长期未明热诊断思路
原因不明发热的病因诊断与合理治疗
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22
部分淋巴瘤无浅表淋巴结肿大，而以长 期发热为主要表现，诊断极为困难。应行X 线胸片、腹部B超或胸腹部CT扫描检查有 无纵隔或腹膜后、腹主动脉周围淋巴结肿 大，尤其是融合成团块。淋巴瘤在B超下多 表现为低回声型团块。
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CT扫描显示大多数淋巴结为均匀强化 密度，部分为均匀与不均匀密度并存，与 淋巴结结核呈花瓣状或多环状强化不同， 有一定的特征性。确诊有赖于淋巴结穿刺 病理学检查证实。
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肿瘤性疾病：随着CT、MRI等影像
学技术的发展，其所占比例有所下降，约 占20%左右，其中以淋巴瘤所占比例最 高。
其 他：约占10%，包括肉芽肿性疾
病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血 肿、周期热、伪装热等。
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上述4类约囊括了80%~90%的FUO 病因，但是尽管在一些具有一定规模的医 院中，有较丰富临床经验的医师诊治，并 且使用了现代医学仪器、分子生物学与生 物化学等诊断技术，仍有约10%的发热待 查患者始终不能查明原因，且这一比例仍 有不断升高的趋势。
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IE（感染性心内膜炎）作为FUO的常 见病因，近些年来临床表现有所变迁，多 不典型，有时造成诊断困难。主要表现在 基础心脏病中风湿性心脏病较过去明显减 少，先天性心脏病明显增多，特发性二尖 瓣脱垂及老年性瓣膜退行性变也占有一定 比例，部分则无器质性心脏病；
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经皮肤、口腔感染者减少，而心脏导 管或手术作为诱因者较以往增多；皮肤病 变如Olser结节和Janeway结明显减少， 杵状指、脾肿大也较少见；致病菌中金黄 色葡萄球菌较草绿色链球菌多见，其它可 见于大肠杆菌、绿脓杆菌等革兰阴性杆菌 以及真菌等；
发热查因的病因分析及诊断思路
发热待查病因分析及诊断思路作者：黄珍（广西医科大学本硕07级实习生）作者单位：广西南宁市第一人民医院发热待查是临床上常见的疑难杂症,由于病因错综复杂,临床表现多样,往往在短期内难以明确诊断,甚至部分病例始终诊断不明,以致延误治疗。
鉴于此, 1961年, Petersdorf和Beeson首次提出了原因不明发热( fever of unknown origin, FUO)这一临床概念,并做了相关研究，提出发热待查的诊断标准是: 发热热程> 3周, 体温高于38.3 C。
, 在住院1周后询问病史、体格检查与常规实验室检查而病因不明者【1】。
鉴于时间和空间的差异性，国内有学者提出当体温超过37.5C。
，发热时间超过2-3周，经过一定检查后病因仍未明确者，称为发热原因待查（FUO）【2】。
为提高对发热待查的病因分析及诊断水平,本文对近期发热待查研究进展做一综述。
1、 FUO总体概况自1961年起，人类通过长期的临床实践对FUO有一定的认识，FUO发病多呈非典型表现，首先考虑感染、肿瘤、风湿性疾病三大类。
