患者入院评估 (2)
病人入院评估内容
病人入院评估内容病人入院评估是医疗机构对于每位新入院病人进行的全面检查和评估的过程，旨在了解病人的健康状况、疾病诊断、治疗计划和护理需求等信息，为提供个性化的医疗和护理服务打下基础。
以下是病人入院评估的相关参考内容。
1. 个人信息：包括病人的姓名、年龄、性别、职业、婚姻状况、家庭住址等基本信息。
2. 主诉：病人的主要症状和不适感，如头痛、呼吸困难等，以及症状出现的时间、频率和程度等。
3. 现病史：详细记录病人当前的疾病状况，包括症状开始的时间、表现形式、是否与特定因素相关等信息。
4. 既往史：包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史、家族遗传史、长期用药史等，这些信息有助于判断病人患病的原因和潜在风险。
5. 社会史：记录病人的个人生活习惯，如吸烟、喝酒、运动情况等，以及职业和环境暴露等信息，这些因素可能对病情有影响。
6. 体格检查：进行全面的体检，包括测量身高、体重、血压、脉搏、呼吸等生命体征，以及检查各系统的器官状况，如心肺听诊、腹部触诊等。
7. 实验室检查：根据病情需要，进行相应的实验室检查，包括血液检查、尿液检查、心电图、X光、超声等，以获取更详尽的疾病信息。
8. 诊断评估：根据病人的症状、体征和实验室检查结果，进行初步的诊断评估，如疾病的名称、分型、严重程度等。
9. 护理评估：了解病人的日常生活能力、基本护理需求和特殊护理要求，如饮食偏好、洗浴需求、床位转换能力等。
10. 心理评估：评估病人的心理状况和精神状态，包括情绪、认知能力、自理能力等，以确定是否需要提供心理支持和干预。
11. 风险评估：评估病人在医疗过程中的风险，如跌倒风险、感染风险等，采取相应的防护措施，保障病人的安全。
12. 交流与沟通评估：了解病人和家属的沟通需求和方式，包括语言沟通障碍、文化差异等，以提供合适的沟通支持。
13. 患者教育评估：评估病人的教育程度和学习能力，了解其对疾病和治疗的理解程度，进行个性化的患者教育。
14. 治疗计划和护理计划：根据评估结果制定病人的治疗计划和护理计划，明确病人的治疗目标、药物使用方案、手术安排等。
患者入院评估内容
患者入院评估内容患者入院评估是医护人员在患者入院时进行的一项重要工作。
入院评估内容主要包括以下几个方面：一、个人信息：包括患者的姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等基本信息。
这些信息有助于医务人员了解患者的背景和生活环境。
二、主要症状：患者的主要症状是指就诊的原因，包括疼痛、呕吐、发热等。
医务人员应仔细询问患者的症状及其发生的时间、频率、程度等，以便进行进一步的诊断和治疗。
三、既往病史：包括患者过去是否有过相同或类似疾病的患病史，家族史以及过敏史等。
这些信息有助于医务人员了解患者的疾病背景和患病风险，并可能对诊断和治疗提供重要线索。
四、体格检查：通过对患者进行全面的体格检查，医务人员可以了解患者身体的状况和存在的问题。
体格检查主要包括观察患者一般状况、测量体温、血压、心率等生命体征，以及对各个系统的检查，如心肺、消化、神经等。
五、实验室检查：根据患者的情况，医务人员可能会请求一些实验室检查，包括血常规、生化指标、尿液检查、血气分析等。
这些检查可以提供更多的病理生理数据，有助于医生制定更准确的诊断和治疗方案。
六、疼痛评估：如果患者有疼痛症状，医务人员需要评估其疼痛的特点、程度以及对患者生活质量的影响。
疼痛评估有助于医生了解患者疼痛的原因，选择合适的镇痛治疗。
七、心理评估：入院时对患者的心理状态进行评估，包括情绪变化、焦虑、抑郁等。
心理评估有助于医务人员了解患者的心理需求和可能存在的心理问题，采取相应的支持和干预措施。
入院评估是医护人员制定诊疗计划和提供个性化护理的基础。
通过全面、准确地评估患者的病情和需求，医务人员能够提供更加有效的诊断和治疗，并为患者提供个性化的全面护理。
患者入院评估
护理人员应具备的条件
广博的医学知识； 严谨的工作作风； 高度的责任心； 训练有素的观察能力及判断力； 五勤：勤巡视、勤视察、 勤询问、 勤思考、勤记录
谷城县人民医院
病情观察的方法
谷城县人民医院
直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊 、叩诊、嗅诊护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸 来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最 基本的方
