一份完整的冠心病病历
冠心病临床病历书写范文
患者基本信息：患者姓名：张某某性别：男年龄：60岁婚姻状况：已婚职业：退休干部住址：XX市XX区XX路XX号主诉：反复胸痛1年，加重伴气短1个月。
现病史：患者于1年前开始出现胸痛，表现为胸骨后压迫感，疼痛可放射至左肩、左臂，每次持续约5-10分钟，休息后可缓解。
患者未重视，未进行任何治疗。
近1个月来，患者胸痛症状加重，疼痛时间延长，可达30分钟以上，休息后难以缓解，同时伴有气短，活动受限。
为求进一步诊治，患者来我院就诊。
既往史：患者有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压。
无糖尿病、高脂血症等慢性病史。
无手术、外伤史。
无药物过敏史。
家族史：父亲有冠心病史，已去世。
体格检查：体温：36.5℃脉搏：88次/分呼吸：20次/分血压：150/90mmHg一般情况：神志清楚，精神萎靡，体型肥胖。
实验室检查：1. 血常规：白细胞计数：6.8×10^9/L，红细胞计数：4.5×10^12/L，血红蛋白：150g/L，血小板计数：200×10^9/L。
2. 尿常规：正常。
3. 肝肾功能：正常。
4. 血脂：总胆固醇：6.5mmol/L，甘油三酯：2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：1.0mmol/L。
5. 心电图：V1-V6导联ST段抬高，呈急性心肌梗死图形。
6. 心肌酶谱：肌酸激酶（CK）：400U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）：180U/L，乳酸脱氢酶（LDH）：250U/L。
影像学检查：1. 心脏超声：左心室射血分数（LVEF）为40%，提示左心室收缩功能下降。
2. 冠状动脉CTA：冠状动脉前降支近端完全闭塞，左回旋支、右冠状动脉狭窄。
诊断：1. 冠心病（急性心肌梗死）2. 高血压病3级（极高危）3. 高脂血症治疗经过：1. 住院期间，患者给予抗血小板聚集、抗凝、抗心肌缺血、抗心衰等治疗。
冠心病的门诊病历书写范文
冠心病的门诊病历书写范文英文回答：Coronary artery disease (CAD) is a common conditionthat affects the blood vessels supplying the heart muscle.It is characterized by the narrowing or blockage of these arteries, leading to reduced blood flow and oxygen supplyto the heart. As a result, various symptoms may arise, such as chest pain (angina), shortness of breath, and fatigue.In the outpatient medical record for a patient with CAD, it is important to include relevant information about the patient's medical history, symptoms, physical examination findings, diagnostic tests, and treatment plan. Here is an example of how a medical record for a patient with CADcould be written:Chief Complaint:The patient presents with complaints of recurring chestpain and shortness of breath.History of Present Illness:The patient reports experiencing episodes of chest pain, typically occurring during physical exertion or emotional stress. The pain is described as a squeezing or pressure-like sensation in the chest that may radiate to the leftarm or jaw. The pain usually subsides with rest or nitroglycerin administration. The patient also reports