门诊病历书写规范
门诊病历书写规范
门诊病历书写规范门诊病历是医生记录患者就诊信息、诊断和治疗方案的重要文书，直接关系到医生的医疗质量和患者的治疗效果。
为了保证病历的准确、完整、规范，下面总结了门诊病历书写的规范要求。
一、病历的纸张和格式病历纸应选用透明度适中、质地较好的白色纸张。
格式一般为A4纸，横向排列，方便书写和查阅。
二、病历的页眉和页脚病历的每页页眉处应标明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号码等；页脚处标明页码，便于整理和归档。
三、病历的书写要点1. 病历的主述部分应包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等内容。
主诉要简洁明了，准确反映患者的病情；现病史要详细、全面，包括发病时间、症状变化、相关检查结果等；既往史要包括过去的疾病史、手术史及药物过敏史等；个人史要包括个人生活和工作环境等；家族史要包括家族中是否有类似疾病的发生。
2. 体格检查部分应记录患者的一般情况、神志、面容、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统等方面的检查结果。
要使用简明扼要的语言，避免废话和主观色彩。
3. 辅助检查部分应记录患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果。
要标明检查项目、方法和结果，以及对患者诊断和治疗的影响。
4. 诊断部分应准确明确患者的主要诊断和鉴别诊断。
主要诊断是对患者的疾病进行准确描述，鉴别诊断是排除其他类似疾病，确保准确诊断。
5. 治疗部分应详细记录医生为患者制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、中医治疗等。
要标明药物的名称、用法、用量和疗程。
6. 病程记录部分要详细记录患者的病情变化，包括体温、心率、血压等生理参数的变化，以及症状的变化和治疗效果的评估。
7. 出院记录部分应详细描述患者的出院情况，包括病情的稳定、治疗的效果、饮食和活动指导等。
四、病历的书写注意事项1. 病历应真实客观，不得夸大或隐瞒病情，不得编造或涂改病历内容。
2. 病历要力求简明扼要，语言要准确规范，不得使用生僻字和口语化词语。
门诊病历、处方书写规范
四、处方药的规定
处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。
医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循 安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐 私权。
五、处方权限
• 经注册的执业医师、执业助理医师在执业地点取 得相应的处方权。 • 经注册的执业助理医师开具的处方须经所在执业地 点执业医师签字或加盖专用章后方有效。 • 试用期的医师开具的处方，须经所在医疗预防、保 健机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专 用章后方有效。 • 医师须在注册的医疗、预防、保健机构签名留样及 专用章备案后方可开具处方。
第五十六条医师和药师出现下列情形之一的，由县级以上卫生行政部 门按照《麻醉药品和精神药品管理条例》第七十三条的规定予以处罚
第二十一条 门（急）诊癌症疼痛患者和中、 重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和 第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊 查患者，建立相应的病历，要求其签署 《知情同意书》。
• 病历中应当留存下列材料复印件： （一）二级以上医院开具的诊断证明； （二）患者户籍簿、身份证或者其他 相关有效身份证明文件； （三）为患者代办人员身份证明文件。
• ⑸初步诊断：如暂不能明确，可在病名 后用“？”，尽可能注明复诊医师应注 意的事项。 • ⑹处理措施 • ①处方及治疗方法记录应分行列出。药 品应记录药名、剂量、总量、用法； • ②进一步检查措施或建议； • ③休息方式及期限。
[复诊]
• ⑴上次诊治后的病情变化和治疗反应，不 可用“病情同前”字样。 • ⑵体检：着重记录原来阳性体征的变化和 新的阳性发现。 • ⑶需补充的实验室或器械检查项目。 • ⑷三次不能确诊的患者，接诊医生应请上 级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及 会诊日期和时间并签名。
第二十六条 对于需要特别加强管制的麻醉 药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量， 仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶 处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使 用。
门诊病历填写规范与技巧
门诊病历填写规范与技巧导言：门诊病历是医务人员进行医疗服务的必要工具之一，正确、规范地填写门诊病历对于医疗工作的顺利进行具有至关重要的意义。
