椎体后凸成形术 PKP手术技巧 (2)
手术教程：经皮椎体成形术和后凸成形术
手术教程：经皮椎体成形术和后凸成形术展开全文今日导读经皮椎体成形术( percutaneousvertebroplasty,PVP)及经皮椎体后凸成形术( percutaneous kyphoplasty,PKP)都属于治疗疼痛性椎体压缩性骨折的微创技术。
两者都是通过经皮穿刺的方法向椎体内注入骨水泥材料,以达到消除骨折微动、增强椎体的力学强度与缓解腰背疼痛的目的。
与PVP 不同的是，PKP 在注入骨水泥之前首先利用可扩张性球囊或其他装置置入椎体内并膨胀，从而尽量恢复椎体的高度并降低推注骨水泥的压力。
适应症及禁忌症有哪些？•主要适应症是：骨质疏松性椎体压缩性骨折或椎体肿瘤所致的顽固性椎体源性疼痛，术前应排除因腰椎退变、椎管狭窄、椎间盘突出等原因引起的疼痛。
•主要禁忌症有：全身情况无法耐受手术、凝血功能明显异常、局部或全身的感染未控制、有脊髓压迫症状者。
术前准备怎么做？1麻醉与评价身体状况一般采用局部浸润麻醉。
部分病例若无法耐受术中俯卧位，术前应常规训练患者数次。
适当控制高血压、糖尿病等全身疾病。
2明确靶椎首先应进行详细的体检,针对叩痛最明显的骨折节段进行手术。
同时 MRI 的 T2 加权像上相对较新鲜的骨折椎体因伴有一定程度水肿,显示为高信号影。
或者骨扫描见放射性核素活性增加，是定位靶椎体的重要手段。
对叩痛与 MRI 高信号影相符合的病椎行骨水泥强化可以达到良好的止痛效果。
3确认手术器材手术器材主要包括穿刺器械和骨水泥注射器,PKP 还需要球囊或者其他扩张装置。
4填充材料的选择常用的有PMMA、磷酸钙（CPC）、硫酸钙（CSC）等各种骨水泥。
手术步骤详解1靶椎定位患者取俯卧位,前胸部两侧和髂嵴下垫软枕使腹部悬空。
连接心电监护监测生命体征后，C 形臂 X 线机透视下定位。
正位透视下显示患椎上下终板呈一线影,同时双侧椎弓根影与棘突等距,然后在体表标记穿刺点,正位位于靶椎体椎弓根影外上缘位置。
2靶椎椎弓根穿刺以球囊 PKP 为例，在穿刺点处做一 5mm 小切口,用套管针透视下经皮经椎弓根穿刺入椎体。
骨科基础经皮后凸椎体成形术
骨科基础经皮后凸椎体成形术PKP是PVP的一种改良方式，首先使用球囊在骨折椎体内扩张，恢复部分椎体高度，同时在椎体内产生一个空腔，然后相对低压力下注入骨水泥。
PKP的优点在于能减少骨水泥渗漏的发生，使填充物注入更加安全，可较好地恢复椎体高度。
Gafin等首先提出了PKP的设计构想，1998年一种可膨胀性气囊获准应用于临床。
Markus等报道，PKP治疗OVCFs的疗效优于PVP，现PKP已在国内外得到重视并广泛应用。
适应证脊柱后凸成形术适用于骨质疏松、血管瘤、骨髓瘤、转移癌造成的新发性骨折，且对卧床、药物等保守治疗欠佳，仍述疼痛患者。
3个月内的新发骨折或在患者诉疼痛之前诊治的效果最好。
禁忌证禁忌证包括绝对禁忌证和相对禁忌证。
1、绝对禁忌证（1）凝血障碍的患者。
（2）手术局部有感染，椎体骨髓炎或椎间盘炎的患者。
（3）累及椎体后壁的不稳定性骨折或肿瘤，并伴有椎管占位。
（4）椎体完全塌陷（扁平椎）。
2、相对禁忌证（1）椎体高度下降不超过1/3。
（2）椎弓根或小关节遭到破坏。
（3）肿瘤侵入椎管，这可能造成骨水泥泄露，即使极少量也很危险。
术前准备术前常规准备同PVP，术前详细病史采集，包括运动功能受限情况，局部疼痛情况，有无躯体前方的放射痛，检查骨折时，应当注意局部深压痛及深部叩击痛。
脊柱正侧位X线片，CT检查，当有骨折时，可以判断椎体后壁的完整性，也可以行三维重建。
多发骨折时，骨扫描技术可以判断最新发生的骨折。
MRI可以检测到新鲜骨折后信号的改变，这是由骨水肿造成的。
麻醉：局部浸润麻醉。
检测：予以常规检测患者的血压、心律、呼吸、心电图。
手术要点、难点及对策患者取俯卧位，术前透视定位穿刺椎体及穿刺部位（图1），在正位片上，于压缩最严重的上、下终板间沿椎弓根画一连线。
