呼吸内科大病历
呼吸内科完整病历模板
呼吸内科完整病历模板1姓名医范文工作单位职别上海退休性别男住址上海市新丰路年龄68岁入院日期2009-12-7婚否已病史采集日期2009-12-714:30籍贯浙江省嵊县病史记录日期2009-12-7民族汉病史陈述者本人主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
今年11月23日受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。
今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。
过去史平素身体较差。
幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。
呼吸内科完整病历
呼吸内科完整病历姓名:李xx 性别:男年龄:61岁婚姻:已婚民族:汉族职业: 退休人员出生地:湖南省xx市住址:xxxxxxxxxxxxx 入院日期:2015年07月10日记录日期:2015年07月10日病史叙述者:患者自述可靠程度:可靠主诉反复咳嗽、咳痰、气促4年余,再发加重7天。
现病史患者自诉于4年前受凉后出现咳嗽、咳痰、气促不适,咳嗽为阵发性连声咳,不剧烈,咳少量白色粘液痰,伴气促,活动后加剧,休息可稍缓解,无发热、寒战、痰中带血,无胸闷、胸痛不适。
曾在外院诊断为“支气管炎”,给予抗感染、止咳化痰等对症治疗后症状好转。
此后每遇受凉及秋冬季节交替,咳嗽、咳痰、气促症状反复发作并逐渐加重,每年持续3个月以上,早晚尤剧,每次在外院予以抗感染、止咳化痰等治疗后症状均可缓解。
7天前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促不适,症状性质同前,程度较前加重,稍活动后即感气促,无发热、头痛,无痰中带血,无胸闷、胸痛,无双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难,夜间可平卧休息。
为求治疗遂来我院,门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住我科。
患者自起病以来,精神睡眠一般,食欲一般,小便正常,大便正常,体重无明显下降。
既往史既往体质较差,否认“支气管哮喘”、“高血压”、“心脏病”、“糖尿病”病史,否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“痢疾”等传染病史,无外伤手术史,无输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不详。
系统回顾1、呼吸系统:除现病史外,无胸闷、胸痛,无咯血。
2.循环系统:无活动后心悸、心前区疼痛、头痛、头晕、晕厥史,无双下肢水肿。
3.消化系统:无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀,无吞咽困难、呕血、便血、便秘、黄疸。
4.泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常,无腰痛、颜面部水肿。
5.血液系统:无乏力、头晕、眼花、耳鸣,无鼻出血、牙龈出血、皮下出血史,无黄疸、发热,淋巴结及肝、脾无肿大,无骨骼疼痛史。
6.代谢及内分泌系统:无食欲异常、畏寒、多汗、多饮、多食、多尿,无肌肉震颤、显著肥胖、明显消瘦,无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。
病历书写模板 呼吸内科病历
（4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。
（5）有无肝脾肿大。
呼吸内科病历
1．现病史
（1）起病的时间及缓急。
（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。
（3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。
（4）咯血：量和颜色，持续时间。
（5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。
（6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。
（7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。’
2．过去史、个人史
有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。
3．体格检查
（1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。
（2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。
呼吸内科完整病历模板
呼吸内科完整病历模板1姓名医范文工作单位职别上海退休性别男住址上海市新丰路年龄68岁入院日期2009-12-7婚否已病史采集日期2009-12-714:30籍贯浙江省嵊县病史记录日期2009-12-7民族汉病史陈述者本人主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
今年11月23日受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。
今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。
过去史平素身体较差。
幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。
