CT诊断报告书写规范
CT汇报书写规范
一、颅脑与五官CT或MRI诊断汇报
1.颅脑:
（1）颅骨骨质状况。
（2）脑沟、脑池状况。
（3）脑回、脑灰质与脑白质状况。
（4）脑室大小、形态, 位置与移位状况。
（5）中线构造与否移位状况。
（6）如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等状况。
2.眼眶:
（1）眶壁骨质构造: 眶顶、眶底、眶内外骨壁。
（2）眶裂与视神经管。
（3）眼球: 大小、形态与内部构造状况。
（4）视神经状况。 （5）眼外肌与眶内脂肪间隙状况。
（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉状况。
（7）眶周围鼻窦与颅内状况。
3.耳与颞骨:
（1）外耳道状况。
（2）中耳: 包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等状况。
（3）内耳: 包括耳蜗、半规管、面神经管等构造状况。
（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房状况。
（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质状况。
4.鼻与副鼻窦:
（1）鼻腔骨质构造, 鼻中隔、鼻甲状况。
（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等状况。
（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。
（4）鼻后孔及周围构造如眼眶、上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等状况。
二、颈部CT或MRI诊断汇报
1.鼻咽部:
（1）鼻咽腔: 腭帆, 鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等状况。 （2）咽旁间隙状况, 咽鼓管隆突状况。
（3）咽后间隙状况。
（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙状况。
（5）鼻咽部周围骨质构造状况。
2.喉部:
（1）声门上区: 会厌、杓会厌皱襞、假声带等状况。
（2）声门区: 真声带、喉室腔等构造状况。
（3）声门下区状况。
（4）甲状腺与甲状旁腺状况。
（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等状况。
（6）喉旁间隙与喉周构造及颈部其他构造有无异常状况。
3.颈部:
（1）脏器区状况: 甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部构造有无异常。
（2）两侧外侧区状况: 有无占位灶。
（3）颈后区状况: 有无占位肿块状况。
4.涎腺:
（1）腮腺大小、形态、位置、密度或信号有无异常状况, 有无占位状况。 （2）颌下腺大小、形态、位置、密度或信号有无异常及增强后状况, 有无占位灶。
三、胸部CT或MRI诊断汇报
1.气管: 主气管及其各分支状况。
2.肺门: 肺门构造, 血管与淋巴管状况。
3.肺野：肺叶、肺段、肺小叶状况, 发现病灶应重点描述。
4.胸膜: 壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜状况。
5、纵隔: 大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结状况。
6、胸壁: 骨骼骨质构造与软组织状况。
7、横膈状况。
四、心脏CT或MRI诊断汇报
1.心肌: 厚度、密度或信号有无异常状况。
2.心内膜状况。
3、心房: 大小、形态有无异常状况。
4、心室: 大小、形态、肌小梁等状况。
5.心瓣膜状况。
6.心包状况。
7、肺动脉主干与肺静脉主干状况。 8、冠状动脉状况。
9、心脏内血流状况。
五、腹部CT或MRI诊断汇报