然后转动C形臂观察椎弓根最宽、最圆部分。
这样皮肤进钉点就能位于椎弓根的中央。
常规消毒铺单。
于穿刺部位局部浸润麻醉，做一3mm的皮肤切口。
应用可视通道技术可以事先判断骨穿刺针能否通过椎弓根中央，而不用担心破坏椎板和椎弓根。
椎体成形术PVP和PKP适应症和禁忌症、技术要点及治疗手段选择指南
椎体成形术PVP和PKP适应症和禁忌症、技术要点及治疗手段选择指南适应症和禁忌症经皮椎体成形术（PVP）1. 适应症主要应用于各种良、恶性病变引起的椎体压缩性骨折，包括：新近发生的椎体骨质疏松症压缩性骨折；Kummell 病；椎体骨髓瘤或淋巴瘤（疼痛与椎体压缩破坏明显者）、侵袭性椎体血管瘤；椎体转移瘤姑息性单纯应用 PVP 治疗（疼痛症状明显，化疗或放疗后不能缓解疼痛，或骨质破坏造成椎体不稳者，不能耐受手术切除重建或无手术切除适应证者）或开放手术中病椎无法切除者后路椎弓根钉固定后联合同时对病椎行 PVP。
2. 禁忌症绝对禁忌症无症状的稳定性或陈旧性椎体压缩性骨折（不主张预防性PVP）；有脊髓、马尾、神经根压迫症状者；椎体完全塌陷呈扁平椎，穿刺困难或骨水泥无法充填起效者，需根据具体情况决定；肿瘤性病变不局限于椎体或有软组织肿块者；对骨水泥成分过敏者；局部或全身的感染未控制、凝血功能明显异常者。
相对禁忌症完整或完全破坏者，骨水泥易向椎管遗漏，应谨慎使用；药物保守治疗疼痛明显缓解者；有出血倾向者；极度衰弱和不能忍受手术者，尤其是多个椎体压缩性骨折；既往曾接受 PVP 治疗效果不佳者（需与患者加强沟通）。
经皮椎体后凸成形术（PKP）1. 适应症椎体压缩性骨折，尤其是骨质疏松引起的胸腰椎骨折；椎体转移性肿瘤（溶骨性破坏）；引起疼痛症状的椎体血管瘤、多发性骨髓瘤；Kummell 症。
2.禁忌症绝对禁忌症有神经压迫症状；扁平椎（椎体压缩严重）；存在明显脊柱不稳；活动性感染，尤其是脊柱骨髓炎和硬膜外脓肿；未处理的出、凝血疾病。
相对禁忌症椎体后壁、侧壁骨折不完整；有椎弓根破坏者；成骨性转移瘤或椎管内有软组织肿块；椎体爆裂性骨折；椎体骨折>3个；椎体压缩>2/3 椎体高度。
如何选择 PVP 与 PKP两者均能确切缓解患者的疼痛症状，骨质疏松性椎体压缩性骨折疼痛缓解率超过 90%，而肿瘤性椎体病变疼痛缓解率也在75% ~ 90% 之间。
经皮椎体成形术与经皮椎体后凸成形术适应症、手术方法、禁忌症、并发症及手术入路及要点总结
临床老年胸腰椎骨质疏松性骨折微创手术经皮椎体成形术与经皮椎体后凸成形术适应症、手术方法、禁忌症、并发症及手术入路及要点总结骨质疏松性胸腰椎压缩骨折是老年骨科中的常见疾病。
传统治疗方法为支具外固定、卧床休息等措施，不仅治疗效果不理想，同时容易增加骨质脱钙疏松，形成恶性循环。
由于老年患者多合并基础疾病或身体状况较差，使得椎弓根螺钉复位内固定术容易由于患者身体状况差而受到限制。
微创手术经皮椎体成形术（PVP）与经皮椎体后凸成形术（PKP）在老年OVCF中逐渐开展，并取得一定的疗效。
胸腰椎压缩性骨折椎体纵向高度被“压扁”为主要表现的一种脊柱骨折，也是脊柱骨折中最多见的一种类型，临床多以第11、12 胸椎和第1、2 腰椎最为多见。
老年人由于骨质疏松，发生率约65%。
（T12、L2椎体压缩性骨折）治疗方法保守治疗:卧床休息3个月，受伤部位用软枕垫高：进一步骨量丢失，长时间卧床可致肺部感染、压疮、下肢深静脉栓塞等一系列并发症。
服用止痛药：产生耐药及药物不良反应。
外支具：妨碍功能锻炼。
传统手术：椎管减压加钉棒内固定治疗：仅用于骨折引起神经脊髓症状者，因骨质疏松而固定效果差。
微创手术：椎体成形术一种新的行之有效的方法。
经皮椎体成形术经皮椎体成形术（PVP）是在影像增强装置监视下，通过经皮放置套管注射骨水泥进入椎体，以达到增加椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓解疼痛，恢复部分椎体高度为目的一种微创脊椎外科技术。