能满 足大部分自理需要，但需护士提供不同程度的帮助，如协助上厕，
帮助 更换敷料等。
谷城县人民医院
营养状况评估 住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表 一、患者资料
姓名
住院号
性别
年龄
身高（m） 体重指数 （BMI） 临床诊断
病区
床号
体重（kg） 蛋白质 （g/L）
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二、疾病状态
疾病状态
谷城县人民医院
评估说明 1.“跌倒病史”是指因疾病因素如暂时性意识丧失、平衡失调
导致的跌倒，不 包括外界因素引起的偶然跌倒。 2.“体位性低血压”又称“直立性低血压”，是由体位的改变
，如从平卧改为直立 或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。 3.“肢体障碍”包含上肢及下肢的功能障碍。 4.“视力障碍”即任何疾病及其他原因导致的视物不清，影响
上肢展开的长度约等于身高。 （1）均称型：身体各部分匀称适中 （2）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角<90o （3）矮胖型：身短粗壮，颈短肩宽，胸廓宽厚，腹上角>90o
谷城县人民医院
2、饮食与营养 饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。 应观察患者饮食情况，如食量的多少、饮食习惯、有无特殊
谷城县人民医院
患者入院评估单
患者入院评估单患者入院评估单是医院对每位入院患者进行全面评估的重要工具。
它包含了患者的个人信息、病史、体格检查、生命体征、实验室检查、诊断和治疗计划等内容，以便医务人员能够全面了解患者的病情，制定合理的治疗方案并提供个性化的护理。
一、个人信息患者入院评估单首先记录了患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、联系方式等。
这些信息有助于医务人员与患者进行有效的沟通和联系，确保患者能够及时得到所需的医疗服务。
二、病史在患者入院评估单中，医务人员会详细记录患者的病史，包括既往病史、家族病史、过敏史等。
这些信息对于医生判断患者的病情、选择合适的治疗方案以及预防和避免潜在的风险具有重要意义。
三、体格检查患者入院评估单还包括了对患者的体格检查结果的记录。
医务人员会对患者进行全面的体格检查，包括测量身高、体重、血压、心率、呼吸频率等生命体征的测量，以及对各个系统的检查，如心肺听诊、腹部触诊等。
这些检查结果有助于医生了解患者的身体状况，及时发现异常情况，并制定相应的治疗方案。
四、生命体征患者入院评估单中会详细记录患者的生命体征，包括体温、血压、心率、呼吸频率等。
这些生命体征的监测对于评估患者的病情变化、判断治疗效果以及调整治疗方案具有重要意义。
医务人员会根据患者的生命体征结果进行必要的干预和监测，以确保患者的生命体征处于正常范围。
五、实验室检查患者入院评估单中还会记录患者的实验室检查结果。
医务人员会根据患者的病情需要，进行相应的实验室检查，如血常规、生化指标、电解质、肝功能、肾功能等。
这些检查结果对于医生判断患者的病情、制定治疗方案以及评估治疗效果非常重要。
六、诊断和治疗计划患者入院评估单中会列出医生对患者的初步诊断和治疗计划。
医务人员会根据患者的病史、体格检查、实验室检查等结果，结合临床经验和专业知识，对患者的病情进行初步的诊断，并制定相应的治疗计划。
这些诊断和治疗计划有助于医生和护士提供个性化的护理和治疗，以提高患者的治疗效果和生活质量。
患者入院评估单
患者入院评估单标题：患者入院评估单引言概述：患者入院评估单是医疗机构对患者进行入院前的全面评估和记录的重要文件。
通过入院评估单，医护人员可以了解患者的基本情况、病史、症状及体征等信息，为后续的治疗和护理工作提供重要参考。
本文将详细介绍患者入院评估单的内容和作用。