1.肝脏、胆囊:
（1）肝脏外形, 各叶比例有无失调。
（2）肝门构造、肝内胆管与总胆管状况。
（3）肝内动静脉（包括门静脉）主干与分支状况。
（4）肝脏增强前后密度或信号变化状况, 尤其注意增强后各期扫描包括延时扫描其密度或信号变化状况。
（5）胆囊大小、形态, 胆囊壁、囊内有无占位状况。
（6）腹腔内及周围脏器状况。
2.胰腺:
（1）胰腺包括钩突、头、体、尾部大小和形态状况。
（2）总胆管下端与胰管状况。
（3）胰腺增强前、后密度或信号变化状况。
（4）胰周有无异常状况。
（5）扫描区域内动、静脉和淋巴结状况。
（6）周围脏器状况。 3.脾脏:
（1）脾脏大小、形态、密度或信号均匀度怎样等状况。
（2）增强前、后密度或信号变化状况。
（3）脾门与脾周围构造状况。
4.肾脏与肾上腺:
（1）肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常变化状况。
（2）肾脏外形、大小、肾皮质与髓质构造状况。
（3）增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化状况。
（4）肾盂、肾盏与输尿管上段状况。
（5）肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器状况。
六、盆腔CT或MRI诊断汇报
1.男性盆腔:
（1）膀胱: 包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等状况。
（2）精囊状况。
（3）前列腺状况。
（4）直肠状况。
（5）盆腔各脏器间脂肪间隙状况。
（6）盆腔内其他组织状况。 （7）盆腔骨质构造状况。
2.女性盆腔:
（1）膀胱状况。
（2）子宫、阔韧带、附件等脏器状况。
（3）宫颈、阴道状况。
（4）直肠状况。
（5）盆腔各脏器间脂肪间隙状况。
（6）盆腔内其他组织状况。
（7）盆腔骨质构造状况。
七、脊柱、脊髓CT或MRI诊断汇报
l、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板、关节突、横突、棘突各部骨质构造, 密度或信号有无异常状况。
2.各椎间盘构造、形态、密度或信号有无异常状况。
3、椎管形态、构造状况, 有无占位灶。
4.脊膜状况。
5.脊髓外形、位置、密度或信号有无异常变化状况。
6、椎管内如有占位灶, 增强前后密度或信号变化状况。
八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断汇报 1.骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质构造状况。
2.关节面、关节软骨、半月板等构造状况。
3.关节腔状况。
4.关节滑膜、滑膜囊状况。
5.软组织状况。
6、发现病灶则规定重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润周围构造状况, 增强前后密度或信号变化状况。
医学影像学诊断报告书写规范
2 医学影像学诊断报告书写规范
一、CT常规及增强要点
病变描述：部位或分布、数目、大小、形状、边缘、密度、邻近关系、功能变化、动态情况、增强。
扫描基线：喉（颈4下缘），甲状腺（颈5下缘），胰腺（胸12下缘），肾脏（胸11上缘）。
方法：先平扫，设定增强扫描的范围以及两次或多扫描开始时间，扫描参数与平扫相同，经静脉用电动压力注射器注入对比剂80ml~100ml，3ml~4ml/s，对比剂注射完后与扫描开始时间同步。
注射对比剂开始后 分期
肝脏
25s~30s 肝脏动脉期
60s~70s 肝脏门静脉期
120s 肝实质平衡期
胰腺
25s~30s 胰腺动脉期
60s~70s 胰腺实质期
肾脏
30s~35s 肾皮质期
70s 肾实质期
5min~10min 肾排泄期或肾盂期
2 肺、纵隔
25-30S动脉期
60-90-120延迟扫描
头动脉
20-30s动脉期
二、影像诊断报告的艺术
1、肯定诊断
2、否定诊断：排除XX。