呼吸内科完整病历范文(合集5篇)
呼吸内科完整病历范文(合集5篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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呼吸内科病历范文30份
呼吸内科病历范文30份摘要：一、引言1.呼吸内科病历的重要性2.呼吸内科病历的基本结构二、呼吸内科病历范文解析1.病例1：慢性阻塞性肺疾病2.病例2：哮喘3.病例3：肺炎4.病例4：肺结核5.病例5：肺纤维化三、呼吸内科病历撰写技巧1.如何详细描述病史和症状2.如何准确记录体格检查和辅助检查结果3.如何撰写诊断和鉴别诊断4.如何提出治疗方案和随访建议四、呼吸内科病历范例1.病例6：急性支气管炎2.病例7：肺心病3.病例8：肺癌4.病例9：弥漫性肺间质疾病5.病例10：睡眠呼吸暂停综合症五、总结与展望1.呼吸内科病历的质量评价标准2.提高呼吸内科病历可读性和实用性的方法3.未来呼吸内科病历的发展趋势正文：一、引言呼吸内科病历是记录呼吸系统疾病患者就诊过程中病情、诊断、治疗及随访情况的重要医疗文书。
它不仅为临床医生提供病情分析和治疗决策的依据，而且对于疾病监测、临床研究及医疗质量评估具有重要的参考价值。
呼吸内科病历的基本结构包括：患者信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗方案、随访建议等。
二、呼吸内科病历范文解析1.病例1：慢性阻塞性肺疾病患者，男，55岁，因“反复咳嗽、气促20年，加重1周”入院。
患者20年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，活动后气促，曾在多家医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”。
近1周来，症状加重，伴夜间阵发性呼吸困难，无明显发热、寒战。
吸烟史30年，平均每天20支。
查体：口唇发绀，呼吸急促，双肺可闻及干湿性啰音。
辅助检查：肺功能示FEV1/FVC<70%，FEV1<80%。
诊断：慢性阻塞性肺疾病。
鉴别诊断：肺心病、哮喘、支气管扩张。
治疗方案：给予支气管扩张剂、抗感染、止咳化痰、氧疗等。
随访建议：定期复查肺功能，调整治疗方案，戒烟，加强锻炼，改善生活习惯。
2.病例2：哮喘患者，女，28岁，因“反复发作性喘息4年，再发2天”入院。
患者4年前无明显诱因出现喘息，经诊断为“哮喘”。
呼吸内科完整病历模板1
呼吸内科完整病历模板1呼吸内科完整病历模板1病案首页住院号：姓名：性别：年龄：住址：婚姻：职业：病种：入院日期：出院日期：现病：主述患者于○○年○月○日开始出现咳嗽、咳痰、胸闷气急等症状，伴有低热不退。
其咳嗽呈阵发性，痰多，白色带黄，稀薄。
胸闷气急时加重，呼吸急促。
近期显著加重，活动耐受明显下降。
既往史：无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
没有类似病史。
体检：神清；面无苍白、发绀；皮肤：色泽正常，无黄染；淋巴结未触及异常肿大；呼吸道：左UN指，清音。
心尖搏动于第5肋间，无过远过近，心音清晰，未闻及杂音。
呼吸音粗，双肺底部可闻及湿啰音。
肺力：正常；肝脏：肝大于肋缘1cm，质中、边界清楚，未触及压痛；脾脏未触及压痛，质软；双肾区：未触及异常；腹部：轻压无痛加重征；四肢：无浮肿。
初步诊断：1.支气管哮喘，稳定期；2.慢性支气管炎辅助检查：血常规：WBC10.5×10^9/L，中性粒细胞75%；尿常规：阴性；心电图：窦性心律，心室正常；胸部X线片：双肺纹理增多，左肺底部可见片状阴影；肺功能检查：FEV1/FVC74%，FEV11.8L，降低；动脉血气分析：pH 7.42，PaO2 70mmHg，PaCO2 40mmHg；初步诊断：支气管哮喘，稳定期；慢性支气管炎主要治疗措施：1.积极控制炎症：糖皮质激素吸入，布地奈德气雾剂，每日吸入2次，每次100μg；2.支持治疗：补充液体，维持水电解负平衡；3. 症状缓解：沐舒坦口服液，每日3次，每次10ml，减轻咳嗽、咳痰等症状；治疗结果：患者症状明显缓解，咳嗽、咳痰减少，胸闷气急明显好转。
体温正常，呼吸平稳。
复查血常规：WBC9.0×10^9/L，中性粒细胞70%；尿常规：阴性；重复胸片：片状阴影明显减轻。
出院指导：1.过敏源避免：避免接触和吸入容易引起过敏的物质；2.室内空气清洁：保持室内空气清洁，避免尘螨、花粉等过敏原；3.规律作息：保持良好的作息习惯，保证充足的睡眠；4.饮食调理：避免辛辣刺激性食物，多食新鲜蔬菜和水果；5.定期复查：定期复查肺功能，掌握病情变化；6.如有不适，请及时就医。
呼吸内科完整病历范文
呼吸内科完整病历范文
《呼吸内科完整病历范文》
姓名：张三年龄：52岁性别：男
主诉：咳嗽、胸闷、气促1周。
现病史：患者1周前无明显诱因出现咳嗽、胸闷、气促，伴有低热，无畏寒、发热、盗汗、乏力、纳差等症状。
症状较前加重，就诊于我科门诊。
既往史：患者高血压病史10年，平时不规律服药，无手术史
及输血史，无外伤史。
个人史：饮食起居习惯良好，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史：患者父亲有高血压史，否认其他遗传病史。
体格检查：患者神志清楚，面色苍白，T37.2℃，BP
150/90mmHg，HR 96次/分，RR 22次/分。
可闻及双肺底可闻
及干、湿性啰音。
辅助检查：CT示：两肺多发感染性病变。
动脉血气：PH 7.36，PaCO2 40mmHg，PaO2 72mmHg，SaO2 93%。
血常规：白细
胞计数12.0×109/L，中性粒细胞7.5×109/L，淋巴细胞
3.5×109/L，红细胞计数
4.5×1012/L，血红蛋白120g/L.