本文将详细介绍门诊病历的填写规范与技巧，以帮助医务人员提高病历填写的准确性与质量。
一、病历基本信息填写1.1 日期与时间：- 填写病历的日期应当准确无误，并按照统一的格式书写（例如：年-月-日）。
- 在填写时间时，需使用24小时制，并注明上午、下午或晚上。
1.2 患者基本信息：- 填写患者姓名时，应按照患者身份证件上的姓名填写，不得简称或遗漏任何字母或汉字。
- 对于未成年患者，需同时填写监护人姓名及与患者的关系。
1.3 就诊科室及医生信息：- 填写就诊科室时，应在指定的空格内填写明确的科室名称，不得简写或使用缩略词。
- 在填写医生信息时，应填写医生的姓名和职称，以便其他医务人员与患者对医生的辨识。
二、主诉与现病史的描述2.1 主诉：- 主诉是患者自述的症状或主要不适，应在病历中详细记录。
- 在描述主诉时，应用患者的原话或近似原话，尽量避免使用模糊、笼统的词语。
2.2 现病史：- 现病史是指患者当前就诊的病情发展过程，应在病历中详细记录。
- 在描述现病史时，应包括发病时间、病情进展、是否就医过及治疗情况等方面的信息。
三、既往史、家族史与个人史的填写3.1 既往史：- 既往史包括过去发生的疾病、手术、外伤等病史，以及疾病的相关治疗情况。
- 在填写既往史时，应注明疾病的名称、就医时间、治疗情况及效果等信息。
3.2 家族史：- 家族史是指患者的近亲属是否有遗传或与当前病情相关的疾病史。
- 在填写家族史时，应注明家族成员的关系、疾病的名称及对患者的影响等信息。
3.3 个人史：- 个人史包括与患者当前就诊病情相关的饮食、生活习惯、暴露史等方面的信息。
- 在填写个人史时，应注明相关具体内容，如抽烟史、饮酒史、药物过敏史等。
四、体格检查与辅助检查结果记录4.1 体格检查：- 对患者进行体格检查时，应在病历中记录相关检查结果。
门诊、急诊(留观)病历书写
既往史的询问
既往史是指患者过去的疾病史、用药史、手术史等信息。 应全面了解患者过去的健康状况，以便对当前病情进行综合评估。
系统回顾
系统回顾是对患者各系统功能的综合评估，包括呼吸系统、 消化系统、循环系统等。
应根据患者的实际情况，对各系统功能进行详细询问和记录 。
医学研究
规范的门诊、急诊(留观)病历书写 可以为医学研究和教学提供宝贵的 数据和资料，促进医学科学的发展。
医疗纠纷处理
在医疗纠纷处理中，门诊、急诊(留 观)病历书写是重要的证据之一，其 真实性和准确性对于维护医患双方 的权益至关重要。
02 门诊、急诊(留观)病历书 写的内容与要求
基本信息的填写
患者基本信息：姓名、 性别、年龄、身份证 号、联系方式等。
病历书写的格式要求
01
02
03
04
病历书写一般分为三个部分： 主诉、现病史、既往史。
主诉应简洁明了的描述患者就 诊的主要原因和持续时间。
现病史应详细记录患者发病以 来的病情变化、诊疗经过和效
果。
既往史应了解患者过去的健康 状况和患病情况，特别是与本 次就诊疾病相关的疾病和手术
史。
病历书写的常见错误与纠正方法
整改。
互查活动
02
组织医务人员相互检查病历书写，通过互相学习与交流，共同
提高书写质量。
奖励与惩罚机制
03
对于在自查和互查活动中表现优秀的医务人员给予奖励，对存
在问题的医务人员采取相应措施进行督促改进。
05 门诊、急诊(留观)病历书 写的实际应用与案例分析
病历书写在医疗纠纷中的作用
01
门诊病历书写规范
患者或家属签字确认环节
确认患者或家属身份
在签署知情同意书前，务必核实患者或家属的身份，确保其具有 法定签署权限。
充分解释与沟通
在患者或家属签署前，医生应详细解释知情同意书内容，确保其 对治疗过程、风险、收益等有充分了解。
提供签署时间与地点
记录患者或家属签署知情同意书的具体时间与地点，以备查验。
门诊病历书写规范
汇报人： 汇报时间：
目录
• 病历书写基本原则 • 病历书写格式与要求 • 诊断与治疗部分书写要点 • 手术操作相关记录要求 • 知情同意书签署注意事项 • 电子病历管理系统使用指南
01 病历书写基本原 则
准确、完整、及时
准确描述病情
医生在书写病历时应准确描述患 者的病情，包括症状、体征、检 查结果等，避免使用模糊或不确
支持用户名密码、指纹识别、面部识别等多种登 录方式，确保系统安全。
权限设置
根据医生、护士、管理员等不同角色，设置相应 的读写权限，保障病历数据安全。
密码管理
定期更换密码，避免密码泄露，提高系统安全性 。
电子模板选择和填写技巧
模板选择
系统内置多种常见病历模板，用户可根据科室和病种选择适合的模 板，提高书写效率。
使用ICD-10标准诊断名称
01
确保诊断名称与国际疾病分类第10版（ICD-10）相符，提高病
历信息的准确性和一致性。
避免使用简称和俗称
02
书写诊断名称时应使用全称，避免使用简称、俗称或缩写，以
免产生歧义。
注明主要诊断和次要诊断
03
在多个诊断并存时，应明确主要诊断和次要诊断，以便医生了
解患者病情的轻重缓急。
填写技巧
利用系统提供的快捷输入、智能联想等功能，快速准确填写病历内 容。注意避免复制粘贴操作，确保病历真实性。
门诊病历书写规范
门诊病历书写规范在医疗领域，门诊病历是医生记录患者就诊情况和治疗过程的重要文件。
良好的门诊病历书写规范可以提高医疗质量，减少医疗纠纷的发生。
