椎体后凸成形术 PKP手术技巧
手术教程：经皮椎体成形术和后凸成形术
手术教程：经皮椎体成形术和后凸成形术展开全文今日导读经皮椎体成形术( percutaneousvertebroplasty,PVP)及经皮椎体后凸成形术( percutaneous kyphoplasty,PKP)都属于治疗疼痛性椎体压缩性骨折的微创技术。
两者都是通过经皮穿刺的方法向椎体内注入骨水泥材料,以达到消除骨折微动、增强椎体的力学强度与缓解腰背疼痛的目的。
与PVP 不同的是，PKP 在注入骨水泥之前首先利用可扩张性球囊或其他装置置入椎体内并膨胀，从而尽量恢复椎体的高度并降低推注骨水泥的压力。
适应症及禁忌症有哪些？•主要适应症是：骨质疏松性椎体压缩性骨折或椎体肿瘤所致的顽固性椎体源性疼痛，术前应排除因腰椎退变、椎管狭窄、椎间盘突出等原因引起的疼痛。
•主要禁忌症有：全身情况无法耐受手术、凝血功能明显异常、局部或全身的感染未控制、有脊髓压迫症状者。
术前准备怎么做？1麻醉与评价身体状况一般采用局部浸润麻醉。
部分病例若无法耐受术中俯卧位，术前应常规训练患者数次。
适当控制高血压、糖尿病等全身疾病。
2明确靶椎首先应进行详细的体检,针对叩痛最明显的骨折节段进行手术。
同时 MRI 的 T2 加权像上相对较新鲜的骨折椎体因伴有一定程度水肿,显示为高信号影。
或者骨扫描见放射性核素活性增加，是定位靶椎体的重要手段。
对叩痛与 MRI 高信号影相符合的病椎行骨水泥强化可以达到良好的止痛效果。
3确认手术器材手术器材主要包括穿刺器械和骨水泥注射器,PKP 还需要球囊或者其他扩张装置。
4填充材料的选择常用的有PMMA、磷酸钙（CPC）、硫酸钙（CSC）等各种骨水泥。
手术步骤详解1靶椎定位患者取俯卧位,前胸部两侧和髂嵴下垫软枕使腹部悬空。
连接心电监护监测生命体征后，C 形臂 X 线机透视下定位。
正位透视下显示患椎上下终板呈一线影,同时双侧椎弓根影与棘突等距,然后在体表标记穿刺点,正位位于靶椎体椎弓根影外上缘位置。
2靶椎椎弓根穿刺以球囊 PKP 为例，在穿刺点处做一 5mm 小切口,用套管针透视下经皮经椎弓根穿刺入椎体。
球囊扩张椎体后凸成形术的手术配合
合术者与第一助手将骨水泥推入椎体，一般每椎体 注入骨水泥量约６ ｍｌ。注意避免骨水泥过早或过晚 注入，过早易致骨水泥渗漏引起脊髓损伤，过晚骨水 泥硬化注入困难，导致手术失败等严重后果。
２
结果
３ｌ例手术均顺利，患者生命体征平稳，无一例 并发症，手术结束病人清醒后安全送回病房。
３
讨论
骨质疏松性椎体压缩骨折可致腰部疼痛，活动 受限，严重影响生活质量，ＰＫＰ是治疗此病的微创手 术，不同于传统的开放手术，其并发症发生率约为 １．２％”１。及早发现ＰＫＰ并发症发生的早期症状， 及时治疗，减轻病人痛苦，需要护理上的细致观察与 护理，所以护士必须详细了解手术的整个过程和可 能出现的意外以及相应的抢救措施，及时了解医生 的意图，便于积极协调配合，如手术体位的合理安 置，骨水泥的正确调配，球囊装置的构造、作用，并能 正确连接，术中Ｃ形臂Ｘ线机的正确定位。 注入骨水泥时，应连续监侧患者血压，备好升压 药，如麻黄素，并及时执行医嘱，一旦出现血压明显 下降，在及时补充血容量前提下，给予适量麻黄素， 一般血压能很快恢复正常。 严格执行无菌技术操作原则，严格管理手术间 人员的无菌操作，限制人员流动。术中关闭前后门， 保证层流净化及恒温，保持无菌器械台干燥、无菌， 台上物品摆放整齐有序，ｃ形臂ｘ线机两端用一次 性无菌显微镜套包裹，确保手术野无污染，认真执行 并要有慎独精神。 术中护士还要经常查看体位，例如体位垫有无 移位，及时纠正，确保病人安全，如为多个椎体，手术 时间相对要长一些，应定时将病人面部侧向另一边， 和麻醉师共同完成，确保气道通畅。手术结束将病 人安全稳妥地翻至固定好的手术推车上，同样需要 足够人员，理顺各路管道，轴向翻身，避免扭曲身体， 并检查身体各部有无压痕，盖好被子，医生护士守护 在病人身边，严密监护，嘱病人深呼吸，好好配合，安 全拔除气管导管，再观察一段时间，待一切平稳后， 护送病人回病房。与病房护士认真交接，如生命体 征、静脉输液、全身皮肤等等，交接清楚方可离开。 术后再去病房看望病人，请患者和家属提出宝贵意 见和建议，进一步改善和提高工作能力，更好地为病 人服务。 ＰＫＰ专用器械均为一次性使用，用后送垃圾处 理站焚化炉焚烧，维护医疗安全。 总之，熟练的高质量的手术配合是手术成功的 重要保障之一。 参考文献