3、拟诊断：XX可能，XX首先考虑，XX不排除，XX待排除。
4、符合诊断：XX符合XX。
5、疑诊断：XX可疑，建议进一步检查。
6、活话：建议必要时复查。
三、头颅、五官X线报告
1、头颅平片X线诊断报告
（1）头颅大小与形态。
（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。
（3）颅缝与囱门有无异常。
（4）脑回压迹有无增多、增深。
（5）颅板血管压迹有无异常。
（6）蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。
（7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态、大小、数目如何。
2 （8）头颅软组织情况。
2、副鼻窦X线诊断报告
（l）各组窦腔发育情况。
（2）各窦腔大小、形态、密度有无异常，壁有无增厚，有否液平。
（3）鼻腔与眼眶情况。
（4）窦腔出现占位性病变应重点描述清理变化情况。
3、乳突X线诊断报告
（1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。
（2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。
CT诊断报告书写技巧
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. CT诊断报告书写技巧
第1节 颅脑
1、正常颅脑
CT平扫：脑实质内未见异常密度影，脑沟、脑池未见增宽或狭窄，脑室大小、形态，位置正常，中线结构居中。增强：脑实质未见异常强化，脑沟、脑池、脑室内未见异常。
2、脑血管病
（1）脑梗死
A）缺血性梗死
左侧额顶叶脑实质内可见类扇形低密度区，基底部贴近大脑表面，病灶边界清晰，邻近脑回肿胀、密度减低。余脑实质及脑室、脑裂、脑沟均未见异常，中线结构居中。增强扫描示左仅0额顶叶病变皮质及皮质下区脑回状强化，左侧大脑中动脉细小，余脑实质内未见异常强化灶。
B）出血性梗死
右额顶叶可见扇形低密度灶，基底部贴近大脑表面，边界模糊，密度不均匀，病变内可见斑点状高密度灶，CT值为55-65HU；右基底节区密度不均匀，邻近脑回肿胀、密度减低，脑池及脑室系统未见异常，中线结构居中。
C）多发腔隙性脑梗死
双基底节区可见多发斑点状低密度灶，边界欠清，病灶大小不一，直径<1cm。侧脑室旁脑白质密度减低。侧脑室略增宽，中线结构居中。
（2）脑出血
A）急性高血压性脑出血 精品文档
. 右侧丘脑区可见团状高密度影，边界清晰，密度较均匀，CT值78～90HU，病灶周边可见环形低密度水肿带；出血破入双侧脑室内，右侧明显，右侧脑室体内呈高密度铸型，第三脑室内亦可见高密度积血影，右侧裂池受压变窄，中线结构略左侧移位。
B）动脉瘤破裂出血
鞍上池区见大片类圆形高密度影，双侧脑室之间可见高密度影充填，CT值约62HU，边界较清，出血破人侧脑室内，脑室内出现高密度血液影，鞍上池、侧裂池、纵裂池及四叠体池 内亦可见高密度影。余脑实质密度未见异常。中线结构居中。
C）脑血管畸形出血
右枕叶可见多个点状高密度灶，部分于侧脑室后角后方融合成片，CT值约60HU，周围可见少量低密度水肿带环绕，相应右侧脑室后角及四叠体池稍受压，中线结构稍向左侧偏移。
胸部ct诊断报告模板
胸部ct诊断报告模板
患者姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁
检查日期：XXXX年XX月XX日 检查号：XXXXXX
影像学表现：
1. 肺实质：双肺纹理清晰，未见实质性病变。
2. 气胸：未见气胸。
3. 胸膜和胸壁：未见胸膜增厚和胸壁肿物。
4. 支气管及肺门：双侧肺门及主支气管正常，未见明显肿大。
5. 淋巴结：纵隔及纵隔外未见明显淋巴结肿大。
6. 心脏：心影正常大小、形态，未见明显心肌梗死影像学改变。
7. 血管：肺血管未见明显扩张或狭窄影像学改变，未见肺动脉栓塞。
8. 其他：未见胸腺与食管影像学异常。
诊断意见：
1. 胸部CT未见明显异常。 2. 需要结合临床资料进一步诊断。