本文将探讨门诊病历的书写规范，以确保病历的准确性和可读性。
一、基本信息每份门诊病历都应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息应准确无误地填写在病历开头的指定位置。
患者的身份证件号码也应包含在内，以确保患者身份的真实性。
此外，门诊病历还应标明就诊日期和医生的姓名以及与患者之间的关系。
二、主诉和病史在门诊病历的正文部分，医生应如实记录患者的主诉和病史。
主诉是患者自述的症状和不适感，医生应准确无误地记录下来。
病史包括既往病史、家族病史和个人习惯等信息，这些信息对于诊断和治疗非常重要，医生应该认真询问患者并妥善记录。
三、体格检查门诊病历中还应包含医生针对患者进行的体格检查结果。
可能涉及到的内容包括身高、体重、血压、体温等常规检查项目。
针对患者主诉的相关检查结果和医生的体验性评估也应该包含在内。
这些信息有助于医生评估患者的身体状况和制定合理的治疗方案。
四、辅助检查门诊病历还需要记录患者进行的各种辅助检查，如血液检查、尿液检查、影像学检查等。
医生应将检查项目、结果和医学解读做出准确记录。
同时，医生应在病历中标明检查的时间和地点，便于日后查阅和参考。
五、诊断和治疗方案在门诊病历中，医生应准确记录对患者的诊断和制定的治疗方案。
诊断应包括病名和确诊的依据，治疗方案应包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
医生需要清楚描述治疗的方法、频率、剂量、疗程和注意事项。
六、医嘱和复诊医生在门诊病历中应明确写出患者的医嘱，包括用药指导、饮食禁忌、活动限制等。
此外，医生还应提醒患者需要复诊的时间和地点，便于患者及时进行复诊。
七、签名和盖章门诊病历必须由医生亲自签名并盖上医疗机构的印章。
医生签名要清晰可辨认，印章要完整不模糊。
这一步骤是为了确保病历的真实性和医生对患者情况的负责。
门诊病历书写规范
门诊病历书写规范
门诊病历的规范书写是医疗工作中的基本要求。
以下是门诊病历书写的具体规范：
1.所有门诊、急诊、住院病人都应建立门诊病历，并由门诊病案室保管。
2.病历应使用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔书写。
3.病历必须用中文填写，字迹清晰工整，避免出现涂改情况。
同时，要力求通顺、准确、简练和完整。
4.医师签名必须使用全名。
5.初诊病历书写要求：
1）仔细填写表格式病历首页，确保不漏任何信息。
2）必须注明就诊日期。
3）必须包含患者主诉、病史、查体等信息。
4）必须记录检查、初步诊断和处置。
5）必须有医师签名。
6.复诊病历书写要求：
1）必须注明就诊日期。
2）必须包含患者治疗后自觉症状的主诉、治疗效果和重要检查结果。
3）必须记录病情变化后的查体，包括初诊阳性体征的复查。
4）必须有处置和复诊时间的记录。
5）必须有医师签名。
7.如果病人有药物过敏史，必须在门诊病历首页注明过敏
药物名称。
8.对于有创检查和使用化疗药物（如结核、肿瘤）的病人，必须让病人签署相关的知情同意书，并将其附在病历中，医生必须在病历中记录相关信息。
门诊病历填写规范
门诊病历填写规范第一章总则第一条为规范门诊病历的填写，确保医疗质量，提高医疗效率，本规章订立。
第二条本规章适用于本医院门诊部门的全部医务人员，包含医生、护士和行政人员。
第三条门诊病历是医生对患者进行诊疗的紧要记录，应当真实、准确、完整。
第四条门诊病历填写应符合法律法规和相关医疗行业的规定，严禁私自删改、伪造、窜改病历内容。
第二章病历填写要求第五条医生在填写门诊病历时，应当使用黑色或蓝色的签字笔，不得使用铅笔或者其他颜色的笔。
第六条门诊病历应包含以下必需内容：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅佑襄助检查、初步诊断、治疗方案、医嘱等。
第七条患者基本信息应包含姓名、性别、年龄、职业、身份证号码、联系电话等，确保患者身份的准确性。
主诉应清楚明确，描述患者的重要症状以及症状的发生时间、连续时间、变动等情况。
第九条现病史应认真描述患者目前所患疾病的发生过程、症状表现、治疗情况等。
第十条既往史应包含患者的手术史、住院史、药物过敏史、疾病史等，医生在填写既往史时应做到全面详实。
第十一条家族史应描述患者的直系亲属是否有遗传性疾病或常见疾病。
第十二条个人史应包含患者的吸烟史、饮酒史、药物史等，医生在填写个人史时应做到认真准确。
第十三条体格检查应包含患者的生命体征、系统检查等，医生在填写体格检查时应客观描述患者的体征。
第十四条辅佑襄助检查应将患者所做的各项辅佑襄助检查结果记录清楚，包含试验室检查、影像学检查等。
第十五条初步诊断应依据患者的主诉、现病史、体格检查和辅佑襄助检查结果进行推断，并做出初步诊断。
第十六条治疗方案应依据初步诊断结果，订立合理的治疗方案，并认真记录医嘱内容。
医嘱应依据患者的实际情况，明确引导患者的用药、检查和注意事项等。
第三章病历填写流程第十八条医生在门诊诊疗过程中，应当依照以下流程填写病历：患者接待登记→ 主诉和现病史记录→ 既往史、家族史、个人史记录→ 体格检查记录→ 辅佑襄助检查记录→ 初步诊断→ 治疗方案订立→医嘱记录→ 签名和确认。