骨科基础经皮后凸椎体成形术
骨科基础经皮后凸椎体成形术PKP是PVP的一种改良方式，首先使用球囊在骨折椎体内扩张，恢复部分椎体高度，同时在椎体内产生一个空腔，然后相对低压力下注入骨水泥。
PKP的优点在于能减少骨水泥渗漏的发生，使填充物注入更加安全，可较好地恢复椎体高度。
Gafin等首先提出了PKP的设计构想，1998年一种可膨胀性气囊获准应用于临床。
Markus等报道，PKP治疗OVCFs的疗效优于PVP，现PKP已在国内外得到重视并广泛应用。
适应证脊柱后凸成形术适用于骨质疏松、血管瘤、骨髓瘤、转移癌造成的新发性骨折，且对卧床、药物等保守治疗欠佳，仍述疼痛患者。
3个月内的新发骨折或在患者诉疼痛之前诊治的效果最好。
禁忌证禁忌证包括绝对禁忌证和相对禁忌证。
1、绝对禁忌证（1）凝血障碍的患者。
（2）手术局部有感染，椎体骨髓炎或椎间盘炎的患者。
（3）累及椎体后壁的不稳定性骨折或肿瘤，并伴有椎管占位。
（4）椎体完全塌陷（扁平椎）。
2、相对禁忌证（1）椎体高度下降不超过1/3。
（2）椎弓根或小关节遭到破坏。
（3）肿瘤侵入椎管，这可能造成骨水泥泄露，即使极少量也很危险。
术前准备术前常规准备同PVP，术前详细病史采集，包括运动功能受限情况，局部疼痛情况，有无躯体前方的放射痛，检查骨折时，应当注意局部深压痛及深部叩击痛。
脊柱正侧位X线片，CT检查，当有骨折时，可以判断椎体后壁的完整性，也可以行三维重建。
多发骨折时，骨扫描技术可以判断最新发生的骨折。
MRI可以检测到新鲜骨折后信号的改变，这是由骨水肿造成的。
麻醉：局部浸润麻醉。
检测：予以常规检测患者的血压、心律、呼吸、心电图。
手术要点、难点及对策患者取俯卧位，术前透视定位穿刺椎体及穿刺部位（图1），在正位片上，于压缩最严重的上、下终板间沿椎弓根画一连线。
然后转动C形臂观察椎弓根最宽、最圆部分。
这样皮肤进钉点就能位于椎弓根的中央。
常规消毒铺单。
于穿刺部位局部浸润麻醉，做一3mm的皮肤切口。
应用可视通道技术可以事先判断骨穿刺针能否通过椎弓根中央，而不用担心破坏椎板和椎弓根。
经皮椎体成形术与经皮椎体后凸成形术适应症、手术方法、禁忌症、并发症及手术入路及要点总结
临床老年胸腰椎骨质疏松性骨折微创手术经皮椎体成形术与经皮椎体后凸成形术适应症、手术方法、禁忌症、并发症及手术入路及要点总结骨质疏松性胸腰椎压缩骨折是老年骨科中的常见疾病。
传统治疗方法为支具外固定、卧床休息等措施，不仅治疗效果不理想，同时容易增加骨质脱钙疏松，形成恶性循环。
由于老年患者多合并基础疾病或身体状况较差，使得椎弓根螺钉复位内固定术容易由于患者身体状况差而受到限制。
微创手术经皮椎体成形术（PVP）与经皮椎体后凸成形术（PKP）在老年OVCF中逐渐开展，并取得一定的疗效。
胸腰椎压缩性骨折椎体纵向高度被“压扁”为主要表现的一种脊柱骨折，也是脊柱骨折中最多见的一种类型，临床多以第11、12 胸椎和第1、2 腰椎最为多见。
老年人由于骨质疏松，发生率约65%。
（T12、L2椎体压缩性骨折）治疗方法保守治疗:卧床休息3个月，受伤部位用软枕垫高：进一步骨量丢失，长时间卧床可致肺部感染、压疮、下肢深静脉栓塞等一系列并发症。
服用止痛药：产生耐药及药物不良反应。
外支具：妨碍功能锻炼。
传统手术：椎管减压加钉棒内固定治疗：仅用于骨折引起神经脊髓症状者，因骨质疏松而固定效果差。
微创手术：椎体成形术一种新的行之有效的方法。
