医院体检表格模板
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(完整word版)医院体格检查表(底表)
医院体格检查表
性出婚
姓名年月日
别生否
文化程度民族职业
现住处及
籍贯
通信处
原毕业学校
或工作单位
既往病史
（以上由体检者自己照实填写）
裸眼右改正右改正度数：
视力左视力左改正度数：眼
其余色觉
五
眼病检查
右米
耳听力耳疾
官
左米
鼻及鼻
鼻嗅觉
科
窦疾病
颜面部咽喉
口腔唇腭门齿口吃
其他半身一寸脱帽照片
医师建议（署名）
医师建议（署名）
医师建议（署名）
身长cm体重kg皮肤
外淋巴甲状腺脊柱四肢
科关节平跖足
其他
血压心率
发育及营养情况
内
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝
腹部器官
脾
科
其他
化验检查
血型（要附化验票据）
胸部放射线
检查
其余检查
医师建议
（署名）
医师建议
（署名）
化验员署名
医师署名：
医师署名：
体检结论
负责医师署名：（盖印）备注。
身体检查表医院标准体检表模板
医生签字：
心电
医生签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正
视力
右
眼
疾
右
色觉
左
左
左
耳
听力
右
公尺
耳疾
左
公尺
鼻
嗅觉
鼻疾
咽喉
口吃
其他
医生意见签字：来自B超医生签字：
化
验
检
查
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
医生签字：
血常规
医生签字：
尿常规
医生签字：
主检医师结论
签名：
年 月 日
体检医疗单位意见
（盖章）
年 月 日
复审结论
签名：
年 月 日
医院体检专用表格
姓名
性别
出 生
年 月
民族
职业
照片
单位
现住所
既往病史
以上所列各项由申请人本人填写
外
科
身 高
厘米
体重
公斤
胸 围
厘米
淋 巴
皮 肤
脊 柱
四 肢
甲状腺
泌 尿
生殖器
其 他
医 生
意 见
签字：
内
科
血 压
毫米汞柱
脉 搏
每分钟
心脏血管系统
肺 呼
吸 道
精神及神 经
腹 腔
脏 器
其 他
医 生
意 见
签字：
胸部透视
心电
医生签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正
视力
右
眼
疾
右
色觉
左
左
左
耳
听力
右
公尺
耳疾
左
公尺
鼻
嗅觉
鼻疾
咽喉
口吃
其他
医生意见签字：来自B超医生签字：
化
验
检
查
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
医生签字：
血常规
医生签字：
尿常规
医生签字：
主检医师结论
签名：
年 月 日
体检医疗单位意见
（盖章）
年 月 日
复审结论
签名：
年 月 日
医院体检专用表格
姓名
性别
出 生
年 月
民族
职业
照片
单位
现住所
既往病史
以上所列各项由申请人本人填写
外
科
身 高
厘米
体重
公斤
胸 围
厘米
淋 巴
皮 肤
脊 柱
四 肢
甲状腺
泌 尿
生殖器
其 他
医 生
意 见
签字：
内
科
血 压
毫米汞柱
脉 搏
每分钟
心脏血管系统
肺 呼
吸 道
精神及神 经
腹 腔
脏 器
其 他
医 生
意 见
签字：
胸部透视
员工体检表格模板
员工体检表格模板
姓名
性别
出生日期
年 月 日
一寸
相片
民族
最高学历
职业
婚否
现居住地
单位名称
既往病史
（以上由体检本人如实填写）
眼科
裸眼
视力
右
矫正视力
右 矫正度数：
医师意见
（签字）
1.眼 科2.Leabharlann 鼻喉科3.口腔科左
左 矫正度数：
其他
眼病
色觉检查
彩色图案及编码： 正常□ 色弱□ 色盲□ 全色盲□
单颜色识别：
红□ 绿□ 紫□ 蓝□ 黄□
关节： 正常□ 异常□