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门诊病历书写规范
（一）、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。
（二）、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。
（三）、患者每次就诊均要求写门诊记录。
第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
（四）、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史；各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。
文字上要简明扼要。
要求使用医学术语。
（五）、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写（年龄要写具体，不能写“成”），字迹清楚，
并把检查项目及结果记录于病历中。
（六）、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。
（七）、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。
（八）、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。
（九）、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。
（十）、处方中药名必须注明总量及每片（支）的剂量及用法。
处方应与病历记录中的医嘱一致。
二、门诊病历书写的基木格式
（一）、就诊日期、科室。
（二）、主诉：
（二）、现病史；
（四）、既往病史：，
（五）、查体和专科情况：
（六）、辅助检查结果：
（七）、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。
（八）、诊治意见；
（九）、医师签名。
三、初诊病历记录要求
（一）、一般项目：要求有就诊日期年、月、日（根据病情记录具体时间）、科别、患者性别、年龄。
（二）、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。
要求精练。
（三）、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。
内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。
因何来门诊就诊。
要求突出重点和特点。
（四）、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。
（五）、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。
与主诉有关
的常规查体不能漏项。
（六）、诊断：
1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确的临床病理分型也要写出具体内。
2、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。
（七）、处理意见：
1、记录所开各种化验及影像学检查项目；
2、记录所采取的各种治疗措施；
3、处方应有药物名称、总剂量及用法；
4、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里；
5、记录向患者交待的重要注意事项。
6、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。
（八）、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。
四、复诊病历记录要求
（一）、一般项目：就诊日期、科别。
（二）、主诉：简要的主诉。
对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；
“病史同前”。
（三）、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。
（四）、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。
（五）、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。
（六）、诊断：如无变化，可以简略；如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。
（七）、处理意见：
1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：
（1）、患者及家属的知情同意并签名；
（2）、术前常规检查齐备；
（3）、要有有创检查操作记录或手术记录。
2、余栗求同初诊病历。
（八）、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。