健康体检知情同意书
乙肝项目检测知情同意书
乙肝项目检测知情同意书
根据《卫生部办公厅关于加强乙肝检测管理工作的通知》相关文件要求，医院为保护客户隐私，对开展乙肝项目检测（包括乙肝表面抗原检测/乙肝两对半/乙肝三系检查，乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸扩增定量等）进行告知：
1、由于自身健康需要，本人自愿申请乙肝相关项目检测。
2、中心不将乙肝病毒学检查作为学校入学体检或用人单位招、用工体检中的常规性检测项目；本人承诺本次乙肝项目检测，并非用于入学、入职、就业等事项所需。
本人已经明确知悉体检机构告知的上述规定，自愿申请乙肝项目检测。
客户签字：
签字日期：。
知情同意书
延寿县慢性病及其危险因素监测
知情同意书
随着我国社会经济的发展和人们生活方式的改变，以心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等疾病为主的慢性非传染性疾病已成为影响我国居民健康的重要因素和社会经济发展面临的严重挑战。
为掌握我县慢性病的危险因素及患病情况，科学制定慢性病防治策略，我们将在全县开展慢性病及其危险因素监测调查工作。
本次调查，我们将为您提供免费的健康体检（身高、体重、BMI、血压、血糖、血脂），让您能够及时的了解自己的身体状况，同时还根据您的体检结果为您提供科学的健康生活方式指导，让您更加了解慢性病防治相关知识，对慢性病及其危险因素有更深刻的认识，从而使您和您的家人远离慢性病的困扰。
本调查不涉及敏感问题和个人隐私，并将对调查结果严格保密，不会给您的工作、学习和生活带来不良影响。
您是否参加本调查是完全自愿的。
您的个人资料均被保密。
如果您有与本调查相关的任何问题，请联系延寿县疾控中心。
知情同意声明
“我已被告知‘慢性病及其危险因素监测’调查的相关情况。
我已经阅读这份知情同意书，同意参加这次调查。
参与者签名日期。
65岁老年人体检知情同意书(1)
高新区河边镇卫生院
65岁及以上老年人健康体检告知书
姓名：村社：
按照《国家基本公共卫生服务规范》，我院将对辖区内（常住半年以上）的每一位65岁及以上老年人进行每年一次的免费健康体检，通过体检做到早发现、早诊断、早治疗的目的，并建立健康档案。
这体现了党和政府对人民群众的关心和爱护，也是了解自己健康状况，提高自我保健水平的机会。
体检内容包括（一般体格检查、血压、血常规、小便常规、肝功、肾功、血脂、血糖、心电图、B超）以上项目均免费体检。
为了得到您的支持与配合，特与您签署此体检告知书。
同意体检:( ) 不同意体检：（）居民（家属）签字：
未参加体检原因：1.本人不同意（） 2.本人已外出（） 3.本人失联（）
队长或邻居签字：电话：
告知人签字：告知日期：年月日
河边镇卫生院在此提示您：
1、体检时间：正常工作日
2、体检地点：河边镇卫生院
3、本次体检费用由我院全额承担，您不必支付任何费用。
4、为更好的了解你的身体状况，你可以带既往门诊病历、住院病历、诊断证明前来体检。
5、为了保证体检工作顺利进行，我们需要您按照卫生院或村组干部、村医通知的时间前往体检，敬请你配合。
6、凡接受健康检查的年迈的行动不便的老年人，须有成年家人陪同前往体检，以免途中发生意外。
7、体检要求：当日早上空腹，请您携带居民身份证、户口本到河边镇卫生院进行健康检查。
8、服务咨询电话：0816--2587071。
传染病四项体检知情同意书
传染病四项体检知情同意书传染病四项体检知情同意书尊敬的受检者：感谢您选择进行传染病四项体检。
在开始体检之前，请您仔细阅读以下内容，并确保您已经完全理解并同意相关条款。
1. 目的和意义：传染病四项检查包括乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体、梅毒螺旋体抗体和人类免疫缺陷病毒抗体等四项检测，旨在排除或确诊相关传染病，为受检者的健康提供保障。