feeling shortness of breath during these episodes.Past Medical History:The patient has a history of hypertension, dyslipidemia, and smoking. There is no previous history of heart attackor other cardiovascular events.Family History:The patient's father had a heart attack at the age of 60. No other significant family history of cardiovasculardiseases.Social History:The patient is a smoker, consuming approximately 10 cigarettes per day for the past 20 years. The patient is motivated to quit smoking and has attempted to do so in the past without success.Physical Examination:Vital signs: Blood pressure 140/90 mmHg, heart rate 80 beats per minute, respiratory rate 16 breaths per minute, temperature 36.8°C.Chest examination reveals no abnormal findings.Cardiovascular examination reveals regular rate and rhythm with no murmurs or extra heart sounds.Diagnostic Tests:Electrocardiogram (ECG): Normal sinus rhythm, no evidence of acute ischemia or infarction.Echocardiogram: Normal left ventricular function, no regional wall motion abnormalities.Exercise stress test: Positive for inducible ischemia, with ST-segment depression observed during exercise.Diagnosis:Coronary artery disease (CAD) with stable angina.Treatment Plan:1. Lifestyle modifications: Smoking cessation, regular exercise, and a heart-healthy diet.2. Medications:Aspirin 81 mg daily for antiplatelet therapy.Statin therapy for lipid management.Beta-blocker for symptom control and heart rate control.Nitroglycerin sublingual tablets as needed for angina relief.3. Referral to a cardiac rehabilitation program for further education and exercise guidance.中文回答：冠心病是一种常见疾病，影响供应心肌的血管。
一份完整的冠心病病历
一份完整的冠心病病历病例讨论患者徐某，男性，59岁主诉：胸闷气促1周余，胸骨后持续疼痛3小时现病史：患者1周前因气温变化，突发胸闷气促，无明显胸痛，肩背部放射痛等其他不适，自行服用“麝香保心丸”后缓解；患者3小时前，因与家人吵架后，突发胸骨后剧烈疼痛，持续性，压榨性，向左肩部放射，自服“麝香保心丸，硝酸甘油”不能缓解。
患者一般情况尚可，精神可，胃纳尚可，二便正常，双下肢无明显水肿。
既往史：患者既往有冠心病史10余年，无高血压，糖尿病病史，否认肝炎，结核，伤寒，菌痢等传染病史，否认药物食物过敏史，否认手术输血史等。
吸烟20余年，每天一包，不嗜酒。
