辽宁省省直机关事业单位工伤认定申请表
工伤认定申请表-A4
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：年月日辽宁省人力资源和社会保障厅监制填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6、职业病名称按照职业病诊断说明书或者职业病诊断鉴定忆填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7、工伤医疗机构一栏应填写受伤职工选择的两家医疗机构，但必须从市劳动和社会保障局公布的市工伤医疗机构名单中选择。
8、用人单位未参加工作保险的，个人电脑号、社保登记证号两栏不填。
9、受伤害经过简述，应定清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
10、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身分证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承揽职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断说明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动合同或者其他建立劳动关系的证明。
有下列情形之一的，还应分别提交相应证据：（一）用人单位未参加工作保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明；（二）职工死亡的，提交死亡证明；（三）工伤时间和工作场所内，因工伤原因受到事故伤害或工伤时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工伤受到事故伤害的，提交事故的相关证据材料；（四）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者人民法院的判决或者其他证明；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（六）上下班途中，受到机动车事故伤害的，提交公安交通管理部门的证明；不属于公安交通管理部门处理的，提交相关部门的证明；（七）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内是抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（八）属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（九）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医院机构对旧伤复发的诊断证明；11、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填写内容是否真实。
国家机关事业单位工作人员因工伤亡审批表
章 月 日
说 明
提出工伤认定申请应当提交下列材料： 1、本人（家属）申请；2 个证明人的材料； 2、医疗诊断证明或者职业病诊断书； 3、与用人单位存在劳动关系证明材料； 4、当事人因工伤（亡）的事故调查报告（需陈述调查组成员、调查情况、调查结论） ； 5、工伤认定表一式 4 份；
主 管 部 门 意 见
根据《关于机关事业单位工作人员工伤认定和伤残鉴定有关问题的处理意见》(辽 人 [2005]193 号), 意为其申报工伤。 人事部门负责人签字： 年 人事部门印章 月 日 同志是在工作时间和工作场所内，因工作原因而受到伤害的，同
省 人 事 厅 核 准 意 见
根据
文件规定，
印 年
机关事业单位工作人员因工伤（亡）认定表
填报单位：辽宁工程技术大学 姓 名 出生年月 因工受伤时间 受 伤 部 位（职业病类别） 性别 年龄 参加工作时间 职业病鉴定时间 伤 害 程 度
所 在 单 位 意 见
根据《关于机关事业单位工作人员工伤认定和伤残鉴定有关问题的处理意见》(辽 人 [2005]193 号)文件,学校认为 受到伤害的，同意为其申报工伤。 人事部门负责人签字： 年 印 章 月 日 同志是在工作时间和工作场所内，因工作原因而
工伤认定申请表填写样本
工伤认定申请表填写样本申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
手机号码：
现住地址：
工伤事故信息：
填表日期：
受伤日期：
受伤时间：
事故发生地点：
事故经过描述：
受伤部位及程度：
是否造成死亡：
事后处理情况：
是否及时就医：
就医医院：
初步诊断结果：
是否出具医院鉴定：
鉴定报告编号：
工伤认定申请：
根据《劳动者工伤保险条例》，本人申请将上述工伤事故认定为工伤，并申请享受工伤保险相关权益。
附件清单：
1. 身份证复印件：
2. 事故发生地点照片：
3. 医院诊断证明：
4. 鉴定报告复印件：
5. 其他相关证明材料（如目击证明、事故报告等）：
声明：
本人保证填写内容真实有效，如有故意隐瞒或提供虚假材料，愿承担相应法律责任。
申请人签名：
日期：
注意事项：
1. 申请人需要如实填写相关信息，确保准确性。
2. 申请人需要提供完整的附件清单，确保提供充分的证明材料。
3. 根据当地劳动者工伤保险条例和相关规定，申请人可以咨询相关
部门或专业人士，以确保填写申请表时的准确性和合法性。
4. 填写完工伤认定申请后，申请人应妥善保存副本，以备后续需要。
以上是工伤认定申请表的填写样本，申请人在填写时请务必如实填
写相关信息，并提供完整的证明材料。
希望能帮助到您！。
辽宁省省直机关事业单位劳动能力鉴定申请表
鉴定职工姓名
居民身份证
证件类型(打)
其他
工
伤
职
工
信
息
栏
背面 身份证复印件
剪切粘贴处
（如有效证件不是身份证，则另附复印件）
认定书编号： 联系电话一： 联系电话二：
一寸近期 免冠彩色
照片
正面 身份证复印件
剪切粘贴处
（如有效证件不是身份证，则另附复印件）
用 人
用人单位名称：
年月日
年月日
单
位 用人单位联系人：
信
息 栏
单位联系地址：
联系电话：
邮政编码:
结论发送地址：
收件人:
申请鉴定类型选择(请在
1、初次鉴定
内打√)
2、复查鉴定
3、委托鉴定
4、其它
5、配置辅助器具确认，申请配置项目_________________________________________
申请主体(请在 内打√)
1、用人单位
2、工伤职工或者其近亲属