2. 检查流程：本次体检将由专业医护人员进行静脉采血，并由实验室专业人员进行检测。
具体流程如下：(1)采血前，医护人员将为您进行登记和核对信息，请您提供真实准确的个人信息。
(2)采血过程中，请您配合医护人员的操作，确保采血顺利进行。
(3)采血后，医护人员将对您的创口进行消毒，并请您注意创口保护。
(4)检测结果将在实验室检测后得出，具体时间会根据实验室情况而定。
3. 风险和注意事项：尽管本次体检是为了保障您的健康，但仍存在以下风险和注意事项：(1)采血过程中，可能会出现局部疼痛、淤血等不适症状，请您配合医护人员的操作，尽量避免此类情况发生。
(2)检测过程中，可能会出现误诊或漏诊的情况，请您在填写个人信息时务必真实准确，以便医护人员为您排除相关干扰因素。
(3)本次体检并不会对传染病进行确诊，如需进一步确诊，请您根据医护人员的建议进行相关检查。
(4)在体检过程中，请您注意个人卫生和创口保护，避免感染等不良情况发生。
4. 隐私保护：我们将严格遵守相关法律法规和规定，对您的个人信息进行保护。
本次体检过程中所涉及的个人信息将仅供医护人员为您进行结果分析和处理使用，不会泄露给第三方。
5. 同意与声明：在阅读以上内容后，请您确认是否同意进行本次体检。
您可以在以下同意条款处签名，以表明您已经理解并同意相关条款。
同意条款：“我确认已经仔细阅读并完全理解上述内容，同意进行传染病四项体检。
我同意遵守相关规定和要求，并愿意承担因本次体检可能带来的风险和不便。
”签名：(请在此处签名)日期：(请填写实际日期)再次感谢您的信任和支持，我们将尽力为您提供优质的医疗服务。
2017修改版体检知情同意书
年朝阳区重性精神疾病患者健康体检知情同意书
社区居委会患者：已经在望京社区卫生服务中心建立健康档案，根据《严重精神疾病患者管理治疗规范》要求，本着自愿参加原则，社区医院对患者进行免费体检。
望京社区卫生服务中心将于近期对患者进行健康体检（具体时间电话通知），体检项目包括一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图。
特别提示：患者须早晨空腹前往医院，医院地址：望花路西里14号楼望京社区卫生服务中心（望花路公交站附近），体检在社区医院后院保健科进行。
咨询电话：6470685
此次体检完全自愿，
请患者家属及患者本人知晓。
并做出以下选择，本人签字或委托人签字。
同意参加健康体检电话：
不同意参加健康体检，原因
患者或被委托人签字：
居委会签字：
精防医生签字：
签字时间：年月日。
体检知情同意书 2
体检知情同意书
根据珠海市卫生局珠卫【2008】331号《关于进一步维护乙肝表面抗原携带者就业权利的通知》，珠海前山北社区卫生服务中心已取消了为招工单位入职员工体检中乙肝表面抗原这一检测项目。
但出于公司和招工者个人意愿，下列签名者主动要求做乙肝表面抗原检查，并指定把此项检查结果送达本人或送检单位，中心承诺不把此结果外传他人，签名者声明社区卫生服务中心这样做没有侵犯其个人隐私。
2014年珠海恒隆包装材料有限公司招工体检登记表。
脊柱侧弯筛查家长知情同意书
脊柱侧弯筛查家长知情同意书
尊敬的家长：
根据20XX年市教育局、市卫生健康委员会《关于开展中小学生脊柱侧弯筛查的通知》要求，将开展中小学生脊柱侧弯筛查工作。
因该筛查项目有别于常规体检，现将注意事项告知如下：
1.脊柱筛查时：学生需脱去上衣（女生可穿内衣）。
请学生在体检时着宽松衣服，女生可着背心。
2.因请假等原因导致学生不能在学校按时完成筛查的，可在星期X脊柱侧弯筛查门诊时间内（上午8:00—12:00、下午14:00—17:00）由家长陪同，凭条形码（无需挂号）到XX医院门诊楼二楼（详细地址见背后）XX诊室完成筛查，筛查完成后，条形码留在筛查单位。
注：具体筛查时间由学校通知。
学生姓名：
学校名称：
XXX医院
市青少年脊柱健康中心
以下可附地图及交通方式、联系电话：。
健康体检协议书
