葡萄糖酸钙注射液 知情同意书
输液知情同意书
双城民爱医院
肌肉注射、静脉穿刺、输液、静脉采血等知情同意协议书
尊敬的患者：
您住院期间需要肌肉注射、静脉穿刺输液、静脉采血上诉操作可能导致下列情况发生：
一、肌肉、皮下注射可能导致注射部位疼痛、硬结、肌肉萎缩等；
二、静脉穿刺采血及输液可能导致静脉炎、局部血肿、局部皮肤色素沉着；
三、静脉输液可能发生输液反应，如寒战、高热、心慌、气促等；
四、一次性注射器况药过程中可能导致无菌瓶塞被切割形成碎屑入药液中，但一次性输液器有半透滤膜过滤瓶塞异物，异物不能输入体内；
五、现有技术无法避免瓶塞切割形成异物，瓶塞切割形成异物对药物成分未发现有不良反应；
六、可能出现皮神经损伤，针刺周围麻木；
七、普通病房有空闲床为陪护床；
八、住院期间不得外出，必须留家属陪护，不得私自调床。
患者或家属对上诉情况知情同意并签字：
签字人：与患者关系：
沟通护士：签字时间：。
病人外带输液 药品知情同意书
郑州市高新区枫杨社区卫生服务中心
病人外带输液、注射药品知情申请及本中心免责告知书
姓名：＿＿＿＿＿＿性别：＿＿身份证号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
籍贯：＿＿＿＿＿＿现住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿原诊疗单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
药品名称、用法：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
由于药品具有其特殊性，药品必须在规定的条件下运输、储存和使用，病人外带药品到本社区卫生服务中心注射、输液，加大了病人的医疗风险。
可能引发的不良后果无法预料或不能防范。
因此，本中心原则上不同意给病人输、注外带的药品；但病人或监护人强烈要求愿意承担一切法律后果。
依据《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》等有关法律法规的规定，由此发生的一切后果，本中心医护人员不承担任何责任。
医生签名：＿＿＿＿＿＿ 20＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
经过医生告知，已充分理解上述谈话内容的含义由于病情需要，治疗方便，我主动要求将＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿药品带到郑州市高新区枫杨社区卫生服务中心（注射、输液）并愿意自行承担由此产生的风险及不良后果，医护人员不承担医疗及法律责任，签字为证。
病人意见：＿＿＿＿＿＿病人签名：＿＿＿＿＿＿＿＿监护人意见：＿＿＿＿＿监护人与病人关系：＿＿＿监护人签名：＿＿＿＿＿＿
20＿＿年＿＿月＿＿日
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静脉推注葡萄糖酸钙致过敏性休克报告
静脉推注葡萄糖酸钙致过敏性休克报告
焦扬
【期刊名称】《实用医技杂志》
【年(卷),期】2001(008)010
【摘要】@@ 1.病例介绍rn患者,女,年龄30岁.因涂抹防晒霜致前胸及双上肢出现皮肤瘙痒、红疹一天于2001年6月20日就诊.给予10%葡萄糖酸钙注射液
10ml,50%葡萄糖20ml稀释后静脉推注.15分钟推入2/3液体时突然出现恶心、心悸、口唇苍白、呼吸急促、精神萎靡.查体:P130次/分,R30次/
分,P65/35mmHg,神志模糊,四肢厥冷,双侧瞳孔等大等圆,口唇发绀,心率130次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音,双肺呼吸音减弱,未及罗音.诊断为过敏性休克.【总页数】1页(P772)