备注：
以上报告仅供参考，如有需要请结合其他临床检查资料进行综合分析。
CT诊断报告模版
CT诊断报告模版
头颅CT平扫(外伤)
颅内未见异常密度影；各脑室、脑池、脑沟裂无异常改变；脑中线无移位。
骨窗示脑颅骨未见确切骨质异常。
1、本次头颅CT平扫未见颅内血肿、脑挫裂伤征象。
2、脑颅骨未见确切骨折。
3、请必要时复查。
头颅CT平扫（内科）
颅内未见异常密度影；各脑室、脑池、脑沟裂无异常改变；脑中线无移位。
1、头颅CT平扫颅内未见异常阴影。
2、请必要时复查或MRI详查。
老年脑：头颅CT平扫
脑实质内未见异常密度影；脑室系统扩大，脑沟、脑裂加深、变宽；脑中线无移位。
1、老年性脑改变。
2、请结合临床隔期复查。
副鼻窦、鼻咽部CT平扫（全气化）
各组副鼻窦气化良好，窦腔清晰，其内未见异常密度影，各窦壁骨质结构完整。鼻中隔居中，双侧鼻甲不大，鼻腔通畅。鼻咽腔形态规则，双侧咽隐窝存在，咽旁间隙清楚，未见异常密度影。
1、副鼻窦、鼻咽部CT平扫未见异常密度影。
2、请结合临床。
副鼻窦、鼻咽部CT平扫（额窦未气化）
额窦未气化，其余副鼻窦气化良好，窦腔清晰，其内未见异常密度影，副鼻窦骨质结构完整。鼻中隔居中，双侧鼻甲不大，鼻腔通畅。鼻咽部形态规则，咽隐窝存在，腔内未见异常密度影。
1、双侧上颌窦、筛窦、蝶窦CT平扫未见异常阴影。
2、鼻咽部CT平扫未见异常。
3、请结合临床必要时复查。
C3-7 椎间盘CT平扫
定位像示颈椎生理曲度存在，各断面椎体及附件骨质结构未见明显异常，C3-4、C4-5、C5-6、C6-7椎间盘形态规整，未见异常征象。相应层面椎间隙、椎孔无狭窄；黄韧带无增厚。
1、C3-4、C4-5、C5-6、C6-7椎间盘未见膨、突出征象。
2、各断面颈椎骨质结构未见明显异常。
3、请结合临床必要时复查。
L2-S1椎间盘CT平扫
定位像示腰椎生理曲度存在，各断面腰椎椎体及附件骨质结构完整，L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘形态未见异常。相应层面椎间隙、椎孔无狭窄，黄韧带无增厚。
CT诊断报告大全
CT诊断报告大全
一、头部CT诊断报告：
1.病例类型：头颅CT
检查日期：2024年1月1日
诊断结果：
头颅CT显示脑组织未见明显异常密度，双侧额叶、颞叶和枕叶皮层光滑、对称。脑室、脑沟未见扩大和移位。双侧额窦、乙状窦、横突、琴骨正常。鼻腔、鼻窦未见异常。眶、鼻粘膜、眼眶、鼻甲、上颌窦未见异常。
结论：
头颅CT显示脑组织未见明显异常，无明显颅内病变。无颅脑外伤证据，无明显异常。建议结合临床综合分析。
2.病例类型：头颅CT
检查日期：2024年2月1日
诊断结果：
头颅CT显示左侧颞叶内见脑实质错误，局部散在小片状低密度灶，边界模糊。双侧额叶、额中沟、太阳窦、乙状窦、琴骨及颞骨正常。脑室、脑沟未见明显异常。
结论：
头颅CT显示左侧颞叶内脑实质错误，需进一步检查以明确病因。 二、胸部CT诊断报告：
1.病例类型：胸部CT
检查日期：2024年3月1日
诊断结果：
胸部CT显示双侧肺实质未见明显异常。心脏大小、形态正常。主动脉弓上错畸形，主动脉狭窄，胸主动脉未见扩张。纵隔未见明显异常。胸腔内未见积液或肿块。骨骼未见明显异常。
结论：
胸部CT显示双侧肺和心脏未见明显异常，主动脉上错畸形，主动脉狭窄，需进一步检查以明确病因。
2.病例类型：胸部CT
检查日期：2024年4月1日
诊断结果：
胸部CT显示左上肺段见多发结节状影，大小不一、右侧肺野未见明显异常。纵隔轻度移位，胸腔内未见积液。骨骼未见明显异常。
结论：
胸部CT显示左上肺段多发结节状影，病变需进一步鉴别诊断。
三、腹部CT诊断报告：
1.病例类型：腹部CT
检查日期：2024年5月1日 诊断结果：
腹部CT显示肝脏形态大小正常，轮廓光整。肝内未见明显占位性病变。胆囊形态正常，胆管未见扩张。脾脏形态大小正常，脾内未见明显异常。胰腺形态大小正常，胰管未见扩张。肾脏形态大小正常，肾内未见明显异常。盆腔未见明显异常，泌尿系统未见明显异常。
CT诊断报告模板(超全完整版)