有资料表明三大类疾病共约占F O U 病因中72 %一96 % 左右，其中由于感染引起在国内占48 % 一69% 左右, 随着卫生事业的发展, 传染病逐渐减少, 肿瘤性发热的比例有增高趋势, 约占10-18 % 左右,同时人们逐渐对风湿性疾病的认识的提高也使该类疾病所占的比例也增至15-28 % 左右【3】-[10]。
随着诊断技术的提高，FUO的确诊率也逐渐提高，但是依然存在小部分FUO无法明确诊断。
在明确病因方面依然棘手，这还需要我们临床医师们更多的努力。
2、体温变化机制和FUO原因分析2.1 发热机制发热是由发热激活物作用于机体，激活产内生致热原细胞产生和释放内生致热原（EP），EP作用于体温调节中枢（视前区下丘脑前部 POAH）引起POAH发热反应。
发热激活物包括外致热原（细菌、病毒、真菌、螺旋体、疟原虫等病原微生物）和某些体内产物（抗原抗体复合物、类固醇、尿酸结晶等），EP细胞包括单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、淋巴细胞、星状细胞及肿瘤细胞等，当其为发热激活物激活时启动EP的合成，如IL-1、TNF、IFN、IL-6、MIP-1、IL-8等，研究表明，EP可经血脑屏障、终板血管器、迷走神经等途径作用于体温调节中枢，引起中枢介质释放，继而引起调定点的改变，正调节介质使体温升高，相反，负调节介质是体温降低【11】-【12】。
住院患者的不明原因发热的诊断思路
பைடு நூலகம்
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急性血吸虫病 、丝虫病 、过敏性肺炎等 。 病原学培养 : 对于发热患 者应 尽可能 取标 本
(气道分泌物 、血 、引流物 、尿 、粪便等 )进行病原学 培养 ,获得明确诊断 。
影像学检查:普通 X线摄影 , CT、磁共振成像、B超检 查等的合理运用对发现导致发热的病灶具有重要作用。
收稿日期 : 2007 - 06 - 15
常见热型 : ①稽留热 :体温持续于 39～40℃,达 数天或数周 , 24 小时内体温波动不超过 1℃。可见 于大叶性肺炎 、伤寒等 。 ②弛张热 :体温在 24 小时
正常人在体温调节中枢的调控下 ,机体的产热 和散热过程保持动态平衡 ,体温控制于正常范围 ,腋 窝体温一般为 36 ～37℃。正常体温昼夜间有轻微 的波动 ,晨间稍低 ,下午稍高 ,波动范围不超过 1℃。 妇女月经期体温较平日低 ,而在排卵期和妊娠期则 稍高 。饮食 、剧烈运动 、突然进入高温环境 、情绪波 动等均可使体温稍高 。
25
L a rson 1982 ( n = 105)
30. 4 31. 4
15 0 7. 2 16
B a rbado 1984
( n = 133)
30. 8 18
14. 2 0
15. 3 21. 7
Knockaert 1992
( n = 199)
22. 7 7
21. 5 3
20. 2 25. 6
Kazanjian 1992
评议问题 :例 1, 例 2 各属于哪种疗效评价类 型 ,其各自的优缺点是什么 ?
长期不明原因发热的诊断思维程序及首诊处理
·1863·