体格检查：T36.0℃，P 72次/min，R 20次/min，BP129／89 mmHg,发育正常，体型肥胖，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率71次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，A2＞P2，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。
门诊心电图示：窦性心律，V2～V5导联ST段抬高0.2～0.6mV，T 波高尖，Ⅲ、ａVF导联ST段压低0.2～0.3mV，T波倒置。
诊疗计划：1、根据病史及体检初步诊断患者为急性心肌梗塞；2、立即转诊至上级医院就诊。
患者转入瑞金医院急诊入院，入院后复查心电图示（下图）：Ⅰ、ａVL、V2～V5导联ST段抬高0.2～0.6ｍV，Ⅲ、ａVＦ导联ST段压低0.2～0.3ｍV，T 波倒置，V3R～V5R导联呈ｒＳ型，ST段压低0.2～0.3mV。
急查血常规：WBC 15.1×109/L，中性87.9％；急查血电解质未及明显异常、查心肌酶明显升高。
给予尿激酶150万U静脉溶栓，同时予以肠溶阿司匹林、氯吡格雷双重抗血小板、吗啡镇静镇痛、低分子肝素抗凝等治疗。
溶栓后1h患者心前区疼痛症状明显缓解，复查心电图（下图）：V2～V5导联抬高ST段回落大于50％，ａVL导联qrS波。
冠心病住院病历书写范文
冠心病住院病历书写范文# 冠心病住院病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这胸口啊，就像被大石头压着似的，一阵一阵地疼，都好几天了，有时候还喘不上气来呢。
”三、现病史。
患者在入院前[X]天，无明显诱因开始出现心前区疼痛。
这疼啊，就像有人突然在胸口狠狠地捏了一把，每次疼痛持续大概[具体时长]分钟左右，休息一会儿或者含服硝酸甘油后能稍微缓解一点。
疼痛有时候会向左肩部、左臂内侧放射，就像有根线扯着疼似的。
这几天啊，不光是疼，还老是觉得气不够用，稍微活动活动，像上个楼梯啊，走几步路啊，就气喘吁吁的，感觉自己就像个破旧的风箱，呼哧呼哧直喘气。
患者平时身体还算可以，就是有点高血压，也一直在吃药控制着。
发病以来，食欲也不好了，吃啥都不香，就像嘴里含着蜡似的。
晚上睡觉也不安稳，老是因为胸口闷疼醒过来，这觉啊，睡得是稀碎稀碎的。
大小便还算正常，没有那种尿血或者黑便啥的吓人的情况。
四、既往史。
患者既往有高血压病史，大概有[X]年了。
就像个小尾巴一样，一直跟着他。
患者说自己平时也挺注意的，按时吃降压药，但是血压有时候还是会有点波动，就像调皮的小孩子，不太听话。
否认糖尿病、高血脂等其他慢性病史。
以前也没得过什么肝炎、结核之类的传染病。
小时候打过那些该打的预防针，具体啥时候打的，他也记不太清了，只记得胳膊上被扎过好多针。
患者没有做过什么大手术，就是以前拔过智齿算吗？那也是好多年前的事儿了。
没有外伤输血史，对青霉素不过敏，不过他说自己好像对海鲜有点过敏，吃了海鲜有时候身上会起小红点，痒痒的，像有小虫子在爬一样。
五、个人史。
患者不抽烟，他说自己闻不了那烟味，一闻到就咳嗽，像个小老头似的。
偶尔会喝一点酒，但是不多，也就是逢年过节的时候，和亲戚朋友小酌一杯，用他的话说就是“意思意思”。
冠心病的护理病历
冠心病的护理病历病历标题：冠心病护理病历1. 个人资料：- 姓名：- 性别：- 年龄：- 身高：- 体重：- 职业：- 婚姻状况：- 家庭住址：- 联系电话：2. 主诉：患者主诉胸闷、胸痛、呼吸困难等症状。
3. 现病史：- 症状出现时间：- 病情进展情况：- 最近一次症状发作时间：- 平时症状的触发因素：- 症状缓解措施：- 症状对日常生活的影响：4. 既往史：- 高血压病史：- 糖尿病史：- 高血脂病史：- 冠心病家族史：5. 体格检查：- 血压：- 心率：- 体温：- 呼吸频率：- 皮肤状态：- 颈动脉搏动情况： - 心音及杂音：- 肺部听诊情况：6. 辅助检查：- 心电图结果：- 冠脉造影结果：- 血脂检测结果：- 血糖检测结果：7. 诊断：- 主要诊断：- 次要诊断：8. 护理诊断：- 冠心病患者知识缺乏 - 体力活动受限- 高血压控制不良9. 护理措施：- 与患者沟通，提供冠心病相关知识，帮助患者了解病情和治疗方案。
- 监测患者生命体征，包括血压、心率、呼吸等，及时发现异常变化。
- 管理患者用药，监测药物的疗效和不良反应。
- 根据患者的需求和能力，制定适当的体力活动计划，帮助患者保持良好的心血管健康。
- 提供情绪支持，帮助患者应对心理压力和焦虑情绪。
- 指导患者进行饮食控制，促进健康的饮食习惯。
- 定期复查患者的检查结果，评估疗效，调整护理计划。
10. 护理效果评估：- 患者症状是否有好转或缓解；- 患者对疾病的认知程度是否提高；- 患者是否能够遵循医嘱进行日常护理；- 患者体力活动能力是否有所增强；- 患者生活质量是否有提高。