《CT诊断报告模板》--头 颅
正常头颅CT平扫未见异常
脑实质未见异常密度区，各脑室、脑池大小形态显示正常，中线结构居中，颅骨未见异常。
脑外伤（颅脑损伤）：
1右侧额/颞/顶部硬膜外血肿
颞/顶部颅骨内板下方可见一双凸状/梭形高密度区，密度均匀，边界清楚,脑室受压变形，中线结构向对侧移位，骨窗条件下可见双侧额/颞/顶部颅骨线性骨折，余脑内未见异常。
2硬膜下血肿（分急性和慢性，急性为高密度，亚急性为等密度，慢性为低密度。）
顶部颅骨内板下方可见一新月状高、低或等密度，密度均匀，边界清楚,脑室受压变形，中线结构向对侧移位，骨窗条件下可见/未见骨折线，余脑内未见异常。
3脑挫伤
脑实质内见不规则低密度区，脑室可受压变形或移位，但中线结构多无移位。余脑室脑池系统显示形态正常。颅骨无明确骨折。
4脑挫裂伤
脑实质内见不规则低密度区，中间伴有不规则高密度，脑室受压变形移位，脑室脑池系统显示正常或变小。颅骨无明确骨折或伴有骨折。
颅内占位性病变
1单发和多发占位
（1）单发占位
脑实质区可见类圆形或不规则形混合密度，中间可见囊状低密度或不规则钙化周边伴有低密度，脑室受压变形移位，中线向对侧移位，增强后病变呈不规则强化或明显增化，颅骨骨质无变化。多见于胶质瘤。水肿范围大病变小多见于转移瘤或3-4级胶质瘤，转移瘤多见于脑皮层（质）区。
（2）多发占位
脑实质区可见多发大小不等类圆形混合密度或高密度，周围大片水肿带明显，病灶与水肿成反比，增强扫描后见病灶呈不规则环状及小结节状强化，周围水肿无强化，中线结构向左/右侧偏移。多见于转移瘤。
脑囊虫
脑实质内可见多发圆形低密度区/高密度钙化，增强扫描无强化/小结节状环形强化，并见环内头节，可有灶周水肿，脑室、池显示正常，中线无移位。
蛛网膜囊肿
脑裂、脑池扩大，其内充满液体与脑脊液密度一致，边界清晰，局部脑组织可推压移位，可有局部颅骨受压变薄，增强扫描无强化，余脑实质未见异常密度，中线结构无移位。
ct诊断报告模板
ct诊断报告模板
CT诊断报告模板。
患者基本信息：
姓名，XXX 性别，男/女 年龄，X岁 住院号/门诊号，XXXXXX。
检查日期，XXXX年X月X日 检查部位，XXXXX。
临床资料：
XXX（患者姓名）因XXX（临床症状或体征）于XXXX年X月X日入院/就诊，经临床医生详细询问病史、体格检查及必要的实验室检查后，决定行CT检查。
检查方法：
采用XXXXX（CT机型号），扫描部位为XXXXX（具体部位），扫描层厚为Xmm，重建层厚为Xmm，扫描参数，电压XXXkV，电流XXXmA，采用XXXX（扫描方式）扫描。
检查所见：
1.（部位一），XXXX（具体表现描述）。
2.（部位二），XXXX（具体表现描述）。
3.（部位三），XXXX（具体表现描述）。
……。
（依次列出各部位的检查所见）。
诊断意见： 根据CT表现，结合临床资料，诊断为XXXXX（具体诊断结果）。并与临床医生进行充分沟通，制定合理的治疗方案。
注意事项：
1.检查前应告知医生是否有过敏史、孕妇、服药情况等。
2.检查过程中应保持呼吸顺畅，保持平静放松。
3.检查结束后，应及时向医生反映自身不适情况。
结语：
CT检查是一种重要的影像学检查方法，能够为临床医生提供重要的诊断参考。在诊断过程中，需要结合临床资料，全面分析患者的病情，制定合理的治疗方案。
以上即为本次CT检查的报告内容，如有任何疑问，请及时与我院医生联系。祝患者早日康复！
（以上内容仅供参考，具体报告内容应根据实际情况进行调整。）。
影像诊断报告书写技巧规范(X线、CT、MRI)
影像诊断报告书写技巧规范（X线、CT、MRI）
第1章 传统X线诊断报告书写技巧
第1节 头颅
1、 鼻窦
（1） 鼻窦炎
右侧额窦、左侧上颌窦窦腔密度增高，透过度减低，右侧上颌窦黏膜增厚。窦壁骨质结构未见异
常。余未见异常发现。
（2） 鼻窦囊肿
右侧上颌窦腔底壁可见边缘光滑的半圆形软组织密度影，右侧上颌窦腔扩大，右侧上颌窦粘膜下
皮质白线连续；余鼻旁窦窦壁粘膜光滑，粘膜下皮质白线清晰。
（3）良性肿瘤
右侧筛窦窦壁旁小圆形骨性密度影，内可见骨小梁。其余诸鼻旁窦窦腔透过度良好，窦壁光滑。