表现仍较罕见病常见 , 给予足够的重视可发现诊断线索 。如感 染性心内膜炎未出现心脏杂音 、胆道感染未出现黄疸及墨菲征 阴性 、肝脓肿无肝区疼痛等 。 1121114 注意发现 “定位 ”线索 , 对可疑诊断做初步分类 , 有利于缩小诊察范围 。无论是感染或非感染因素所致疾病 , 往 往具有其常见的受累部位 , 即具有一定特征性的 “定位 ”表 现 。如发热 、腹痛 、黄疸可局限在肝 、胆 、腹腔脏器的病变 ; 头痛 、发热或出现呕吐可局限在中枢神经系统疾病等 , 进而可 暂不考虑其他如血液系统疾病 、结缔组织系统疾病 、内分泌系 统疾病等 。 11212 重视特征性表现 , 但不唯特征性表现 虽热型对诊断 有一定的帮助 , 但因个体差异 , 抗菌药物 、解热镇痛药物及糖 皮质激素的使用等使得很多发热性疾病的热型极不典型 , 如以 往伤寒典型的 “体温呈阶梯式上升 、高热稽留 、缓慢下降等 ” 在临床上基本已见不到 。在不滥用退热药的前提下动态观察热 型变化可能对诊断更有帮助 。 11213 伴随症状或体征可能对诊断帮助更大 1121311 寒战 以细菌性感染及疟疾最为常见 , 是诊断此类 疾病最重要的线索 。在畏寒及寒战期抽血进行培养阳性率较 高 。而结核病 、伤寒 、立克次体感染 、病毒感染等出现寒战极 为少见 , 风湿热 、结缔组织疾病也极少出现 。 1121312 皮疹 如风湿热可于肘 、腕 、膝 、踝 、指 (趾 ) 等 关节的伸侧及枕部 、前额 、棘突等骨质隆起处或肌腱附着处出 现 “皮下小结 ”, 与皮肤无粘连 , 集聚成群 , 对称分布 。结节 性脂膜炎可 于四肢 、腹 部 、臀 部 、股 部等 处 出 现 “皮 下 结 节 ”, 与皮肤粘连 , 表面可呈正常或呈淡红色 、紫红色 , 少数 可破溃流出脂状物但不化脓为其特点 。恙虫病可在腹股沟 、会 阴部 、腋窝等潮湿 、隐蔽 、有异味的地方出现焦痂溃疡 , 其经 过为红色丘疹 →水疱 →中央部分坏死黑褐色或黄褐色圆形焦痂 (周围红晕 、焦痂脱落呈溃疡 、无痛痒感觉 ) 。 1121313 其他伴随表现 如浅表淋巴结肿大 : 组织细胞性坏 死性淋巴结炎可出现发热及全身淋巴结肿大 , 其特点是病前多 有上呼吸道感染等表现 , 淋巴结肿大与发热呈正相关 , 热高则 大 , 热退则小 , 可伴一过性白细胞减少 , 病程相对较长 , 激素 治疗有效 , 抗生素疗效差 。血管原始免疫母细胞性淋巴结病 、 Ca stlem an′s病等可表现为无痛性进行性淋巴结肿大伴有发热等 表现 , 甚至伴有皮疹 、胸水或腹水 、肝脾肿大等 ; 恶性淋巴结 肿大呈无痛性进行性增大 , 淋巴瘤可伴有肝脾肿大 、皮疹 、皮 肤瘙痒 、发热等 ; 恶性组织细胞病均伴有持续高热 、全血细胞 减少 、明显肝脾肿大及全身衰竭表现 ; 转移瘤患者多伴有原发 病表现如疼痛 、局部压迫症状 、声音嘶哑等 。诊断时应注意骨 髓检查 +淋巴结活检或 +其他相关检查 。 113 辅助检查是明确 LFUO 的重要方法 , 应根据病情选择检 查项目 约 25%的 LFUO 患者可经非侵入性检查明确诊断 , 但近半数的患者需要各类活检或手术探查等侵入性检查才能明 确诊断 。因检查项目繁多 , 应根据初步诊断有目的的选择检原因发热的诊断思维程序及首诊处理
不明原因发热的诊疗思路
不明原因发热的诊疗思路1.详细病史采集：医生首先需要详细询问患者的病史，包括病程、发热的持续时间和频率、热度的高低、伴随症状等。
还要询问患者的既往疾病史、药物使用史、接触史、旅行史、职业史等，以排除可能的感染源和暴露史。
2.体格检查：医生应该进行全面的体格检查，特别关注患者的皮肤、口腔、呼吸系统、心血管系统、腹部等是否出现异常。
对于发热的儿童，还要注意查看皮肤黏膜有无皮疹、淋巴结肿大等。
3.常规实验室检查：包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、C-反应蛋白、血培养等。
这些检查可以提供一些发病机制相关的指标，排除炎症、感染、代谢异常等。
