发热待查诊断思路

热
型
★ 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关
应注意：
•动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 •体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 •勿滥用退热药
情况1
当 日 最 高 体 温 治疗时间（天） （ 41 40 39 38 37 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
绿脓杆菌——阿米卡星、头孢他定、亚胺配能
（泰能）等；
支原体、衣原体等——红霉素、阿齐霉素等；
土拉伦斯菌（兔热病）——链霉素、庆大霉素
第三部分 常见病因分析举例
一、感染性疾病
（一）细菌感染 ●结核病 •结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一
•近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且
结核耐药性问题也日益尖锐 •不典型结核常见 • 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性 •肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常
嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；
中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、 粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染 病灶等
结缔组 织病 恶 性 肿 瘤
自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球
蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等 CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠 镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探 查、AFP 、本—周蛋白等
喹诺酮有效（哈里森）
• 军团菌：左氧0.5qd • 沙门菌（伤寒、副伤寒）：常规推荐 • 菌痢（志贺）：对所有菌株都有明显效 果 • 霍乱：环丙沙星 30mg/kg qd • 兔疫病：有效
喹诺酮有效（哈里森）
• • • • • 猫抓热（巴尔通体）：有效 放线菌：有效 分支杆菌：有效，但耐药速度快 支原体：有效 衣原体：有效
发热的鉴别诊断思路
第一部分 概 论
Biblioteka Baidu
一、发热的定义
● 人体正常体温范围
19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进 行了近100万次的腋温测量：
平均体温37.0 ℃，波动范围36.2～37.5℃
早晨6点最低，午后4～6点最高。
● 发热的定义
口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动 超过1.2 ℃
感 FUO 病因 染
肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者
> 80%
5～10%
持续6个月的FUO
• • • • • • • • 27% 无发热 19%不明原因 13%多种因素 9%人为因素 8%肉芽肿肝炎 7%肿瘤 6%still 5%感染
FUO
不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：
6岁以下患儿——感染性疾病的发病率最高，特别是
特别提示：
辅助检查及化验
•血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化
轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等
•血沉检查特异性不强 明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病
但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别 缺 失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据 •有时骨髓穿刺应多部位、多次复查
•血培养标本采集要求
甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等
直接导致 发
热
广泛的皮肤病变、心力衰竭等
散热器官
主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）
发热的机理
•发热可作为临床许多类疾病的共同表现 •发热的目的：
增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利 于感染或其他疾病发生的病理生理环境。
热度
• 38/39/41 • 不能以热度反应衡量疾病的轻重
无反应性结核
• 单核-巨噬细胞系统结核病，结核性败血 病 • 肝、脾、淋巴结、骨髓、肾脏、肺干酪 样坏死 • 持续高热、骨髓抑制、类白血病反应 • 呼吸道症状、X线表现不明显 • 极度免疫抑制者
诊断（痰菌阳性）
• 痰涂片镜检 • 结核菌培养：2周 • 可直接诊断
诊断（痰菌阴性）
• • • • 胸片、CT： 诊断性治疗有效 PPD试验或结核抗体阳性 排除其他非结核肺部疾病
① 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血
② 采血量应在8 ml以上，兼顾厌氧菌及 L-型细菌
③ 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48～72小时后采 血培养或取血凝块培养 ④ 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率
三、诊断性治疗
★ 不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，
病毒感染
• 首次感染：3-4周 变异/逃逸（数月）：巨细胞、乙丙丁肝、 EB、乳头瘤、HIV、软疣 • 感染部位的特异性 • 长期、潜伏感染：乙丙肝、狂犬病、乳 头瘤、HIV、痘病毒
病毒感染-机体反应
• 感染初：非特异性免疫、干扰素、NK细 胞（淋巴细胞） • 感染7-10天：特异性抗体反应，中性粒 细胞、巨噬细胞参与其中 • 感染2-3周：抗体反应到达高峰，IgM转 换为IgG • 感染后数月：抗体反应仍然存在
FUO
其他夹杂病 药物热 人工热 家族性地中海热
心内膜炎 骨髓炎 导管感染
肝
炎
胰腺肿瘤
结节病
甲
亢
前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征 干燥综合征 鼻窦炎 结核病 腹腔内脓肿 HIV 感染 肉 瘤 韦格纳肉芽肿 结节性红斑
肺栓塞 周期性粒细胞减少症 心肌梗塞 克隆病
良性心房粘液瘤 直肠癌 肝肿瘤
FUO
据统计，美国 FUO 中：
结核
• 咳嗽、咳痰：反复发作或迁延不愈，常 规治疗3-4周无效 • 痰中带血、咯血 • FOU • 肩胛间区湿罗音或局限性哮鸣音 • 糖尿病、免疫抑制 • 关节疼痛、皮肤结节红斑（此起彼伏）、 滤泡性结膜角膜炎
结核
• • • • 渗出性胸膜炎 肛瘘 长期淋巴结肿大 婴幼儿、儿童有家庭开放性结核密切接 触史
○ 最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 ○ 最常见的实体瘤是肾细胞癌 ○ 最常见的全身性细菌感染是结核病
3.长期低热（慢性微热）
定义：体温37.5～38.4℃，持续4周以上
感 染
非功能 结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病 灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺 炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、 梅毒等 甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未 明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发 性选择性IgA缺陷病等