健康体检协议书各位，根据双方的意愿和需要，在进行健康体检前，我们愿意达成以下协议，以确保体检的顺利进行和信息的保密。
一、信息保密1. 双方保证对对方提供的所有个人信息和体检结果保密，并在未经双方书面同意的情况下，不得以任何方式披露给第三方。
2. 双方同意对于涉及个人隐私的信息，采取必要的措施进行保护，防止丢失、泄露或损毁。
3. 双方同意仅将体检结果提供给受体检人本人，并只在严重影响受体检人的健康情况下，向授权的医疗机构或个人提供。
二、体检项目1. 受体检人同意按照体检机构的安排和要求，参加规定的体检项目。
2. 受体检人理解并同意，在体检过程中，可能需要进行各种检查和测试，包括但不限于抽血、尿液检查、X光、超声波等。
3. 受体检人保证对所有体检项目提供真实、准确的个人信息，并配合体检机构进行相应的检查。
三、体检计划和费用1. 双方同意按照体检机构提供的体检计划和安排进行体检。
2. 体检费用由受体检人自行承担，受体检人同意在体检前支付全部费用。
3. 如果在体检过程中需要进行额外的检查或测试，受体检人将根据体检机构的要求支付相应的费用。
四、责任和免责1. 受体检人同意，体检结果仅供参考，不能作为医疗诊断或治疗的依据。
2. 体检机构将尽力提供优质的体检服务，但不对体检结果的准确性、完整性和及时性做出保证。
3. 在体检过程中，如果发生任何不可预见的意外或健康问题，受体检人将自行承担相应的责任和费用，体检机构将不承担任何责任。
五、解决争议双方同意通过友好协商解决因本协议引起的任何争议。
此协议自双方签字及盖章之日起生效，并在体检完成后终止。
协议一式两份，双方各持一份。
体检机构（盖章）：受体检人（签字）：日期：日期：。
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老年人、高血压、糖尿病、重性精神疾病免费健康检查告知书（存根）编号：
敬爱的朋友：
为进一步落实卫生部《国家基本公共卫生服务规范》，我院决定于月日至月日为全乡65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者免费做一次健康检查。
通过体检达到疾病早发现、早预防、早诊断、早治疗的目的，这体现了党和政府对人民群众的关心和爱护，也是我们了解自己健康状况，提高自我保健水平的一次难得的机会。
1.本人或家属（监护人）签字同意体检：联系电话：
2.本人由于目前（病情不稳定、走失、外出务工、拒绝体检、其他）等原因不能参加本
年度体检，本人或家属（监护人）签字：联系电话：
3.通知人签字：
XX乡卫生院
年月日
-------------------存-------------根------------联----------------- 老年人、高血压、糖尿病、重性精神疾病免费健康检查告知书XX乡卫生院提示您：
1.体检对象：全乡范围内65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者（含在当
地居住半年以上者）。
2.体检时间：201 年月日，体检地点：东岳乡卫生院或。
3.体检项目：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图等，具体体
检项目以《国家基本公共卫生服务规范》为准，各种人群的体检项目不一样，请理解配合。
4.体检费用：东岳乡卫生院全部承担，您不必支付任何费用。
5.凡接受健康检查的重点人群，必须有成年家人陪同前往，以免途中发生意外。
6.为了保证您体检项目的准确性，请空腹进行检查，并带上《户口簿》或《身份证》。
7.体检过程中，您可以咨询与您健康相关的知识，医务人员有义务进行解答。
8.由于体检项目较多，耗费时间多，为保证体检工作的顺利进行，我们需要您按照乡村
医生通知的时间前往体检，并请你遵守工作制度。
9.如果你在体检时发现体检单位利用本次体检进行搭车销药或收取金钱，请你及时投诉
和举报。
（咨询、投诉、举报电话：）。