经皮椎体成形术经皮椎体成形术（PVP）是在影像增强装置监视下，通过经皮放置套管注射骨水泥进入椎体，以达到增加椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓解疼痛，恢复部分椎体高度为目的一种微创脊椎外科技术。
手术方法患者取俯卧位，常规消毒铺巾，用1％利多卡因局部麻醉，在C 形臂机X线定位下找到伤椎的椎弓根在皮肤上的投影点。
再用穿刺针经皮钻入伤椎椎弓根至椎体前中1/3处。
抽出内芯，将聚甲基丙烯酸酯（PMMA）骨水泥调和至糊状，在监视下用推注器从穿刺针缓慢注入椎体内。
当骨水泥达到椎体后壁显影时，立即停止注射，骨水泥一般注射4－6 ml。
透视检测骨水泥的填注情况，待其良好完整后拔出穿刺针，敷贴消毒，完成手术，整个手术过程持续约30分钟。
经皮椎体后凸成形术
治疗目的
增强椎体强度和稳定性 防止塌陷
缓解腰背疼痛
恢复椎体高度
脊柱压缩性骨折
注入骨水泥
椎体后凸成形器械
部分病例
扩张、复位骨折
发展：椎体扩张器后凸成形术
取出、注入骨水泥
术前护理
1心理护理：大部分患者对经皮椎体成形 术了解甚少，许多存在着思想顾虑，主要 是担心手术会发生并发症和后遗症，而且 怀疑该项微创技术的效果,护士应向患者及 其家属讲解手术方法及效果，介绍其优点 ，如创伤小、起效快，或请已做过此手术 患者现身讲解，使之产生安全感和信任感 ，以减轻其焦虑提高信任感。
发热的护理
发热为较常见的现象，主要是因为聚甲基 丙稀酸树脂的聚合产热所引起的发热反应 。要做好患者的基础护理，嘱其多饮水， 进易消化的食物，做好口腔护理，增加患 者舒适感，高热者每4小时测量体温1次， 可给予温水、酒精擦浴等物理降温，必要 时遵医嘱服用退热药等。
术后锻炼
患者术后24小时，就可在使用腰围下，下床在床 边站立，同时注意观察患者生命体征，先摇高床 头，让患者适应，如无头昏眼花再坐起下床站立 ，在这期间可能有腰背部的酸胀，轻微疼痛不适 ，要告之患者是正常现象，消除其顾虑，然后慢 慢指导患者在室内行走，注意要使用平地鞋，要 在护理人员的看护下进行，防止意外的发生。如 患者身体耐受程度差，可借助助行器行走，同时 在患者卧位时可行腰背部的肌肉功能锻炼，如五 点支撑、三点支撑、飞燕点水等。如患者年龄在 70岁以上不宜行三点支撑、飞燕点水等难度大的 锻炼，以防止再次骨折。
椎体后凸成形术
手术适应症
最佳适应症：
具有疼痛症状的原发或 继发性的椎体骨质疏松
性压缩骨折
PKP操作技巧及麻醉体位选择进针角度问题
经皮椎体成形术和后凸成形术的评价及其相关问题的探讨第二节手术操作的相关问题探讨中山大学附属第一医院脊柱外科郑召民经皮椎体成形术（PVP）的操作是在影像介导下进行的。
将穿刺针经皮穿刺进入病变椎体后，向椎体内注入骨填充材料。
经皮椎体后凸成形术（PKP）的手术操作与PVP 非常相似。
在注射骨水泥前，通过工作通道置入可膨胀性骨扩张器在椎体内扩张并产生空洞，随后将骨填充材料注入椎体填充空洞。
PVP和PKP是新型的微创脊柱外科技术，在执行过程中，手术体位，麻醉方式，影像学设备操作及相关手术器械的选择和使用等有特殊的要求。
在实际操作过程中，不同的手术者可根据自己的经验和习惯使用不同的操作方法，在此，笔者就PVP和PKP手术操作的相关问题进行探讨。
一、手术体位的选择病人舒适的体位对穿刺和手术成功与否十分重要。
胸椎和腰椎PVP和PKP通常采取俯卧位，这样有利于椎弓根穿刺。
通常，我们在上胸部和骨盆部分别垫一软垫，腹部悬空，这样可保持呼吸道通畅，并有利于骨折椎体的复位。
在头部前额处垫一环形软垫，这样有利于患者呼吸和护理麻醉人员工作。
用软垫调整好患者身体左右侧的高度，使患者的背部平面与手术床的平面平行，在定位时，前后位透视显示两侧的椎弓根对称，棘突刚好位于椎体中央。
极少数患者由于肋骨骨折，肋软骨炎引起前胸壁疼痛，或因心肺功能不好，不能耐受完全俯卧位，可适当采取3/4俯卧位甚至完全侧卧位进行手术。
通过C型臂X线机球管的灵活调整来适应患者体位的改变。
在颈椎进行PVP，通常应采取仰卧位，在颈肩部用软垫垫高，使颈部处于过伸位并且头部向手术的对侧偏转约200，在头部放置悬空的布架以保证患者呼吸通畅。