11. 出院计划：- 继续规律随访医生；- 定期复查心电图、血脂、血糖等相关指标；- 遵循医生建议进行药物治疗；- 饮食健康，低盐低脂饮食；- 适当控制体重；- 戒烟限酒；- 加强体力活动，逐渐增加运动强度。
冠心病病历模板范文
冠心病病历模板范文
病历模板
姓名：（患者姓名）
性别：（患者性别）
年龄：（患者年龄）
住院号：（住院号）
就诊日期：（就诊日期）
主诉：
（患者主诉症状和持续时间）
现病史：
（详细描述患者的症状、发病频率、持续时间等）
既往史：
（包括有无高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、饮酒等不良生活习惯）家族史：
（是否有家族性冠心病史）
体格检查：
（详细记录患者的生命体征、心脏听诊等结果）
辅助检查：
1.心电图：
（描述心电图结果，是否有ST段改变、T波倒置等）
2.血脂检查：
（包括总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇等结果）3.心肌酶谱：
（包括肌酸激酶、肌红蛋白等结果）
4.冠脉造影：
（描述冠脉造影结果，是否有冠脉狭窄或闭塞等）
诊断：
（根据患者的临床表现和辅助检查结果做出的诊断）
治疗方案：
（详细描述患者的治疗方案，包括药物治疗、手术介入等）
治疗过程：
（详细描述患者的治疗过程，包括用药情况、手术操作等）
病情观察：
（记录患者的病情观察，包括症状的改善或加重等）
随访计划：
（确定患者的随访计划，包括复诊时间和辅助检查的重复等）
综合评价：
（对患者的病情进行综合评价，包括病情好转、稳定或恶化等）
总结：
（总结患者的病情和治疗效果，提出建议）签名：（医生签名）。
冠心病诊断书写格式
冠心病诊断书写格式尊敬的医生，这是一份冠心病诊断报告，请您仔细阅读。
患者信息：姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX病历号：XXX主诉：患者主诉心悸、胸闷和胸痛3个月。
病史：患者于3个月前开始出现心悸、胸闷和胸痛症状。
症状发作时伴有短暂头晕、乏力。
患者长期吸烟，有高血压和高胆固醇家族史。
体格检查：患者一般情况可，体温：XXX℃，血压：XXX/XXXmmHg，心率：XXX次/分钟，呼吸频率：XXX次/分钟。
心脏听诊：心率不齐，心音弱。
杂音(-)。
实验室检查：血液检查结果显示：血红蛋白XXX g/L，白细胞计数XXX×10^9/L，血小板计数XXX×10^9/L。
心肌酶谱：肌钙蛋白(TnI) XXX ng/mL，肌酸激酶-MB(CK-MB) XXX ng/mL，谷草转氨酶(GOT) XXX U/L，谷丙转氨酶(GPT) XXX U/L。
血脂水平：总胆固醇XXX mmol/L，甘油三酯XXX mmol/L。
心电图检查：心电图显示：ST段呈水平性压低，T波倒置。
诊断：根据患者症状、体格检查、实验室检查及心电图结果，诊断为冠心病。
治疗方案：1. 报警机制，即刻进行紧急抢救措施；2. 给予硝酸酯类药物，如硝酸甘油；3. 给予抗心绞痛药物，如β受体阻滞剂；4. 给予抗血小板药物，如阿司匹林；5. 进一步评估患者情况，考虑影像学检查和介入治疗的需求。
后续随访：需密切关注患者的症状变化和指标监测情况。
并在合适的时机安排复查和进一步治疗。
请您查看患者的详细病历，如有需要，请与我联系。
谢谢！此致，XXX医生。
冠心病临床病历书写范文
冠心病临床病历书写范文# 冠心病临床病历。
一、一般资料。
1. 姓名：王大爷（化名）2. 性别：男。
3. 年龄：65岁。
4. 民族：汉。
5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：退休工人。
二、主诉。
“胸口就像被大石头压着，喘不过气，还一阵一阵地疼，疼了有好几天啦，可把我折腾坏喽。
”三、现病史。
王大爷说啊，大概在5天前呢，他正跟老伙计们在小区花园里下象棋呢，下得正起劲儿的时候，突然就觉得胸口有点闷闷的，像堵了一块东西。
一开始他也没太在意，寻思着可能是坐久了，就站起来活动了一下。
可是啊，这闷痛不但没减轻，反而还越来越厉害，就像有只无形的手在紧紧攥着他的心脏。
这疼痛还像一阵风似的，隔一会儿就刮来一次，每次疼个几分钟，可把他给吓着了。
从那以后，这胸口就时不时地找他的麻烦，不管是走路、爬楼梯，还是有时候啥也没干，就静静地坐着，它也会突然疼起来。
而且，疼起来的时候还感觉有点喘不上气，就像有人捂住了他的鼻子和嘴一样。
这几天食欲也跟着变差了，吃啥都不香，晚上睡觉也睡不踏实，老是被这胸口的疼痛给折腾醒。
四、既往史。
这王大爷啊，身体以前就有点小毛病。
他有高血压病史，都已经10多年了，就像个跟屁虫似的，一直缠着他。