手术方法患者取俯卧位，常规消毒铺巾，用1％利多卡因局部麻醉，在C 形臂机X线定位下找到伤椎的椎弓根在皮肤上的投影点。
再用穿刺针经皮钻入伤椎椎弓根至椎体前中1/3处。
抽出内芯，将聚甲基丙烯酸酯（PMMA）骨水泥调和至糊状，在监视下用推注器从穿刺针缓慢注入椎体内。
当骨水泥达到椎体后壁显影时，立即停止注射，骨水泥一般注射4－6 ml。
透视检测骨水泥的填注情况，待其良好完整后拔出穿刺针，敷贴消毒，完成手术，整个手术过程持续约30分钟。
经皮球囊扩张椎体后凸成形术(PKP)治疗骨质疏松性胸腰椎骨折的临床疗效评价
１ ． １ 一般 资料
术前 、 术后 ２ ４ ｈ 、 术后一周 随访 时的视觉模拟评分 （ Ｖ Ａ Ｓ ） 与 功能障碍指数 （ Ｏ Ｄ Ｉ ） 。疼痛分数 为 １ Ｏ分 ， ０分为无痛 ， ｌ ０分为剧 烈疼痛 ， 按 照患者对 自身疼痛 的评价 ， 记 录术前 、 术后 ２ ４ ｈ以及 术后 １ 周的 Ｖ Ａ Ｓ评 分 ； 按照患者 术前 、 术后 ２ ４ ｈ以及 术后 １ 周 所填的 Ｏ ｓ ｗ ｅ ｓ ｔ ｒ ｙ 功能障碍问卷调查表计算 出 Ｏ Ｄ Ｉ 的值 。
１ ． ３ Ｍｃ ｂ ｒ ｉ ｄ ｇ ｅ 评 分 方 法
折均发生于椎体之上 ， 对于此类 骨折的临床治疗 ， 传统 的方 法为
卧床休息 以及服用止痛类药物等 ，而这些治疗方 法非 常容易导 致骨质 出现进一步地疏松【 ｌ 】 ， 从而形成恶性循环等 ， 与此 同时 ， 还 会 引起尿路感染 、 褥疮以及肺 部感染等不 良并发症 ． 严 重者甚至
合 良好 ， 椎体 出现轻度压缩 畸形 ， 腰背部轻度疼痛 ； ④差 ： 椎体压
缩畸形 明显 ， 且伴 随腰 背部 明显疼痛 。
１ ． ４ Ｖ ＡＳ 评 分 和 ＯＤＩ 指 数
者采用经皮 球囊 扩张椎体后 凸成形 术 （ Ｐ Ｋ Ｐ ） 治疗老年 骨质疏松 性胸腰椎骨折 ， 探讨 Ａ Ｓ 评 分和 ＤＤＩ 指 数 比 较
观察组患者均取俯卧位 ， 腹部悬空 ， 且均采用全麻 的方法 ， Ｃ 臂透视条件下 ， 胸椎经肋骨头与椎 弓间， 腰椎 经椎 弓根或者椎 弓
根一侧 。将穿刺针抵 达椎体之前约为 １ ， ３的位 置处 ， 后将导针置 人其 中， 再将穿刺针拔 出。 然后再顺 着导针置人扩张导管 以及工 作套筒之 中 ，使得工作套筒前 端位 于椎 体的后缘皮质前方 约为 ２ ｍ ｉ ｌ ｌ 位 置处 ，经工 作套 筒 将精 细钻 缓 缓地 钻 至椎 体之 前 的 ３ ／ ４ 处， 正位显示钻探 先到达棘突边缘 ， 将精细钻取 出 ． 并置人 可 扩张球 囊 ， 由后上 向前 下倾斜 ， 然后将 注射装置 进行连接 ， 将 造 影剂注入椎体 之中 ， 扩张气囊 ， 当椎 体复位满意且纠正之后 凸畸 形之后停止增压 ，椎 体复位之 后在椎体 内形成一个 比较大 的空 腔， 将造影 剂抽搐 ， 使球 囊 回缩至 真空状态 ， 然后 注入事先 准备
PKP操作技巧及麻醉体位选择进针角度问题
经皮椎体成形术和后凸成形术的评价及其相关问题的探讨第二节手术操作的相关问题探讨中山大学附属第一医院脊柱外科郑召民经皮椎体成形术（PVP）的操作是在影像介导下进行的。
将穿刺针经皮穿刺进入病变椎体后，向椎体内注入骨填充材料。
经皮椎体后凸成形术（PKP）的手术操作与PVP 非常相似。
在注射骨水泥前，通过工作通道置入可膨胀性骨扩张器在椎体内扩张并产生空洞，随后将骨填充材料注入椎体填充空洞。
PVP和PKP是新型的微创脊柱外科技术，在执行过程中，手术体位，麻醉方式，影像学设备操作及相关手术器械的选择和使用等有特殊的要求。
在实际操作过程中，不同的手术者可根据自己的经验和习惯使用不同的操作方法，在此，笔者就PVP和PKP手术操作的相关问题进行探讨。
一、手术体位的选择病人舒适的体位对穿刺和手术成功与否十分重要。
胸椎和腰椎PVP和PKP通常采取俯卧位，这样有利于椎弓根穿刺。