4.血液和尿液培养：对于不明原因发热的患者，进行血液和尿液培养是必要的，以排除感染。
如果血液和尿液培养结果阴性，还可以考虑其他类型的培养，如痰液培养、脑脊液培养等。
5.病毒学检查：不明原因发热的病因中，病毒感染是一个常见的原因。
通过进行病毒学检查，如呼吸道病毒核酸检测、血清抗体测定、病毒培养等，可以排除病毒性感染。
6.影像学检查：根据患者的临床表现，可以选择进行影像学检查，如X线胸片、CT扫描、超声、MRI等。
这些检查可以帮助排除结核、肺炎、脓肿等疾病，也能发现一些内脏病变。
7.活动试验：一些病例可以通过进行活动试验来诊断。
例如，进行解剖学床旁查体、体力活动或被动运动试验，观察患者是否出现发热或其他症状。
8.特殊检查：对于经过上述常规检查仍然无法确定病因的患者，可以考虑进行一些特殊检查。
例如，脑脊液检查、组织活检、淋巴结穿刺等。
这些检查对于一些疾病的诊断十分重要。
9.有需要时，可以考虑进行遗传学检查、免疫学检查、代谢学检查、肿瘤标志物检测等。
10.随访观察：对于无法明确诊断的患者，医生应该持续和患者进行随访观察。
记录患者的体温、症状等变化，及时调整诊疗策略。
有时候，患者的病情可能会逐渐明朗化。
总之，不明原因发热的诊疗思路包括详细病史采集、体格检查、常规实验室检查、血液和尿液培养、病毒学检查、影像学检查、活动试验、特殊检查等。
原因不明发热的诊断思路
长期发热的主要原因之一 。未能及时 肠引流液 、中段尿培养 、脑脊液检查 。 还要检测 P24 (核心蛋白) 抗体和 gp120
诊断的原因与肥达反应 、血培养阴性 B 超 、CT、MRI 检查可搜寻到各部位的 (包膜 糖 蛋 白) 抗 体 , EL ISA 法 连 续 2
及用药不当有关 。其发热的特点是在 潜在性病灶 ,如脾脓肿 、腹腔脓肿等 。 次阳性 ,再作 WB (免疫印迹法) 确定 。
养结果和药敏试验结果 。因广泛应用 清凝集试验 ( Wright’s test) 等 。
差可致假阴性 。观 察 CMV2Ig G 动 态
抗生素以及 L 型菌 、厌氧菌培养要一 1. 4 亚急性感染性心内膜炎 心脏 变化 ,由阴转阳或滴度增高 4 倍以上
定条件 ,血培养阴性仍不能排除败血 杂音是最有价值的体征 。但临床表现 可以诊断 。严重免疫缺陷者可致假阴
病。
常发生在大关节 ,如髋 、肩 、膝关节 、非 儿可表现为长期发热 、呼吸道感染 ,类
1. 1 败血症 发热无明显局灶症状 , 对称性局部红肿 ,急性期呈游走性 ,慢 似百日咳样咳嗽 ;7 岁以下可表现为病
首先应考虑败血症 。临床诊断的线索 性期固定 ; 伴神经痛 、肌肉痛 、坐骨神 毒性肝炎 。成年人的感染病例可出现
原因不明发热的病因最终可通过 病原学检查 、活组织检查和综合分析 确诊 。仔细复读原先的 X 线片有助于 肺部小肿瘤 、肺部炎症 、肺结核等的确 诊 ;腹部超声 、放射性同位素白细胞形 态标记 、深部 X 线摄片 、MRI 有助于肝
作者单位 :宁波市传染病医院 ,浙江宁 波 315010
作者简介 :陆传统 (1957 - ) ,男 ,浙江省 宁波市人 ,主治医师 ,发表论文 8 篇 。
儿童不明原因发热的诊断思路
儿童不明原因发热的诊断思路不明原因发热 (fever of unknown origin， FUO)，指发热时间持续 3 周，体温多次> 38.3 ℃，经过至少 1 周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查仍不能确诊的情况。