一、患者基本信息1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息1.2 家庭地址、联系电话等联系方式1.3 紧急联系人及其联系方式二、病史记录2.1 既往病史：包括手术史、疾病史、药物过敏史等2.2 家族病史：记录家族中是否有遗传性疾病或其他重要病史2.3 社会病史：包括吸烟、饮酒、药物使用等社会行为对患者健康的影响三、症状及体征3.1 主要症状：记录患者主诉的症状，如头痛、恶心、呼吸困难等3.2 体征观察：包括体温、血压、心率、呼吸频率等生理指标的记录3.3 专科检查：如心电图、X光片等专科检查结果的记录四、辅助检查4.1 实验室检查：包括血常规、生化指标、尿常规等实验室检查结果4.2 影像学检查：如CT、MRI等影像学检查结果4.3 其他辅助检查：如心电图、超声检查等其他辅助检查结果五、诊断与治疗计划5.1 临床诊断：根据患者的症状、体征及检查结果做出初步诊断5.2 治疗计划：制定针对患者病情的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等5.3 护理计划：根据患者的病情和需求制定个性化的护理计划结论：患者入院评估单是医疗机构对患者进行全面评估和记录的重要工具，对于提高患者的治疗效果和护理质量起到至关重要的作用。
医护人员应严格按照入院评估单的要求进行评估和记录，确保患者得到及时有效的治疗和护理。
同时，不断完善和优化入院评估单的内容和流程，提高医疗服务水平，为患者提供更好的医疗保障。
患者入院评估单
患者入院评估单患者入院评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，旨在全面了解患者的身体状况、病史、家庭背景以及其他相关信息，为医疗团队提供必要的参考依据，以便制定个性化的治疗方案和提供优质的医疗服务。
本文将详细介绍患者入院评估单的标准格式、内容要求以及编写注意事项。
一、标准格式患者入院评估单通常采用表格形式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等多个部份。
下面是一个标准格式的患者入院评估单示例：患者基本信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主要症状、不适或者疾病表现的简要描述。
现病史：详细描述患者当前病情，包括病程、症状、疼痛程度、食欲、排尿、排便等情况。
既往史：包括患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史等。
家族史：患者家族成员是否有类似疾病或者其他遗传性疾病。
体格检查：详细记录患者的身体状况，包括生命体征、皮肤、头颅、眼耳鼻喉、口腔、颈部、胸部、心脏、肺部、腹部、四肢等。
辅助检查：列出已进行或者计划进行的辅助检查项目，如血常规、尿常规、血生化、心电图、X光等。
诊断：医生对患者的初步诊断或者临床印象。
治疗计划：医生制定的针对患者病情的治疗方案，包括用药、手术、康复等。
二、内容要求1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息，确保准确无误。
2. 主诉：简要描述患者的主要症状、不适或者疾病表现，以患者自述为主。
3. 现病史：详细描述患者当前病情，包括病程、症状、疼痛程度、食欲、排尿、排便等情况，尽量客观、详细地记录。
4. 既往史：包括患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史等，对于与当前病情相关的既往史要特殊关注。
5. 家族史：记录患者家族成员是否有类似疾病或者其他遗传性疾病，对于与当前病情相关的家族史要特殊关注。
6. 体格检查：详细记录患者的身体状况，包括生命体征、皮肤、头颅、眼耳鼻喉、口腔、颈部、胸部、心脏、肺部、腹部、四肢等，尽量客观、全面地描述。
患者入院评估制度
成都玛丽亚妇产儿童医院
入院患者病情评估制度
为进一步提高医疗质量，规范医疗行为，努力为患者提供优质、高效的医疗服务，切实保障医疗安全，根据上级卫生主管部门的要求，特制定我院入院患者病情评估制度：
一、患者或孕妇办理入院手续以后，主管医师应在询问病史及查体的同时，对患者进行病情严重与缓急程度的初步判断分析，并及时采取有效措施进行诊疗或请示报告。
二、根据掌握的情况，及时、逐项填写《入院患者病情评估表》（见附页）中的内容，普通患者病情综合评估应在入院24小时内完成，危急病重患者在2小时内完成。
所有危急重症患者及高危孕产妇（≥20分）评估后需在24小时内报医务科备案，以便积极处理。
三、主治医师或上级医师在查看病人时，应对评估结果进行审核与再评估，指导落实各项评估内容，并确认签字。
四、对评估后需要处理的项目要及时组织实施或报告医务科（总值班）协调解决，避免导致延误诊疗，保障医疗安全。