【作者】焦扬
【作者单位】天津武警指挥学院门诊部,300350
【正文语种】中文
【中图分类】R5
【相关文献】
1.葡萄糖酸钙快速静脉推注的临床应用 [J], 李义会
2.葡萄糖酸钙快速静脉推注的临床应用及安全性研究 [J], 李义会;阚瑞云
3.静脉推注葡萄糖酸钙外渗致新生儿足背软组织坏死1例的护理体会 [J], 黄玉心
4.葡萄糖酸钙快速静脉推注的临床应用 [J], 李义会
5.静脉推注葡萄糖酸钙过敏一例抢救护理 [J], 杨柳
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人民医院自带药品输液注射告知知情同意书
区人民医院自带药品输液注射告知、知情同意书
尊敬的患者朋友：
您好！首先感谢您选择XX人民医院的服务。
我们不建议您自带药品来我院输液、注射，我们有义务告知您，您自带的药物可能因个人体质的变化或在运输、储存、保管等过程中发生不可预知的情况，我们无法鉴定自带药品的质量，因此在本院注射自带药物可能会造成不良后果甚至危及生命。
如果您确因病情的需要将深圳市街道级及以上公立医院发放的药品带来我院输液或注射（不包括生物制品及血液制品、精神麻醉类药物、非深圳市社区基本药物目录内中成药注射针剂、有特殊储存条件要求的药品、抗癌药物等具有较明显毒副作用药物及特殊专科用药、我院未开展的治疗项目用药），请您在日常工作时间（上午8:00至12:00,下午14:30至17:30）过来并提供深圳市街道级及以上公立医院开具的原始病历、注射单（治疗单）、药品说明书及购药发票，并签署《自带药品输液注射告知、知情同意书》。
如您在输液及注射过程中发生任何不适及不良反应，我们都会积极救治，但依据国家《侵权责任法》第五十九条，因自带药品的缺陷发生不良后果，造成您损害的，我们不承担相应的医疗及法律责任。
以上情况已向您说明，如果您仍要求自带药品治疗，请您或家属签署意见：
姓名：，性别：，年龄：岁，家属联系电话：，
诊断：，
自带药品：1、（批号：）；
2、（批号：）；
3、（批号：）。
备注：
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。
由于病情需要，治疗方便，我主动要求在XX人民医院输液∕注射自带药品，并愿承担相应风险，签字为证。
患方意见：，
患方签名：，与患者关系：，年月日；。
医院自带药品输液、注射知情同意书
医院自带药品输液、注射知情同意书
本文档旨在确保患者和医务人员对医院自带药品输液和注射的知情同意。
请您在接受该服务前仔细阅读并签署本同意书。
1. 手术信息
- 患者姓名：
- 就诊日期：
- 患者年龄：
- 医院名称：
- 执行医生：
- 手术类型：
2. 药品信息
- 自带药品名称：
- 药品功能与作用：
- 药品剂量：
3. 风险和效果说明
- 该药品输液/注射的目的是：
- 该药品的效果是：
- 输液/注射过程中可能存在的风险和副作用是：
4. 接受与拒绝选择
请在下列选项中选择您的意愿（将"x"标记在适用选项上）：
- [ ] 我已仔细阅读并理解了药品的风险、效果以及输液/注射的目的。
- [ ] 我知道我有权利选择接受或拒绝自带药品的输液/注射。
- [ ] 我同意接受自带药品的输液/注射。
- [ ] 我拒绝接受自带药品的输液/注射。
5. 签名
患者签名：____________________
日期：____________________
医生签名：____________________
日期：____________________
6. 患者权利
- 您有权在任何时候选择是否接受自带药品的输液/注射。
- 您有权向医务人员提出关于药品和治疗方案的问题和疑虑。
- 您有权要求医务人员提供有关药品的详细信息和解释。