通常，我们在上胸部和骨盆部分别垫一软垫，腹部悬空，这样可保持呼吸道通畅，并有利于骨折椎体的复位。
在头部前额处垫一环形软垫，这样有利于患者呼吸和护理麻醉人员工作。
用软垫调整好患者身体左右侧的高度，使患者的背部平面与手术床的平面平行，在定位时，前后位透视显示两侧的椎弓根对称，棘突刚好位于椎体中央。
极少数患者由于肋骨骨折，肋软骨炎引起前胸壁疼痛，或因心肺功能不好，不能耐受完全俯卧位，可适当采取3/4俯卧位甚至完全侧卧位进行手术。
通过C型臂X线机球管的灵活调整来适应患者体位的改变。
在颈椎进行PVP，通常应采取仰卧位，在颈肩部用软垫垫高，使颈部处于过伸位并且头部向手术的对侧偏转约200，在头部放置悬空的布架以保证患者呼吸通畅。
二、影像设备的选择PVP和PKP手术成功的离不开高清晰度的影像系统。
X线透视是目前公认的PVP和PKP最佳的影像监测方法。
在国内，目前大多数单位使用的是单平面X线透视系统（C臂）（图1），而国外不少单位使用双平面的X线透视系统（G臂）（图）。
经皮球囊扩张椎体后凸成形术(PKP)及病例分享
适 应
（目前观点已有更新）；MRI检查为新鲜压缩性骨折。
症
3、CT、MRI等影像学检查证实脊髓或神经根无压迫。
手
1、无症状的稳定骨折。
术
2、未纠正的凝血障碍和出血体质。
禁
忌
3、对手术所需要的任何物品过敏。
症
4、有严重基础疾病不耐受手术患者。
PKP术前影像学检查
正侧疏松情况 ➢ 椎体退变程度
3、弥散程度:骨水泥在椎体内可沿骨折破口弥散，在X线密切监测 下注入，观察有无渗漏及弥散是否均匀。
4、注射速度：病椎骨折较严重，减慢注射速度，延长骨水泥在椎 体内工作时间、减少压力过大引起的外渗。
把握注意事项，骨水泥效果也较为理想
术前DR
病例个案
患者，男性 65岁 诊断：腰1椎体压缩性骨折
术前CT
患者T12压缩性骨折 压缩程度约40% 有明显骨质疏松
椎体边缘退变性硬化
PKP术前影像学检查
CT需要了解什么？
➢ 病椎前壁、后壁、侧壁破损情况 ➢ 直接显示椎间盘压迫脊髓或神经根的程度 ➢ 椎体退变引起后缘的增生对硬膜囊的推压
患者病椎前壁、侧壁、后壁均有破损
PKP术前影像学检查
MRI需要了解什么？
骨水泥注入过程
骨水泥注入过程是整个手术的重点 对疗效和并发症有直接影响。
1、量：3.5ml骨水泥足以使伤椎恢复至伤前的强 度。推荐的单椎体注入量：
上胸段2.5-3ml 胸腰段3-4ml 下腰段6-8ml
2、时机：骨水泥16min变硬，在“牙膏”或“拉丝”状态下注入。 病椎周壁骨折严重时，可适当推迟注入过程。
• 处 理：
1.不超过6个椎体，总量<25-30ml 2.监测观察、停止继续注射，使患者处于仰卧位、心肺复苏、肝素抗凝、 介入或切开取栓
临床PKP手术中的操作技巧
临床PKP手术中的操作技巧目的探讨应用经皮椎体球囊后凸成形术（PKP）治疗骨质疏松性椎体压缩骨折中的手术操作技巧。
方法选取2007年10月—2012年6月的212例骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折患者接受PKP术，共252个椎体，记录术前术后患者的疼痛情况及术后满意情况，分析手术操作与疗效的关系。
结果对所有患者进行6～12个月的随访，56例疗效非常满意，132例疗效较满意，24例疗效不满意。
无1例患者发生肺栓塞、神经损伤，7例骨水泥渗漏，满意率达88.7% ，疗效不满意者与手术操作有密切关系。
结论PKP手术可快速缓解患者疼痛，提高患者生活质量，而手术操作的技巧与手术的质量是疗效的关键。
标签：球囊后凸成形术；骨质疏松；椎体压缩性骨折；腰背部疼痛近年来国内外学者对椎体后凸成形术（PKP）进行了广泛临床应用研究[1]。
结果表明PKP可有效缓解常规治疗中难以控制的骨质疏松性椎体压缩骨折所致的疼痛，因此具有很好的应用前景[2]。