原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染； 6～14岁——结缔组织—血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因； 14岁以上的成人——感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。
美国FUO中最常见的疾病分类
感 染 肿 白血病 淋巴瘤 恶 组 瘤 结缔组织病 成人Still病 颞动脉炎 风湿、类风湿
定义
• 内外致热原 • 体温调节中枢功能障碍 • 排除生理性因素
正常体温和生理变异
• • • • 口腔:36.3-37.2 腋窝:低0.2-0.4 直肠:高0.3-0.5 波动:
发热的机理
调定点学说
•人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作
用于体温调节中枢有关 外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、
近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下
脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例。
对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。 而不同的感染部位又各有其相应的特点
1．胆道感染：
5床，老年糖尿病，查体
•常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油 腻食物）后易诱发或加剧，
•黄疸并非其必备表现
•影像学检查（B超最常用）往往提示胆道有慢性炎
非 感 染 性 发 热
变态反应及结缔组织病
实体肿瘤
理化损伤
神经源性发热 其 他
热射病、大的手术、创伤及烧伤等
脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风
感染、肿瘤、结缔组织病最常见
二、热
型
稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等； 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等； 波状热：布鲁菌病； 消耗热：败血症； 马鞍热：登革热； 回归热：回归热、何杰金病等； 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。
肝脓肿
• • • • 血源播散 腹腔邻近感染灶 胆道疾病 化脓性门静脉炎
肝脓肿
• • • • FUO：50%患者的唯一表现 右上腹症状 胸片 肝脏B超、CT
4．感染性心内膜炎
不典型病例： •可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如 •有近7%～28%的病例血中不能培养出细菌（抗生素、不
典型病原体）
症或结石。
腹腔脓肿
• • • • • 结肠粪便漏出:阑尾炎、憩室脓肿（穿孔） 女性生殖道感染、盆腔炎 胰腺感染 腰大肌脓肿 腹腔CT
膈下脓肿
• 膈肌下、横结肠及其系膜间隙 • 穿孔 • 肝脓肿
膈下脓肿
• 以右侧居多 • 病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓 运动时加剧， • 并可向同侧肩部放射 • 有时可出现膈肌刺激征 • 局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水 肿 • 结合影像学检查或穿刺可明确诊断。
螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、
致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等
内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等
发热的机理
密集的温觉感受器
散热反应
刺 激
前部 下 丘 脑 后部
少数冷觉感受器
产热反应
神经“情报”整合处理的部 位 体温调节中枢
二、发热的机理
产热器官 安静时：骨骼肌、肝脏 运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主
尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对
无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断 性治疗。 ★ 就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意 义较肯定的意义为大
诊断性治疗
•选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所
怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌
金葡菌、表葡菌等G＋球菌——万古霉素；
•心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断
•必要时应作厌氧菌培养以及不典型病原体血清学检查
感染性心内膜炎
• • • • • • 长期静脉输液、毒瘾 先天性心脏病、瓣膜置换术后 瓣膜病 IE病史 不明原因发热、贫血、心脏杂音（新发） 血培养+心脏B超+临床症状：
5 不典型病原体、特殊感染
• 复杂 • 少见 • 难以积累经验
喹诺酮无效（哈里森）
• 鼠疫：强力霉素 • 螺旋体：青霉素、四环素 • 立克次体：首选强力霉素、喹诺酮可能 有效
6 病毒感染
特点： •畏寒、寒战等症状常较轻或无 •血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血 热及传染性单核细胞增多症等除外）？？ •自然病程较短，一般不超过2周？？
•临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离？？
性疾病
非 感 染
功能性 疾 病
月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、 感染后低热等
长期低热
长期低热者如伴有血沉明显增快，一
般不能用功能性疾病解释，而应考虑结
核、肿瘤或结缔组织病等可能。
二、辅助检查及化验
常 规 感染病
血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等
血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、
提示：治疗得当，病情恢复
情况2
当 日 最 高 体 温 治疗时间（天） （ 41 40 39 38 37 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
提示：① 用药剂量不足或出现耐药菌株；② 可能出 现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时
情况3
当 日 最 高 体 温 治疗时间（天） （ 41 40 39 38 37 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
热程(急性)
• • • • 2周 感染: 非感染发热: 原因不明的急性发热
热程(慢性)
• FUO:3周,38.5,60%是感染性疾病,10%最 终原因不明 • 病因明确的慢性发热
三、常见引起发热的疾病总体分类
发热性质
感染性 发热
病 因
疾
病
各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 支原体、衣原体、螺旋体、 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等
提示：① 细菌感染的诊断是否正确；② 感染菌可 能对所用抗菌药物耐药；③ 是否出现药物热
热
型
许多病人常常在病程中曾经使用过不止 一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温 曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。
2.原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）：
定义：指发热持续2～3周以上，体温几度超过38.5 ℃，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验 实检查不能明确诊断者。