二、影像设备的选择PVP和PKP手术成功的离不开高清晰度的影像系统。
X线透视是目前公认的PVP和PKP最佳的影像监测方法。
在国内，目前大多数单位使用的是单平面X线透视系统（C臂）（图1），而国外不少单位使用双平面的X线透视系统（G臂）（图）。
临床PKP手术中的操作技巧
临床PKP手术中的操作技巧目的探讨应用经皮椎体球囊后凸成形术（PKP）治疗骨质疏松性椎体压缩骨折中的手术操作技巧。
方法选取2007年10月—2012年6月的212例骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折患者接受PKP术，共252个椎体，记录术前术后患者的疼痛情况及术后满意情况，分析手术操作与疗效的关系。
结果对所有患者进行6～12个月的随访，56例疗效非常满意，132例疗效较满意，24例疗效不满意。
无1例患者发生肺栓塞、神经损伤，7例骨水泥渗漏，满意率达88.7% ，疗效不满意者与手术操作有密切关系。
结论PKP手术可快速缓解患者疼痛，提高患者生活质量，而手术操作的技巧与手术的质量是疗效的关键。
标签：球囊后凸成形术；骨质疏松；椎体压缩性骨折；腰背部疼痛近年来国内外学者对椎体后凸成形术（PKP）进行了广泛临床应用研究[1]。
结果表明PKP可有效缓解常规治疗中难以控制的骨质疏松性椎体压缩骨折所致的疼痛，因此具有很好的应用前景[2]。
该院回顾自2007年10月—2012年6月应用PKP治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折，取得良好的临床疗效，并在临床实践中总结出一套行之有效的手术操作技巧，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料该组病例212例，男49例，女163例，年龄51～94岁，平均年龄73.2岁；脊柱骨折部位为T6～L12，共252个椎体，其中胸椎93个，腰椎159个。
骨质疏松性椎体压缩骨折196例；爆裂性骨折、椎体后缘占位1/3、椎体变形明显的患者定位比较容易，术前、术中根据伤椎及解剖关系定位即可；但对于椎体形变不明显的单个或多个椎体骨折、脊柱侧弯等患者定位难度较大。
该研究认为，掌握体表定位的技巧，以肋骨及骶骨为解剖标志基础，术前仔细观察患者的影像材料，寻找相邻椎体及伤椎的解剖特点，术中反复比较即可准确定位。
该研究在临床中发现：调整C臂机有时会因多次投影时角度的变化而造成图像的前后不一致，该研究选择调整手术床的角度，把伤椎棘突放于正中位，两侧关节突（“眼睛”）显影对称，C臂机保持中立，这样病人体位一旦确定即不会发生移动，可以确保前后图像一致。
早读做好一台完美的椎体成形术，这份详细操作攻略请收好！
早读做好一台完美的椎体成形术，这份详细操作攻略请收好！展开全文椎体成形术（PVP）开始于20世纪80年代初，有研究表明，PVP 治疗后疼痛缓解率达70~95%。
除了明显的止痛效果，PVP还能减少术后并发症的发生。
球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）开始于90年代末，后者出现晚了10多年，在吸取PVP经验教训的基础上做了改进。
今天早读为大家详细讲解椎体成形术手术技巧，值得学习借鉴！（一）概述椎体成形术（PVP）是在影像引导下，将穿刺针经皮穿刺到病变椎体后，向椎体内注入骨水泥，以达到增强椎体强度和稳定性、防止塌陷、缓解腰背疼痛，甚至部分恢复椎体高度的一种微创脊柱外科技术。
由Deramond于1984年首先应用，他以经皮椎体内注射骨水泥的方法对1例C2椎体血管瘤患者进行了治疗。
1988年，Duqusnal等首先应用PVP治疗骨质疏松压缩骨折。
1989年，Kaemmerlen利用PVP治疗脊椎转移瘤。
（二）适应症（1）椎体肿瘤：是经皮椎体成形术最早的使用对象，取得了很好的效果，其适用对象主要有：椎体血管瘤、骨髓瘤、椎体原发及转移性恶性肿瘤、部分椎体良性肿瘤。