发热是由于各种致热源导致前列腺素 E2 释放，作用于下丘脑，使体温调定点升高，从而出现产热效应。
儿童群体还有其特殊性，例如，体温调节不稳定，易受环境及心理因素的影响，高温环境、饮食、剧烈运动、药物因素等均可使体温升高。
因此，FUO 的病因尤为复杂，是临床医生较为棘手的问题。
需要在诊治过程中有清晰的思路，并具备良好的诊断与鉴别诊断的能力。
热型对于判断感染性疾病的病原种类有一定的帮助，如稽留热和弛张热多见于严重的细菌感染，双峰热多见于大肠杆菌及绿脓杆菌败血症，间歇热多见于疟疾，波浪热常见于布氏杆菌感染。
但儿童发热热型常不典型，很多非感染性疾病也可以表现出类似热型，因此需要掌握儿童各种感染性疾病与非感染性疾病的特点，有针对性地进行病情观察和必要的辅助检查以明确诊断。
一、感染性疾病感染性疾病在儿童 FUO 的比例超过 50%。
1. 病毒感染：如 EB 病毒（EBV）、巨细胞病毒、人疱疹病毒 6 型和7 型等病毒感染是儿童长期发热较为多见的原因。
各种病毒感染机体可出现急性杀伤细胞效应及持续的感染，而病毒的持续感染分为稳定状态的感染、持续排毒、携带状态的感染和导致细胞的恶性转化等，从而导致患儿出现长期的发热。
婴幼儿原发EBV 感染常无症状，而青少年和青年人的感染可表现为传染性单核细胞增多症，也可出现EBV 相关的嗜血细胞综合征、慢性活动性 EBV 感染、淋巴瘤等。
而这些病例进行 EB 相关抗体检查可能仅有 EBV 的衣壳抗原 lgG 阳性，临床上对于病史较长，抗EBV 治疗过程中或治疗后，患儿仍有反复发热时，需注意观察患儿肝脾及淋巴结大小及质地，血常规的改变、凝血功能以及其他炎性指标的变化，进一步评价有无上述疾病的可能。
发热待查诊断思路 (1)
发热但感染中毒症状不重者，要考虑非感染性疾病 如结缔组织疾病、肿瘤等的可能。
发热待查诊断思路
鉴别诊断要点
（5）发热伴淋巴结肿大——结核、传单、淋巴瘤； （6）发热伴肝脾肿大——肝脓肿、肝结核、肝包虫病
、伤寒、疟疾、淋巴瘤等。 （9）发热伴外周血WBC增高——G+细菌感染、传单、 出
感染类型
FUO
非感染性发热 结缔组织疾病 血液系统疾病
实体肿瘤
• 人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产生过 敏反应。
发热待查诊断思路
药物热的临床特征
• 一般于用药后7～10天出现，短者仅48～72小时； • 起病常为原发疾病所致发热掩盖； • 热型无特殊； • 可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现； • 病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多； • 一般停药后24～72小时热退，但退热时间与药物代谢 和排泄速度有关。
感染病科 刘玉元
2020.06.11
内容提要
1
发热待查（不明原因发热）的概念、病因、 特点
2 发热待查（不明原因发热）的诊断思路
01 发 热 待 查 （ 不 明 原 因 发 热 ） 的概念、病
PA R T 因、特点
不明原因发热（FUO）
体温多次＞38.3℃； 发热时间持续≥3周； 经≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后
发热待查诊断思路
Gram negative（革兰阴性）
（1）危险因素：肝硬化，尿毒症，糖尿病，风湿性疾病， 恶性肿瘤和有创检查