初步诊断：1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2. 支气管扩张。
治疗方案：1. 复合抗生素联合吸入支气管扩张剂。
2. 氧疗。
3. 对症治疗。
随访计划：1周后复查。
备注：患者为支气管炎合并COPD急性加重期，需规范用药，注意休息和避免劳累。
签名：主治医师：李四时间：2022年1月1日。
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呼吸内科大病历
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入院记录
住院号０1１
姓名: 性别:
年龄：职业：
民族: 婚姻：
出生地: 住址:
入院日期：记录日期:
病史叙述者：可靠程度：
病史
主诉:反复胸骨后疼痛一年。
现病史:该患从一年前活动中出现胸骨后疼痛,以胸骨后为主，呈压榨性,停止当前休息,上诉症状逐渐缓解，为求诊治，今日来院，在门诊经心电图检查后以冠心病收住院。
既往史
平素健康状况:良好一般√较差
传染病史:无
预防接种史:不详
过敏史无√有过敏原: 临床表现:
外伤史及手术史:无
系统回顾（有画√无画φ阳性病史在下面空行内填写发病时间及扼要诊疗经过）φ呼吸系统慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困难胸痛
φ循环系统心悸活动后气短下肢水肿心前区痛血压增高晕厥
φ消化系统食欲减退反酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血黑便便血黄疸
φ泌尿生殖系统腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多浮肿φ造血系统乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛
φ内分泌与代谢系统食欲亢进食欲减退多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经φ肌肉骨骼系统游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩φ神经系统头昏头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常
个人史出生地大安市从事何种工作农民地方病地区居住情况无冶游史无
嗜烟(无√有)约年，平均支/日。
戒烟(未已)约年
嗜酒(无√偶有经常)约年,平均两/日。
其它:无
婚姻史结婚年龄23 岁配偶情况健康
月经及生育史
初潮１5岁每次持续 5 天末次月经日期绝经年龄岁周期28 天
经量(少一般√多）痛经(无√有）经期(规则√不规则）
妊娠 1 次顺产 1 胎流产０胎早产０胎死产０胎
难产及病情:无
家族史:(注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病)
父:健在√患病已故死因
母：健在√患病已故死因
兄弟姐妹:健康子女及其他：健康
体格检查
体温３６.6℃脉搏80次/mｉn 呼吸20次／mｉn血压120／8０mｍHg
一般状况发育: 正常√不良超常营养：良好中等√不良恶病质
面容:无病容急性√慢性病容其它（）表情（自如√痛苦忧虑
恐惧淡漠）
体位: 自主√半卧位其它( ) 步态:正常√不正常
神志：清楚√嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作√不合作
皮肤粘膜色泽: 正常潮红苍白紫绀黄染√色素沉着
皮疹: 无√有（类型及分布：)
皮下出血: 无√有（类型及分
布: ）
毛发分布：正常√多毛稀疏脱落(部位：）
温度与湿度：正常√冷干湿弹性:正常√减退
水肿:（无√有部位及程度：）
肝掌: 无√有蜘蛛痣：无√有(部位数目)其它:无
淋巴结全身浅表淋巴结无肿大√肿大（部位及特点）
头部头颅大小(正常√大小）畸形(无√有尖颅方颅变形颅）其他异常压痛包块凹陷其它（部位: )
眼眼睑: (正常√水肿下垂倒睫）结膜（正常√充血水肿出血）巩膜：黄染(无√有）
眼球:正常√凸出凹隐震颤运动障碍（左右）
角膜:正常√异常(左右）
瞳孔：等圆√等大√不等左3mｍ右３mm
对光反射:正常√迟钝(左右）消失(左右)其它:无
耳耳廊正常√畸形耳前瘘管其它：(左右）
外耳道分泌物（无√有左右性质)乳突压痛（无√有左右)
听力粗试障碍无√有(左右)
鼻外形(正常√异常)其他异常（无√有) 鼻翼扇动鼻塞分泌物鼻窦压痛无√有(部位:）其它无异常