（2）新鲜骨质疏松椎体压缩骨折（OVCF）是最佳适应症。
（3）椎体的其它病理性骨折，如：椎体血管瘤、骨髓瘤合并病理性骨折、椎体转移瘤。
（三）椎体成形术（1）镇痛机制1）固定椎体内微骨折，使力学稳定，防止微动；2）骨水泥聚合过程产热毁坏椎体感觉神经末梢；3）骨水泥部分承担椎体负重，降低椎体负荷；4）PKP可恢复椎体高度，矫正脊柱畸形，使力学平衡。
（2）PVP1）高压向盲端注入低粘度骨水泥；2）“井喷效应” 具有一定危险性；3）渗漏可能导致各种并发症；4）不能将骨折复位。
（3）经皮椎体后凸成形术（PKP）PKP则是将一个可膨胀性球囊导管置入椎体，加压注入造影剂使球囊膨胀扩张，将压缩性骨折的椎体复位并制造出一个安全空间，放出造影剂后退出球囊，在低压状态下注入骨水泥。
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疼痛性的椎体骨折或良、恶性骨肿瘤(如血管瘤、骨 髓瘤和转移瘤)引起的骨破坏而存在骨折危险者。
疼痛性的椎体骨折伴有骨坏死(Kummell病)。
不稳定的压缩性骨折。
骨质疏松引起多节段椎体压缩性骨折,并可能进而造 成肺功能障碍、胃肠道功能紊乱或重,心改变导致的 跌伤风险增加等。
骨折后不愈合或囊性变。
弥漫性(非局限性)背痛; 椎体完全被破坏; 凝血障碍性疾病(血小板计数<1００× 109/L 凝血酶原时间大于正常上限的3倍,部分凝血 激酶原时间大于正常值的1.5倍)。
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讨论3:并发症
渗漏
一过性发热 一过性疼痛 一过性神经根症状 肋骨骨折 感染 脊髓压pt
。
禁忌证
无症状的稳定性骨折。 靶椎体骨髓炎或其它感染。 无骨质疏松症的急性创伤性椎体骨折。 患有凝血障碍性疾病者。 对PⅤ器械或材料过敏者
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方法
骨水泥应保存在冰箱中腰椎及T9以下 经椎弓根T9以上经肋椎关节,穿刺完成 后球囊或sky行椎体扩张,每个椎体注射 量约5ml，并观察骨水泥在椎体的分布 情况,拔针后压迫穿刺点3分钟完毕。
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可膨胀球囊式 压迫性骨折椎体复位系统
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SKY椎体成形器
聚合物材料 插入直径:
最大的膨胀直径:
膨胀后有楔形和方形两种
小: 4mm 大: 5mm 小: 14mm 大: 16mm
Before expansion
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fully expanded
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术前准备
体检 化验检查：BRT ESR 肝肾功能 凝血功
。
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2011.02，保守治疗无效，患者 腰背部疼痛持续不缓解，复查X 线片，进行性塌陷，后突畸形。
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CT
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CT
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CT
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术中
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经肋椎