（2）原发病灶：胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染 （3）发病年龄：新生儿、年老体弱者 （4）发热：寒战多见，间歇热甚至体温不升 （5）血常规：WBC正常或升高，N升高 （6）皮损：少见 （7）迁徙病灶：少见 （8）休克：多见，早期事件
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（三）人为发热：伪装热，诱导性发热。
表1
疾病分类 感染性疾病 ●结核病 ●伤寒及副伤寒 ●局限性脓肿 ●肝脓肿 ●肺脓肿 ●败血症 ●肺部感染 肿瘤性疾病 ●恶性组织细胞病 ●淋巴瘤 ●急性白血病 ●原发性肝癌 ●支气管肺癌 血管结缔组织病 ●系统性红斑狼疮 ●风湿热 ●类风湿性关节炎 ●成人still病 ●皮肌炎
9 9
感 染 性
表3 800例微热 的原因分析
非 感 染 性
病 名 例数 肝炎 119 胆道感染 30 结核病:肺结核 4 肺外结核 50 隐性结核 25 结核风湿症 10 风湿病 30 泌尿系感染 24 病灶感染:慢性咽炎 12 慢性扁桃体炎 5 慢性鼻窦炎 1 慢性盆腔炎 10 病 1 1 功 192 肝炎 热 119 感染 热 111 热 9 分泌功 9 2 前热 7 功 症 5 原因 23 800
13 13
3、个体化原则 疾病的临床表现千差万别，“千人千面” 同病异证，异病同证 共性与个性，典型与不典型 不放过细微的症状体征，透过现象看本质，具 体问题具体分析，临床医学家的楷模张孝谦。 4、整体化原则 人是一个统一的有机整体，一个器官的疾病可 影响多个器官乃至全身，一个器官损害或伴有 多个器官损害。有局部症状，也有全身症状， 如休克型肺炎的全身影响，外科手术影响全 身，受全身影响。 14
百分率（%） 14.9 3.7 0.5 6.3 3.1 1.3 3.7 3 1.5 0.6 0.1 1.3 0.1 0.1 24.0 14.9 13.9 1.3 1.1 0.2 0.9 0.6 2.9 100%
10 10
★长期发热的的诊断思路
问诊 体格检查 常规化验 临床经验 综合、分析、推理 初步诊断 （可能是正确的） 医学知识
17 17
一、发热的诊断提示 1、热型
稽留热 弛张热 消耗热 间歇热 回归热 周期热 不规则热 波状热 双峰热 颠倒热 超高热 低平热 混乱热 双相热 高热持续在39～40℃上下，昼夜之间波动少于1℃，持续数日 或数周 昼夜间体温波动超过1℃，但最低温度仍超过正常 一日间热度波动幅度更大，超过弛张热，可达3～ 5℃， 一日间体温之差在正常与高热之间，或高热期与无热期交替 出现，一般不超过二日 高热持续数日后骤退，数日后又出现与上次同样的发热 反复短期发热，伴正常，较长间歇 持续发热，波动不规则，时间不固定 体温在数天内逐渐上升至高峰，然后又逐渐下降至常温，不 久又再发，体温曲线呈波浪式起伏 一昼夜体温两次升降，每次升降体温相差在1℃左右 上午发热，下午退热，或白天不发热而于夜间发热 体温上升>41℃，退热药无效 体温升高<37.9℃，24小时波动在0.5℃以内 体温无昼夜波动规律，不伴心率加快 第一热程数天后退热，再出现第二热程，数天后退热 大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、恙虫病 脓肿、败血症、粟粒型结核、亚急性细菌性心内膜炎、黑热病、 恶性组织细胞病，急性白血病 严重结核病，败血症 间日疟，三日疟、胆汁性肝硬化，局灶性脓肿 回归热、鼠咬热 布氏菌病，特发性周期热，结石或肿瘤引起胆道间歇性梗阻， 子宫内膜结核，鼻咽癌，原发性肝癌 结核、伤寒、风湿热、亚急性细菌性心内膜炎，恶性肿瘤，急 性白血病，恶组，渗出性胸膜炎 布氏菌病，恶性淋巴瘤 G-杆菌败血症，粟粒性结核，成人Still病、黑热病、钩端螺 旋体病，淋巴细胞脉络丛脑膜炎 败血症，，肺结核，绿脓杆菌肺炎 丘脑综合征，麻醉后，伪装热，恶性综合症 局限性化脓，结核病，慢性肾盂肾炎、慢性胆道炎、支气管扩 张并感染，甲状腺功能亢进，功能性发热 伪装热 病毒感染、麻疹、病毒性肝炎