平时呢，血压就像个调皮的孩子，不太听话，高高低低的，最高的时候能达到180/100mmHg。
不过他也一直在吃降压药控制着，但是有时候忙起来或者一不注意，就会忘记吃药。
他还特别爱抽烟，烟龄都有40多年了，那烟啊，一天能抽个一包多，都成了他的“老伙伴”了。
喝酒呢，虽然不算酗酒，但也时不时地来上两口，白酒居多，一周能喝个两三回，每次喝个二三两。
另外，王大爷的老爸以前也是因为心脏病去世的，这冠心病好像有点家族遗传的影子在里面呢。
五、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，这体温倒是正常的，就像个听话的好学生。
脉搏：85次/分，稍微有点快，就像一个小鼓在轻轻地敲，可能是心脏在向我们发出求救信号呢。
呼吸：20次/分，也比正常稍微快了一点，毕竟胸口不舒服，呼吸也跟着着急起来。
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XXX医院
入院记录
姓名：xxx出生地：xxx门诊号：xxx 性别：女住址：xxx住院号：xxx 年龄：70岁职业：农民
民族：汉族入院时间：2015-4-9
婚姻状况：已婚记录时间：2015-4-9
籍贯OR病史陈述者：患者
项目（按主诉、现病史、过去史、本人史、家族史、体格检查、专科情况、诊断等顺序填写）主诉：反复心悸胸闷1月余
现病史: 患者丁1月余前无明显诱因出现心悸胸闷，伴夜间阵发性呼吸困难，活动时气促，
伴头晕之力，伴问有咳嗽咳痰，伴纳差尿少，在当地诊所就诊，具体用药不详，疗效
欠佳，遂来诊，现拟“心律失常”收入本区。
起病以来，无意识障碍，无发热畏寒，
无胸痈咯血，精神疲，胃纳睡眠差，大便正常。
过去史：既往有局血压病病史多年，未规则用药。
否认如心病、糖尿病、肾病等具
他病史，否认“结核、肝炎、吸虫病”等传染病史，否认药物、食物及接触过敏，否
认外伤、中蠹、手术及输血史，预防接种史不详。
个人史：原籍出生长大，未涉足疫区及接触疫水，无工业蠹物及放射性物质接触史，否认吸烟、嗜酒不良嗜好。
婚育史：14岁月经来潮，经期4-7天，月经周期28-30天，50岁绝经，否认绝经后阴道无规
律流血流液史。
适龄婚育，子女体健。
家族史：家人体健，否认家族遗传病史。
体格检查
T:36.5 C P : 148 次/ 分R : 22 次/ 分BP : 171/129 mmHg 发育正常，甘乔中等，急性病容，呼吸稍促，自动体位，神志沽楚，精神疲倦，构
音活晰，言语流利，对答合理，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，皮肤弹性可，
无水肿、出汗、紫瘢、皮疹、波疡、结节等，无肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未
扪及肿大。
头颅无畸形，五官端正。
眼球活动自如，双瞳孔等圆等大，直径约0.25cm,
对光反射灵敏。
额纹对称，双侧鼻唇沟对称，口唇无发叩，伸舌居中，咽无充血，
XXX医院入院记录
姓名：XXX住院号：xxxx 扁桃体不大，未见脓点，咽反射存在。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状
腺未触及肿大，颈部听诊未闻及血管杂音。
胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤止
常，双肺叩诊呈¥昔音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音。
心前区无隆起，无震颤，
心尖搏动点位丁第五肋问左锁骨中线外0.5cm处，心界叩诊向左扩大，心脏相对浊音
界如下：
右侧（cg 肋问左侧（cmj）
2.5 II 2.5
2.5 III 4.0
4.0 IV 6.0
V 9.5
（左锁骨中线距前正中线约9.0cm）
心率160次/分，第一心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短促，各瓣膜听诊区未闻及
病理性杂音。
腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痈及反跳痈，
肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性，肝肾区无叩击痈，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
脊柱
及四肢无畸形，活动自如，双下肢轻度凹陷性水肿。
四肢肌张力及肌力正常。
生理性反
射正常，病理性反射未引出。
辅助检查：心电图示：快速型心房纤颔，ST-T改变。
入院诊断：冠心病
心功能3级
局血压病3级（很局危组）
XXXXX。