学生
孤儿学生
福利机构
抚养的孤儿
烈士子女
优抚家庭学生
残疾
学生
持有以下证明材料的学生，须持该表到学生户籍所在地村委会或居委会、乡镇或街道民政部门核实 并盖章。
农村独生子女或双女结扎户家庭
城乡低收入家庭
残疾家庭学生
专业捕捞渔民子女
库区移民子女
突发事件致困家庭学生
单亲家庭
离异家庭
进城务工随迁子女
受艾滋病影响致困家庭学生
诚信 承诺
我已知晓《南宁市家庭经济困难学生认定管理办法》的内容，并承诺以上所填内容全部属实，如若不实，本人自愿承担因此造成的一切相关责任及后果，接受相应处罚。
高校学生家庭情况调查表(完整版)
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学 院
系
专 业
年 级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字： 年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
A.家庭经济困难 □
陈述理由
评议小组组长签字： 年月日
B.家庭经济特别困难 □
C.家庭经济突发事件特殊困难 □
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
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家长或学生监护人签名
学生户籍所在地村（居）委会意见
学生所填写以上家庭情况经核
□属实□不属实
单位名称：（加盖公章）
办公电话：（）-（）
经办人签字：年月日
学生户籍所在地乡镇（街道办）民政办或县级民政部门意见
学生所填写以上家庭情况经核
□属实□不属实
单位名称：（加盖公章）
办公电话：（）-（）经办人签字：年月日
学年**市学生家庭情况调查表
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
（相片）
学生居民身份证号码
学生全国
学籍号
入学时间
户籍性质
□城市□县城□农村
□乡镇非农
户籍所在地地址
家庭现居住地址
家庭居住房产（住房）
□商品房□自有土地建房
□租房□单位福利住房
□无房□其他
家庭人
口数
人
家庭人均月收入
元
家庭
主要成员（或监护人）
农村独生子女或双女结扎户家庭
城乡低收入家庭
残疾家庭学生
专业捕捞渔民子女
库区移民子女
突发事件致困家庭学生
单亲家庭
离异家庭
进城务工随迁子女
受艾滋病影响致困家庭学生
诚信承诺
我已知晓《南宁市家庭经济困难学生认定管理办法》的内容，并承诺以上所填内容全部属实，如若不实，本人自愿承担因此造成的一切相关责任及后果，接受相应处罚。
情况
姓名
与学生关系
年龄
工作（学习）单位月Fra bibliotek入身体状况
联系电话
健康
残疾
患病
家庭经济情况详述
由申请学生家长据实勾选和详细填写以下内容，若有其他情况（如：患病、突发事件、举债等原因致贫的）需要详细说明并另附有关证明：
1、父母（或实际抚养人）收入来源情况：机关事业单位公职人员、个体工商户、务农、务工、无固定收入、无收入。其中：父母为公职人员人，无劳动能力人，无固定收入人。2、父母（或实际抚养人、家庭成员）身体患病情况：；3、家庭中需要赡养名老人，其中赡养1个以上长期患病或残疾人；4、家庭中共抚养名孩子读书，其中：在读大学人；在高中及以下教育阶段读书子女人；5、家庭遭受何种自然灾害致贫：；6、家庭近期遭遇何种突发事件致贫：
7、其他致贫情况说明：。
学生家经济困难证明或家庭类型证明（可打钩选项）
持有以下证明材料的学生，不需要持该表到学生户籍所在地村委会或居委会、乡镇或街道民政部门两级盖章。
农村建档立卡贫困户学生
城镇低保家庭学生
农村特困低保家庭学生
孤儿学生
福利机构
抚养的孤儿
烈士子女
优抚家庭学生
残疾
学生
持有以下证明材料的学生，须持该表到学生户籍所在地村委会或居委会、乡镇或街道民政部门核实并盖章。
学校名称：年级:班级：填表日期：年月日