3、社会保险经办机构
4、其它
申 报 事
伤（病）情简介:
申请主体签名 单位申请需再盖公章
主管单位盖章
鉴定事项阅读备注(其它)
项
确
认
栏
签名后既承诺配合省劳动鉴定为
(公章)
(公章)
委员会做好此次鉴定工作。同时
承诺提供的材料均真实、有效，
如果有造假、扰乱鉴定秩序等情
况，愿意承担相应的法律责任。
工伤认定申请表(2021年参考新格式)
工伤认定申请表申请人：
受伤职工：
申请人与受伤职工关系：
填表日期：年月日
职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话
家庭地址邮政编码
工作单位联系电话
单位地址邮政编码
职业、工种
或
工作岗位
参加工作时间
事故时间、
地点及主要
原因
诊断时间
受伤害部位职业病名称
接触职业病危害岗位接触职业病危害时间
受伤害经过
简述（可附
页）
申请事项：
申请人签字：
年月日
（本栏由受伤职工或者其近亲属、工会组织填写）
用人单位意见：
经办人签字：
（公章）
年月日
受理意见
经办人签字：年月日
负责人签字：（公章）
年月日
备注：。
工伤认定申请表(范本)
8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实，否则追求相关人员的法律责任。
9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
10．劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
无效合固是指合同虽然成立，但因其违反法律、行政法规、社会公共利益而无效。可见，无效合同是已经成立的合同，是欠缺生效要件的合同是不具有法律约束力的合同不受国家法律保护。无效合同自始无效,但部分条款无效,不影响其余部分的效力。
无效合同的原因有三种：
1、订立合同主体不合格，表现为：
1）无民事行为能力人、限制民事行为能力人订立合同且法定代理人不予追认的，该合同无效，但有例外：纯获利益的合同和与其年龄、智力、精神健康状况相适应而订立的合同，不需追认，合同当然有效；
4）以合法形掩盖非法目的合同，无效；
5）无处分权的人处分他人财产的合同，无效。
但有两例外：事后经权利人追认的，有效；事后取得处分权的，有效。
3、意思表示不真实的合同，即意思表示有瑕疵，如：一方以欺诈、胁迫的手段订立合同，损害国家利益的，无效。
（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
（5）属于抢险救灾等维护国பைடு நூலகம்利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：
工伤认定申请表新版
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
（一）职工死亡的，提交死亡证明；
（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；
（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
危害时间
受伤害经过简述（可附页）
申请事项：
申请人签字：
年月日
用人单位意见：
经办人签字
（公章）
年月日
社
会
保
险
行
政
部
门
工伤认定申请表
工伤认定申请表1. 申请人信息申请人姓名：______申请人性别：______申请人年龄：______申请人工作单位：______申请人职务：______申请人身份证号码：______申请人联系电话：______2. 工伤事故信息工伤事故日期：______年______月______日工伤事故发生地点：______工伤事故经过描述：______3. 工伤受伤情况受伤部位：______受伤程度：______受伤后是否就医：______就医医疗机构名称：______就医诊断结果：______是否住院治疗：______住院治疗的开始日期和结束日期：______4. 申请人陈述请申请人简要陈述工伤事故发生的经过和受伤情况（请附加纸张，不超过200字）：______5. 证明材料清单请提供以下相关证明材料，并将复印件附上：•申请人身份证复印件•工伤事故发生地点的证明材料•工伤事故医疗记录复印件•工伤事故现场照片（如有）6. 申请人声明我确认以上填写的信息和提供的材料真实有效，并愿意承担由此产生的法律责任。
申请人签名：______日期：______年______月______日注意事项•本申请表需由申请人本人填写，并提供相关证明材料的复印件。
•请填写清楚、准确的信息，确保申请能够顺利受理。
•若有更改或补充材料的情况，请及时联系工伤认定机构进行信息更新。
以上是工伤认定申请表的模板，申请人在填写时请根据实际情况进行填写，并准备好相关证明材料的复印件。
希望本申请能够顺利受理，申请人能够及时获得工伤认定结果。
如有疑问，请联系工伤认定机构进行进一步咨询。
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（印章）
年 月 日
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宁
省
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资
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厅
受
理
意
见
经办人签字：
（公章）
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备注：
注：1、请将此表用A4纸双面打印；
2、编号栏由省人力资源和社会保障厅编写；
3、用人单位不同意申报工伤，由个人申报的，用人单位意见和主管部门审核意见栏可不填写，由受伤害职工个人或亲属在备注栏填写，并注明申请的原因；
4、患职业病的，请在备注栏填写接触职业病危害岗位及接触职业病危害时间等信息；
5、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份，申报时只交一份！
辽宁省省直机关事业单位工伤认定申请表
填表单位：（公章）填表日期：年月日
职工姓名
性别
出生日期
年月日
身份证号码
联系电话
家庭地址
邮政编码
工作单位联系电话源自单位地址邮政编码职业、工种
或工作岗位
参加工作
时间
事故时间、地点
及主要原因
诊断时间
受伤害部位
职业病
名称
伤害经过简述
用人单位意见：
经办人签字：
（公章）
年月日
主管部门审核意见：