7 7
血管-结缔组织病 1010(14.7)
★长期低热的病因 （一）器质性慢性微热 1、感染性慢性微热疾病
●结核病 ●慢性非特异性局灶性感染,链球菌感染后状态 ●慢性病毒性肝炎 ●全身性巨细胞性包涵体病 ●梅毒 ●艾滋病
8 8
2、非感染性慢性微热疾病 ●甲状腺功能亢进症 ●肝硬化 ●消化性溃疡 ●炎症性肠病 ●失代偿性心瓣膜病 ●血液病 ●恶性肿瘤 ●间脑综合征 （二）功能性慢性微热 ●功能性微热、夏季微热
国内成人不明原因发热3474例病因分析
例数 2043 437 371 276 178 51 237 101 625 138 133 114 98 37 504 161 71 67 59 33 比例（%） 58.8 21.4 18.5 13.5 8.7 2.5 11.6 7.9 18.0 22.1 21.3 18.2 15.7 5.9 14.5 31.9 14.1 13.2 11.7 6.6
18 18
19 19
20 20
2、反复寒战伴高热的病因 （1）发热时寒战突出 ①流行性脑脊髓膜炎 ②斑疹伤寒 ③钩端螺旋体病 ④回归热 ⑤鼠咬热 ⑥疟疾 ⑦产后脓毒血症
21 21
（2）寒战反复发作 ①败血症 ②间歇性胆道梗阻并感染 ③先天性多发性肝内胆管扩张症（伴感染） ④传染性单核细胞增多症 ⑤感染性心内膜炎（杆菌性） ⑥布氏杆菌病（急性期） ⑦深部脓肿 ⑧门静脉炎 ⑨盆腔血栓性静脉炎 ⑩脑外侧窦静脉血栓形成
14
5、综合分析原则 对临床资料要综合分析，不可狐立地看待一个 症状，体征、辅助检查，不要以点代面，不要忽视 阴性症状体征。例如细菌性感染， WBC有↑， 有正 常，有↓， 是否有感染存在还要结合其他资料综合 分析。 肺结核患者痰Tb菌(+)可确诊，(－)不能否定
15 15
6、动态观察原则 疾病是发展变化的过程，要用发展的眼光动态观 察，对新出现的症状、体征要作出合理解释，评估其 诊断意义，预见转归。 例如急性粟粒型肺结核，患者高热，前1-2周胸 片阴性，之后胸中可显现粟粒样结节，如只拍片一次， 极易漏诊。 伤寒患者有高热，肥达试验第1周（一），第二 周始出现（+），效价逐周增高，第3-4周达高峰。多 次作肥达试验，对诊断极为重要；伤寒杆菌第1~2周 血培养（+）率高，第3~4周粪和尿培养（+）率高， 骨髓培养全病程可（+），如果不了解这些规律，只 作1次检查，易漏诊。 熟悉休克病因，动态观察，不可只测一次血压， 16 补液太少，血容量补充不足。 16
24 24
血管-结缔组织病 60(15.4) 其他疾病 诊断未明 合 计 2(0.5) 26(6.7) 389(100.0)
表5
老年为未明热发热持续时间与疾病的关系
疾病种类 感染性疾病 肿瘤性疾病
＞3周 例数( %) 197(56.0) 85(24.1)
＞4周 例数(%) 103(44.4) 67(28.9) 28(12.1) 2(0.9) 32(13.8) 232(100.0)
23 23
表4 成人未明热发热持续时间与疾病的关系