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讨论1:治疗注意事项
一般不应用于陈旧性骨折。爆裂性骨 折，后壁破损的骨折要极小心操作。
能 肿瘤相关检查（建议） 影像检查：X－线平片 CT MRI
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穿刺途径
经椎弓根入路（解剖标志明显、安全、 有效）
椎旁入路（经肋椎入路） 后外侧入路（仅用于腰椎） 前外侧入路（仅用于颈椎）
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经椎弓根
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Female，75y，2010.12，外伤 致腰背部疼痛，T12压缩性骨折
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constructor
producer
repairman
God
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Mother Maria
Hua Tuo 完整ppt
法国Amiens大学 Galibert和 Deramond于1984进行 了首例PKP术
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适应症
难治的骨质疏松性椎体压缩性骨折引起的疼痛。口 服止痛药不能或仅轻微缓解疼痛,或虽然能缓解疼痛 但药物引起的副作用太大,影响行走等日常生活。
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单侧
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双侧
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Clinical Case
术前
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Sky成形器膨胀后
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Post-operation
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What level
Physical exam mri
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后壁破裂怎么办？
CT X-ray术前设计 体位
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椎体压缩不应超过75％? 伴有脊髓及神经根压迫并有症状。 少许渗漏一般不产生症状。 一次性操作不应超过3个椎体?
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讨论2:注意事项
椎体完全塌陷(PⅤ治疗一般至少需要正常椎 体２５%~30%的高度)。
成骨性肿瘤(成骨和溶骨并存的,伴有局部疼 痛和椎体塌陷的肿瘤除外)。
伴有神经根或脊髓压迫,和(或)侵人椎管或者 椎间孔的肿瘤;
椎体后凸成形术 PKP手术技巧
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背景
一直以来老年人骨质疏松的椎体骨折、肿瘤 是困扰骨科医生的问题
保守治疗采用长期卧床，服用止痛药及支具
随着脊柱手术技术的发展，开始采用椎体成 形术
传统的椎体成形术通过改进内固定器械、材 料、操作技术以及加强骨基质来达到手术目 的。
但依然存在创伤大，选择的范围狭小，内固 定的松动等问题