该院回顾自2007年10月—2012年6月应用PKP治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折，取得良好的临床疗效，并在临床实践中总结出一套行之有效的手术操作技巧，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料该组病例212例，男49例，女163例，年龄51～94岁，平均年龄73.2岁；脊柱骨折部位为T6～L12，共252个椎体，其中胸椎93个，腰椎159个。
骨质疏松性椎体压缩骨折196例；爆裂性骨折、椎体后缘占位1/3、椎体变形明显的患者定位比较容易，术前、术中根据伤椎及解剖关系定位即可；但对于椎体形变不明显的单个或多个椎体骨折、脊柱侧弯等患者定位难度较大。
该研究认为，掌握体表定位的技巧，以肋骨及骶骨为解剖标志基础，术前仔细观察患者的影像材料，寻找相邻椎体及伤椎的解剖特点，术中反复比较即可准确定位。
该研究在临床中发现：调整C臂机有时会因多次投影时角度的变化而造成图像的前后不一致，该研究选择调整手术床的角度，把伤椎棘突放于正中位，两侧关节突（“眼睛”）显影对称，C臂机保持中立，这样病人体位一旦确定即不会发生移动，可以确保前后图像一致。
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。
禁忌证
无症状的稳定性骨折。 靶椎体骨髓炎或其它感染。 无骨质疏松症的急性创伤性椎体骨折
。 患有凝血障碍性疾病者。 对PⅤ器械或材料过敏者
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方法
骨水泥应保存在冰箱中腰椎及T9以下 经椎弓根T9以上经肋椎关节,穿刺完成 后球囊或sky行椎体扩张,每个椎体注射 量约5ml，并观察骨水泥在椎体的分布 情况,拔针后压迫穿刺点3分钟完毕。
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讨论2:注意事项
椎体完全塌陷(PⅤ治疗一般至少需要正常椎 体２５%~30%的高度)。
成骨性肿瘤(成骨和溶骨并存的,伴有局部疼 痛和椎体塌陷的肿瘤除外)。
伴有神经根或脊髓压迫,和(或)侵人椎管或者 椎间孔的肿瘤;
弥漫性(非局限性)背痛; 椎体完全被破坏; 凝血障碍性疾病(血小板计数<1００× 109/L 凝血酶原时间大于正常上限的3倍,部分凝血 激酶原时间大于正常值的1.5倍)。
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construct or
produce r
repairman
God
Mother Maria
Hua Tuo 精品课件
法国Amiens大学 Galibert和 Deramond于1984 进行了首例PKP术
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适应症
难治的骨质疏松性椎体压缩性骨折引起的疼痛。口 服止痛药不能或仅轻微缓解疼痛,或虽然能缓解疼痛 但药物引起的副作用太大,影响行走等日常生活。
疼痛性的椎体骨折或良、恶性骨肿瘤(如血管瘤、骨 髓瘤和转移瘤)引起的骨破坏而存在骨折危险者。
疼痛性的椎体骨折伴有骨坏死(Kummell病)。 不稳定的压缩性骨折。 骨质疏松引起多节段椎体压缩性骨折,并可能进而造
成肺功能障碍、胃肠道功能紊乱或重,心改变导致的 跌伤风险增加等。 骨折后不愈合或囊性变。
。
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2011.02，保守治疗无效，患者 腰背部疼痛持续不缓解，复查X 线片，进行性塌陷，后突畸形。
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CT
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术中