疾病种类 >2周 例数(%) 感染性疾病 肿瘤性疾病 220(56.6) 81(20.8) >3周 例数(%) 135(47.1) 71(24.7) 54(18.8) 1(0.4) 26(9.0) 287(100.0) >4周 例数(%) 93(41.5) 64(28.6) 46(20.5) 0(0) 21(9.4) 224(100.0) >5周 例数(%) 61(34.5) 59(33.3) 37(20.9) 0(0) 20(11.3) 177(100.0) >6周 例数(%) 46(30.5) 53(35.1) 35(23.2) 0(0) 17(11.2) 151(100.0)
＞5周 例数(%) 61(40.7) 52(34.7) 11(7.3) 2(1.3) 24(16.0) 150(100.0)
＞6周 例数(%) 32(33.0) 41(43.2) 3(3.1) 0(0) 21(21.6) 97(100.0)
25 25
血管-结缔组织病 32(9.1) 其他疾病 诊断未明 合计 4(1.1) 34(9.7) 352(100.0)
6 6
表2 国内外成人未明热发生率比较
国内 n=6875（%） 感染性疾病 肿瘤性疾病 其他疾病 诊断未明 合 计 4088(59.5) 1125(16.4) 269(3.9) 383(5.6) 6875（100.0）
国外 n=3175（%） 1140(36.0) 611(19.2) 423(13.3) 493(15.5) 508(16.0) 3175(100.0)
长期未明原因发热的诊断思路
重庆医科大学附属第一医院肺科
罗永艾
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★长期发热的定义 长期发热的定义：发热持续时间≥2周 长期发热的定义 口腔（腋下）T37.4℃～38.5℃ 口腔（腋下）T≥39℃ 发热 ≥2周 长期低热 ≥2周 长期高热 未明热
≥3周
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★长期高热的病因 （一）感染性发热疾病 ●细菌性感染：急性局灶性细菌性感染，败血症， 结核病，伤寒，副伤寒，感染性心内膜炎，猩红热，白 喉，大叶性肺炎，军团病，急性细菌性痢疾，细菌性脑 膜炎、胸膜炎心包炎，急性细菌性腹膜炎，血栓性静脉 炎，丹毒，炭疽,土垃菌病 ●病毒性感染：流行性感冒,其他病毒性上呼吸道炎， 急性病毒性肝炎，流行乙型脑炎，脊髓灰质炎，传染性 单核细胞增多症，肾综合征出血热，森林脑炎，传染性 淋巴细胞增多症，麻疹，流行性腮腺炎，水痘，淋巴细 胞脉络丛脑膜炎，全身性巨细胞性包涵体病、登革热、 3 艾滋病 3
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（二）诊断原则 1、一元化原则 发热由多个疾病引起的情况罕见，绝大多数情况下 是由一个主要疾病引起的，尽可能用一个疾病解释 发热原因和主要表现，有的放矢选择辅助检查。不 能将临床表现分解，用多个疾病去解释，不要作大 网式的检查 2、常见病原则 首先考虑常见病，多发病，后考虑少见病，罕见病 先考虑感染性疾病，后考虑非感染性疾病，了解熟 悉发热的疾病谱 Nhomakorabea表6
发热超过6个月的不明原因发热的可能病因
感染性疾病 结核病 (尤为肺外结核) 脓肿 亚心炎 骨髓炎 植入物感染
★思维方法不当误诊举例 一例产后结核性腹膜类误诊的教训 一例下叶肺结核误诊的教训 一例心内膜炎误诊的教训 一例自发性气腹的误诊断教训 一例无脉症误诊休克的教训 ★重视症状体征的诊断意义 症状、体征是疾病的外在表现，是诊断的线索 和依据，忽视症状体征的细微观察和科学解释，过 分依赖机器，高科技检查，常导致误漏诊。 练好基本功（三基，三严），提高诊疗水平。