请务必在接受药品输液/注射之前仔细阅读并理解此知情同意书，如有任何问题或疑虑，请与医务人员咨询。
门诊自带药品静脉注射、肌肉注射知情同意书
门诊自带药品静脉注射、肌肉注射知情同意书甲方: 病人姓名_________________________________________________________乙方: 医院/医生姓名__________________________________________________本知情同意书由甲方与乙方就门诊自带药品静脉注射、肌肉注射进行约定，并共同遵守以下条款和条件：1. 甲方确认已经了解并同意进行门诊自带药品静脉注射、肌肉注射。
乙方作为医生，已经对手术的目的、风险、可能的并发症、治疗效果、费用等进行了详细解释，并回答了甲方提出的相关问题。
2. 甲方自愿选择门诊自带药品静脉注射、肌肉注射，并充分了解这种治疗方案的优点和缺点。
甲方清楚地知晓，该治疗过程可能会带来一定的不适感、疼痛或其他不良反应。
3. 甲方同意按照乙方的指示进行门诊自带药品静脉注射、肌肉注射，并承认乙方已经告知甲方正确的使用方法和注意事项。
甲方自愿承担因未按照指示使用药品而可能带来的风险和后果。
4. 甲方同意在门诊自带药品静脉注射、肌肉注射过程中，乙方可能需要采集甲方的相关医疗信息，在保护隐私的前提下进行记录和使用，以确保治疗的有效进行。
5. 甲方知悉医疗过程中可能会发生意外情况，造成不可预见的并发症或损害。
甲方同意乙方在必要时采取紧急措施，以确保甲方的安全与健康。
6. 甲方同意按照约定的费用支付门诊自带药品静脉注射、肌肉注射的相关费用，并了解医保或商业保险可能不予报销。
甲方与乙方确认，已经充分理解并接受了上述条款和条件，并愿意自愿进行门诊自带药品静脉注射、肌肉注射治疗。
甲方签名: ______________日期: _______________乙方签名: ______________ 日期: _______________。
高危药物风险知情同意书20141210
清远市中医院高危药物风险知情同意书科室__________ 姓名__________ 年龄__________ 床号__________ 住院号__________尊敬的患者/家属：为了患者的疾病得到更好的医治，我们使用的药物具有高渗性/高危性；为了患者的输液安全得到更好的保障，特此郑重向患者/家属告知：一、高危药物名称：，属于：□刺激性药物，如化疗药、TPN、前列地尔、氨基酸、脂肪乳、胺碘酮等。
□高渗性药物（渗透压＞600mosm/L；PH＞9），如10%氯化钠、10%氯化钾、20%甘露醇、50%葡萄糖、10%葡萄糖酸钙、25%硫酸镁，5-FU等。
□低渗性药物（PH＜4.1），如万古霉素、多巴胺、碘海醇等。
□阳离子，如10%葡萄糖酸钙。
□血管活性药，如多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、垂体后叶素。
□细胞毒性药物（包括抗肿瘤药等其他），如艾达生、表阿霉素、多巴胺、硝普钠、氯化钙、脂肪乳、巴仁、垂体后叶素等。
二、静脉使用上述药物存在一定的输液风险。
在静脉输液过程中可能发生的意外和并发症，包括（但不限于）：1、穿刺部位硬结、红肿、疼痛、灼热感、水泡、溃疡。
2、局部并发症包括静脉炎、渗漏（包括渗出和外渗）、血肿、胶带灼伤、血栓栓塞、血栓静脉炎、注射部位感染、蜂窝织炎、神经损伤等。
3、由于药物的腐蚀作用发生皮肤黏膜受损或其他输液并发症，导致原有病情加重。
4、全身性并发症包括：发热反应、急性肺水肿、败血症、空气栓塞、晕厥等。
三、细胞毒性药物必须选择中心静脉导管输注，刺激性、高（低）渗性、阳离子和血管活性药物尽量选择中心静脉导管输注。
如果选择其它给药途径，患者可能面临的风险是：。
填充剂注射治疗知情同意书