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经肋椎
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讨论1:治疗注意事项
一般不应用于陈旧性骨折。爆裂性骨 折，后壁破损的骨折要极小心操作。
椎体压缩不应超过75％? 伴有脊髓及神经根压迫并有症状。 少许渗漏一般不产生症状。 一次性操作不应超过3个椎体?
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后壁破裂怎么办？
CT X-ray术前设计 体位
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压缩过重（〉75﹪)
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Thank you!
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讨论3:并发症
渗漏
一过性发热 一过性疼痛 一过性神经根症状 肋骨骨折 感染 脊髓压迫 肺栓塞 出血 死亡
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单侧
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双侧
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Clinical Case
术前
Sky成形器膨胀 后
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Post-operation
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What level
Physical exam mri
椎体后凸成形术 PKP手术技巧
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背景
一直以来老年人骨质疏松的椎体骨折、肿瘤 是困扰骨科医生的问题
保守治疗采用长期卧床，服用止痛药及支具 随着脊柱手术技术的发展，开始采用椎体成
形术 传统的椎体成形术通过改进内固定器械、材
料、操作技术以及加强骨基质来达到手术目 的。 但依然存在创伤大，选择的范围狭小，内固 定的松动等问题
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可膨胀球囊式 压迫性骨折椎体复位系统
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SKY椎体成形器
聚合物材料 插入直径:
最大的膨胀直径:
膨胀后有楔形和方形两种
小: 4mm 大: 5mm 小: 14mm 大: 16mm
Before expansion
fully expanded
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术前准备
体检 化验检查：BRT ESR 肝肾功能 凝血功
能 肿瘤相关检查（建议） 影像检查：X－线平片 CT MRI
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穿刺途径
经椎弓根入路（解剖标志明显、安全 、有效）
椎旁入路（经肋椎入路） 后外侧入路（仅用于腰椎） 前外侧入路（仅用于颈椎）
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经椎弓根
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Female，75y，2010.12，外伤 致腰背部疼痛，T12压缩性骨折