五、住院期间如出现病情显著变化、拟实施手术及其他重大医疗活动等情况时，须由主治医师或以上职称医师主导进行再评估，评估内容记入病程记录，并按照评估结果实施诊疗活动。
六、本制度自下发之日起执行。
成都玛丽亚妇产儿童医院
2014年2月20日
入院患者病情评估表（医疗）
评估时间：年月日分评估人签名：。
患者入院评估制度
住院患者风险评估制度为保障患者安全，减少医患纠纷，促进医患和谐，强化医务人员对患者的责任意识、风险意识和质量意识，建立我院住院患者风险评估制度。
一、要求医师对所有住院患者进行风险评估。
根据病史、临床症状、体格检查、辅助检查、健康史、心理状况、社会状况和经济因素等方面的内容，同时考虑到患者的某些需求，如教育、出院计划及其他会诊的需求等进行综合评估，评出三个风险等级：一般、病重、病危。
对一般风险等级患者进行科内会诊；病重患者进行全院会诊；病危患者进行全院会诊，同时给家属下达病危通知单。
对于某些特定的患者群体，如儿童及老年人、终末期患者或疼痛患者，在评估过程中尽量给予人体化的关注。
二、经治医师须在8小时内完成对新入院患者的首次评估，书写首次病程记录，并在2 4小时内完成大病历的书写；主治医师须在患者入院后4 8小时内评估患者将记录于主治医师查房记录中，内容包括补充的病史和体征、诊断依据、鉴别诊断的分析研究及诊疗计划等；带组教授须在患者入院后72小时内评估患者并记录于教授查房记录中，内容包括对病情的分析和诊疗意见等。
三、在下列情况下，须随时将对患者的评估内容记录于病程记录中：（一）患者病情变化；（二）患者诊断改变或诊疗计划改变; （三）患者需要急诊手术；（四）判断药物或其它治疗是否有效及患者是否能转院或出院。
四、对急诊患者即时评估，迅速落实诊疗措施；对症状危急、有生命危险的患者延时评估，实行先抢救后评估。
评估时以保证患者安全为原则，不能为评估而评估，耽误急救时间。
五、医师必须在评估后及时与患者或家属沟通，做好病情告知工作：一是告知评估结果、初步诊断、目前治疗方案；二是告知诊疗过程中可能出现的风险或不良后果、下一步措施和注意事项等；三是评估后医院不能诊疗或治疗效果不能肯定时，及时与患者及家属沟通，做好知情告知。
在告知的同时，履行签字手续。
拟手术患者的术前谈话可替代本项内容。
六、住院患者风险评估的核心内容是将对患者的风险评估贯彻于诊疗过程的始终，并做好相关记录。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
Braden压疮危险因素评估表
Morse跌倒评估表
资料记录
所记录的资料要反应事实，避免自己的主观判 断和结论
记录时要避免使用模糊不清、无法衡量的词语
资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语， 无错别字，无涂改
记录者签全名并保持字迹清晰
告知疾病康复注意事项，包括正确用药方法、饮食 休息要求、功能锻炼方式、积极情绪调整，复诊时 间等。
小结
患者的入院评估和护理告知贯穿于患者诊疗的 整个过程中，有效的评估与告知是减少护患纠纷的 重要手段。护理人员在临床护理工作中，只有认真 负责的对新入院患者进行评估，只有严格遵守护理 告知制度，明确护理对象所需要的护理问题，明确 护理告知内容和意义，掌握护理与告知技巧和方法 ，才能将护理告知工作落到实处。
哈市胸科医院-心内科
一、 入院评估 一、 入院评估
入院评估
定义：指护士有目的地、有计划地、系统地收 集资料，并对资料进行分析及判断的过程。
目的：明确护理对象所要解决的护理问题或护 理需要。
评估内容
一般资料：床号、姓名、性别、年龄、住院号 入院诊断等
基本情况评估：生命体征、意识状态、体位、 皮肤、呼吸、循环、口腔、饮食、排便、睡眠情 况、过敏史等
二、 护理告知
护理告知的内容
入院告知程序 疾病护理告知程序 出院告知程序
入院告知的内容
介绍床位、科主任、护士长、主管医生、责任 护士、及病区作息、治疗、探视、就餐时间
帮助患者熟悉洗漱间、热水间、办公区的位置 ，呼叫器、床档的使用，各种物品的放置等
安全防范告知 包括物品妥善保管，防止院内 丢失、被盗；注意人身安全，防止坠床、摔倒、 碰撞等意外伤害；不私自离开医院；老年患者须 留陪护等
பைடு நூலகம்病护理告知的具体内容
告知病情、可能出现的并发症、诱因、注意事 项，特别是危重患者，及时告知家属患者的病情 变化。
告知饮食、活动注意事项，以避免因饮食、活 动不当引起病情恶化。
各种护理操作前告知患者操作目的、注意事项 ，请患者配合。
使用药物前告知患者药物的名称、用法以及注 意事项等。
出院告知的具体内容
谢谢