填充剂注射治疗知情同意书XXXX医院诊疗操作知情同意书这是一份关于填充剂注射治疗的知情同意书，医师会向您告知诊疗相关事宜。
1、目前诊断和病情：2、诊疗操作目的：3、主要意外、风险和并发症：3.1禁忌证对本品有过敏者或严重过敏体质者、有精神异常或心理障碍病史者、注射部位严重感染者或患有皮肤疾病者,患有严重心、肝、肾等重要脏器疾病者,活动性肺结核、全身性感染、凝血机制异常、严重血液病者禁用;妊娠期或哺乳期,12岁以下儿童、有疤痕增生倾向者慎用;有发热、急性传染病者缓用;有严重高血压、心脑血管疾病等病史及使用抗凝药物、大剂量激素、之前注射其他药物有后遗症或其他医生建议不采用注射美容方法,最好接受激光治疗等均应如实告诉医生,以便医生判断。
3.2医疗风险（1）注射填充剂后,可能出现短期的与注射有关的反应,包括注射部位发红、肿胀、疼痛、搔痒、淤青或触痛,上述症状通常在注射当天出现,逐渐减轻,在注射后3-7天内自行缓解。
如上述症状不缓解或逐渐加重,应及时到医院就诊。
（2）注射部位局部可能出现皮肤颜色变化或局部硬结,这些反应可能因个体差异,持续时间不同,可能于治疗后几周或几个月内缓解,多数患者的上述症状会随时间的推移而逐渐消退。
（3）因注射方法或个体差异因素,导致注射部位局部组织出现坏死、结痂、脱皮、感染、肉芽肿、面部浮肿、荨麻疹或形成浅表瘢痕等情况极为罕见。
（4）填充剂会在人体内逐渐降解,降解时间因产品不同个体差异,及注射部位、层次、剂量等因素影响,而有所差异。
若想保持长久疗效，需再次使用。
（5）填充剂注射可能造成血管栓塞,引起局部或远处严重并发症（皮肤坏死、失明、脑梗等）（6）尽管填充剂的美容治疗除鼻唇沟外,其他均超说明书使用,但国内外大量应用于临床,取得了良好的效果,且纳入了《2015透明质酸皮肤填充剂的临床治疗指南》中。
（7）注射后6小时内避免挤压和清洗注射部位；肿胀和充血消退之前，避免暴露在寒冷和高温的环境中，不要热敷；一周内不饮酒和禁止皮肤护理；4周内不宜进行激光、化学剥脱等皮肤治疗；（8）注射透明质酸者，当1）认为效果不满意，要求去除注射的透明质酸时；2）或者有局部栓塞表现，需要紧急处理时；3）或者局部有红肿等异物反应时，局部须注射透明质酸酶。
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药物治疗及不良反应知情同意书
病案号
姓名：性别年龄病区
目前临床诊断：过敏史：否认
一、药品名称：葡萄糖酸钙
二、用药目的：
三、此药品经过国家药品监督管理局批准，广泛应用于临床治疗，有较高的安全性，但因病人健康状况、药物代谢的个体差异及某些不可预测的因素，在正确使用该药物的过程中可能出现如说明书中所述的种种不良反应：
静脉注射可有全身发热，静注过快可可产生心律失常甚至心跳停止，呕吐，恶心。
可致高钙血症，早期可表现便秘，倦睡、持续头痛、食欲不振、口中有金属味、异常口干等，晚期征象为精神错乱、高血压、眼和皮肤对光敏感，恶心、呕吐，心律失常等。
四、出现不良反应的治疗对策：
使用此类药物时，我们会根据不同的药物进行不良反应的监测如血尿常规、肝肾功能及听力等。
发现不良反应后，我们会立即采取相应的检查和治疗措施，对危及生命的不良反应，在抢救处理的同时向家属紧急征求意见，来不及征求家属意见时，将先紧急实行输血、深静脉置管、气管插管、心肺复苏、电除颤等抢救生命的措施，希望得到家属的理解、同意。
医师签字：__________ 签字日期年月日时五、家长/监护人/委托人意见：
我对知情同意书中内容有了全面了解，并完全理解上述提及的_______________条可发生的并发症及风险性，对于我的问题，医师已给予我充分的解释。
我______ 为_________________应用上述药物治疗。
(同意/不同意) （患儿姓名）
签名____________________，与患儿的关系______________。
签字日期年月日时。