口唇：红润√发绀苍白疤疹皲裂粘膜:正常√异常(苍白出血点）
腮腺导管开口：正常√异常（肿胀脓性分泌物)
舌:正常√异常（舌苔仲舌震颤向左右偏斜)
齿龈：正常√肿胀溢脓出血色素沉着铅线
齿列:齐√缺牙-│-龋齿－│-义牙-│-
扁桃体:无肿大咽:无充血声音：正常√嘶哑
颈部抵抗感无√有颈动脉：搏动正常√搏动增强一侧减弱(左右)血管杂音颈静脉：正常√充盈怒张气管:居中√偏移（向左向右)
肝颈静脉回流征:阴性√阳性
甲状腺：正常√肿大度对称侧为主：弥漫性结节性:质软质硬
其他异常：无√有(压痛震颤血管杂音）
胸部胸廓：正常√桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆或凹陷(左右)心前区膨隆胸骨叩痛
乳房：正常对称√异常：左右（男乳女化包块压痛乳头分泌物)
肺视诊:呼吸运动正常√异常: 左右（增强减弱)
肋间隙正常√增宽变窄(部位:）
触诊：语颤正常√异常：左右（增强减弱)胸膜摩擦感无√有（部位：) 皮下捻发感无√有(部位：）
叩诊：正常清音√异常叩诊音浊音实音（部
位见图）过清音鼓音肺下界肩胛线:
右７肋间，左７肋间
移动度:右 6 cm,左 6 cm
听诊：呼吸 规整√ 不规整
呼吸音 正常√ 异常（性质、部位描写: ）
啰音 无√ 有 干性:鼾音 哨笛音
湿性：大 中 小水泡音 捻发音（部位见图)
语音传导 正常√ 异常:减弱 增强（部位： )
胸膜摩擦音 无√ 有（部位： )
心 视诊:心前区隆起 无√ 有 心尖搏动
正常√ 未见 增强 弥散
心尖搏动位置 正常√ 移位 （距左锁骨中线内√ 外 0.５ｃｍ)
其他部位搏动 无√ 有(部位: )
触诊：心尖搏动 正常√ 增强 抬举感 触不清
震颤 无√ 有（部位 时期）
心包摩擦感 无√ 有
叩诊:相对浊音界:正常√ 缩小 扩大(右 左）
听诊：心率 ８2次/分 心律(齐√ 不齐 绝对不齐)
心音 S 1正常√ 增强 减弱 分裂
S 2正常√ 增强 减弱 分裂
S 3无√ 有 S 4无√ 有 Ａ2=P 2 左锁骨中线距前正中线８ｃｍ
额外心音 无√ 奔马律（舒张早期 收缩期前 重叠） 开瓣音 其他杂音 无√ 有(描述强度、传导）
周围血管 无异常血管征√ 枪击音 D ｕｒo ｚie ｚ二重杂音 水冲脉
毛细血管搏动 脉搏短绌 奇脉 交替脉 其他 无
腹部 视诊:外形 正常√ 膨隆 蛙腹（腹围 ｃm ）舟状 尖腹
胃型 肠型 蠕动波 腹式呼吸 存在√ 消失 脐 正常√
凸出 分泌物(性质 ) 其他异常：无√ 有（腹壁静脉曲张 腹纹 手术瘢痕 疝)
触诊:柔软√ 腹肌紧张 部位 压痛 无 有√
反跳痛 无 有 √ (见图)液波震颤 无√ 振水声 无√ 有
腹部包块 无√ 有 (部位 大小见图示）
特征描述：
肝:未触及√ 可触及:大小 cm 剑突下 0 cm
特征描述：
胆囊:未触及√ 可触及：大小 c ｍ
压痛 无√ 有 Ｍurphy 征 阴性√ 阳性
右左肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 2.2.5 3
脾:未触及√可触及：肋下cm
特征描述:
肾：未触及√可触及：大小硬度压痛移动度
输尿管压痛点无√有(部位: ）
叩诊:肝浊音界(存在√缩小消失)肝上界位于右锁骨中线 6 肋间
移动性浊音无√有肾区叩痛无√有(左右）
听诊:肠鸣音正常√亢进减弱消失气过水声无√有血管杂音无√有（部位：)
生殖器未查√正常异常:
肛门直肠未查√正常异常：
脊柱四肢脊柱：正常√畸形（侧前后凸)棘突:压痛叩痛部位:活动度正常√受限四肢：正常√异常畸形关节红肿关节强直肌肉压痛肌肉萎缩
下肢静脉曲张部位及特征:
神经系统腹壁反谢(正常√↓○) 肌张力（正常√↑↓)
肌力（５级)肢体瘫痪无√有（左右上下)
肱二头肌反射左(正常√↓○↑）右（正常√↓○↑)
膝腱反射左(正常√↓○↑)右(正常√↓○↑）
跟腱反射左（正常√↓○↑)右（正常√↓○↑)
(符号↑表示亢进○表示消失↓表示减弱)
Hofｆmann征阴性√阳性（左右）Ｂabinski征阴性√阳性(左右）
Kｅrｎing征阴性√阳性（左右）其他:
专科情况：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。
心界正常,心浊音界左侧最远点位于第五肋间左锁骨中线内0.5ｃｍ，心率９0次／分，律不齐，偶可闻及期前收缩,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音。
实验室及器械检查结果
辅助检查：暂缺如
入院诊断
冠心病
高血压
记录者（签字）
审阅者（签字）
记录时间。