余骨质未见异常。双鼻甲肥厚。
（4）恶性肿瘤
左侧上颌窦窦腔扩大，其外侧壁轮廓模糊、骨质疏松，窦壁骨质呈溶骨性骨质破坏、消失；左侧
上颌窦内侧骨壁模糊。右侧上颌窦窦腔密度增高，透光度减低，为合并上颌窦炎。
2、眼眶
（1）肿瘤
右眼眶普遍性扩大，右眼眶内骨质破坏、吸收，右上颌窦深部顶壁－眼眶底壁下陷，右眼眶外侧
壁骨缘不连续，呈溶骨性骨质破坏改变。左眼眶未见异常发现。
（2）眼异物
右眼眶内偏外侧可见一圆形异物影，直径约5.0mm，边界光滑锐利，侧位可见异物位于球内，距
角膜缘约15.0mm。局部骨质未见异常。
3、耳部
（1）中耳乳突炎
右侧乳突气房发育尚可，但透光度减低，密度增高。乳突蜂房骨性间隔厚薄不均。未见骨质破
坏。左侧乳突气化良好，其内未见异常密度影，乳突蜂房骨性间隔厚薄均匀、清晰完整。
（2）胆脂瘤
右耳乳突气化不良，透光度减低，右耳上鼓室稍扩大，边缘骨质呈硬化改变，前鼓嵴变尖，听小
骨吸收；鼓窦入口受侵略开大。
4、鼻、咽、喉部
（1）腺样体肥大
鼻咽顶后壁软组织肿胀，厚约10mm，气道明显受压变窄。
（2）咽后壁脓肿
咽后壁软组织影增厚，厚约5mm，气道略受压，颈椎曲度变直。
放射科诊断报告书写规范
放射科诊断报告书写规范
1、 一般项目完整，登记时必须准确登记检查号、姓名、性别、年龄、检查部位、申请医生。住院病人要准确登记住院科室、床号、住院号。打印报告才能准确反映上述各项目。
2、 平片、CT报告正文上方必须标明检查部位、方位、检查名称。如‘右膝正侧位片’、‘胸部CT轴位平扫+增强扫描’。特检、MR只标出检查部位、名称。
3、 对病变的描写要客观准确，表达清楚，说明其部位、大小、形态、密度（信号）、内部结构、边缘，增强扫描者说明增强程度及特点。正常部分按顺序提及重要的阴性征象，特别是与临床疑诊有关的。必须语句通顺，标点正确，不可出现俗称等非专业用语、外文缩写、诊断名词。
4、 诊断结论要准确，与描写内容相符，应包括部位、病名、并发症。病名要写全名，不能用缩写（如‘支扩’）。诊断不明确的按可能性从大至小可用‘考虑XX’（或‘符合XX影象学表现’）、XX可能、XX？，不能列出任何病名者可写出主要异常征象。对临床疑诊而无相应疾病表现者，应特别提示。
5、 审核下级医生的报告时，要复核阳性征象和重要的阴性征象，修改所有错误及不妥之处。描写中错漏较多时可退回重写。
6、 对于复查病例，仍应客观准确描写本次检查所见。并考虑上次影像学诊断是否合适，如认为不妥，应与上次报告医生勾通商讨，如不能达成一致，应由上级医生决定。如无充分证据，不可随意更改影像学诊断。诊断结论之后应提示本次检查与上次检查所见的变化。
放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程文档
第1页，－共1页 放射科诊断书写报告书写规范 【2 】.审核轨制与流程
1.一般项目完全,登记时必须精确登记检讨号.姓名.性别.年纪.检讨部位.申请大夫.住院病人要必须精确登记住院科室.床号.住院号.打印报告才能精确反应上述项目.
2.平片.CT报告正文上方必须标出检讨部位.方位.检讨名称.
3.对病变的描述要客不雅精确,表达清晰,解释其部位.大小.形态.密度.内部构造.边缘,加强扫描者解释加强程度及特色.正常部分按次序说起重要的阴性现象,特殊与临床疑诊有关的.必须语句通顺,标点精确,不可消失鄙谚等非专业用语.外文缩写.诊断名词.
4.诊断结论要精确,与描述内容相符,应包括部位.病名.并发症.病名要写全名,不能用缩写.诊断不明白的按可能性大小从大到小,可用“斟酌XX”或相符“XX影像学表现”.XX可能.XX?,不能列出任何病名者可写出重要平常现象.对临床疑诊而无响应疾病表现着,应特殊提醒.
5.审核下级大夫的报告时,要复核阳性现象及重要的阴性现象,修正所以错误及不妥之处.描述中错漏较多时可退回重写.
6.对于复查病例,仍应客不雅精确描述本次检讨所见.幷斟酌前次影像学诊断是否适合,如以为不妥,应当与前次报告大夫沟互市议,如不能达成一致,应由上级大夫决议.如无充分证据,不可随便更改影像学诊断.诊断结论之后应提醒本次检讨与前次检讨所见的变化.