外科异常
内科
血压
收缩压： kpa
舒张压： kpa
医 师 意 见
签字
发育情况
良好□ 差□
神经系统
正常□ 异常□
呼吸系统
正常□ 异常□
心脏及血管
正常□ 异常□
肝
正常□ 异常□
脾
正常□ 异常□
胸部透视
正常□ 异常□
胸透异常
内科异常
肝功能
转氨酶：正常□ 异常□
医 师 意 见
签字
转氨酶：正常□ 异常□
体检结论
总检医生签字
检查医院盖章
耳鼻喉科
听力
右 公尺
嗅觉
正常□ 迟钝□ 丧失□
左 公尺
耳鼻咽喉
正常□ 异常□
耳鼻喉科异常
口腔科
唇腭：正常□ 异常□
牙齿：正常□ 异常□
口吃：否□ 是□
口腔异常
外科
身高： 厘米
体重： 公斤
医师意见
签字
皮肤: 正常□ 异常□
姓名
性别
出生日期
年 月 日
一寸
相片
民族
最高学历
职业
婚否
现居住地
单位名称
既往病史
（以上由体检本人如实填写）
眼科
裸眼
视力
右
矫正视力
右 矫正度数：
医师意见
（签字）
1.眼 科2.Leabharlann 鼻喉科3.口腔科左
左 矫正度数：
其他
眼病
色觉检查
彩色图案及编码： 正常□ 色弱□ 色盲□ 全色盲□
单颜色识别：
红□ 绿□ 紫□ 蓝□ 黄□
关节： 正常□ 异常□
外科异常
内科
血压
收缩压： kpa
舒张压： kpa
医 师 意 见
签字
发育情况
良好□ 差□
神经系统
正常□ 异常□
呼吸系统
正常□ 异常□
心脏及血管
正常□ 异常□
肝
正常□ 异常□
脾
正常□ 异常□
胸部透视
正常□ 异常□
胸透异常
内科异常
肝功能
转氨酶：正常□ 异常□
医 师 意 见
签字
转氨酶：正常□ 异常□
体检结论
总检医生签字
检查医院盖章
耳鼻喉科
听力
右 公尺
嗅觉
正常□ 迟钝□ 丧失□
左 公尺
耳鼻咽喉
正常□ 异常□
耳鼻喉科异常
口腔科
唇腭：正常□ 异常□
牙齿：正常□ 异常□
口吃：否□ 是□
口腔异常
外科
身高： 厘米
体重： 公斤
医师意见
签字
皮肤: 正常□ 异常□
医院体格检查表
口腔
唇腭
龋齿
缺齿
口吃
外
科
身长
厘米
体重
千克
皮肤
医生签名：
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
平跖足
关节
其他
医院体格检查表
内
科
血压
/
心率
次/分
医生签名：
营养及发育
状况
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
肾
其他
化验检查
（要附化验单据）
血常规
尿常规
肝功能
肾功能
血脂血糖
乙肝
心电图
医师签名：
B超
医师签名：
体检结论
主检医师签名（盖章）：
姓名
性别
出生年月日
文化程度
民族
职业
身份证号
婚否
籍贯
邮政编码
现详细
通讯处
工作单位
既往病史
（以上由受检者本人如实填写）
五
官
科
眼
裸眼
视力
右：
矫正
视力
右：矫正度数：
眼病
色觉
检查
彩色图案及编码：
单颜色识别：
红、绿、紫、兰、黄
其他
耳
听力
右：米
耳疾
左：米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽喉
年月日
医院意见
体检医院（盖章）年月日
备注
唇腭
龋齿
缺齿
口吃
外
科
身长
厘米
体重
千克
皮肤
医生签名：
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
平跖足
关节
其他
医院体格检查表
内
科
血压
/
心率
次/分
医生签名：
营养及发育
状况
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
肾
其他
化验检查
（要附化验单据）
血常规
尿常规
肝功能
肾功能
血脂血糖
乙肝
心电图
医师签名：
B超
医师签名：
体检结论
主检医师签名（盖章）：
姓名
性别
出生年月日
文化程度
民族
职业
身份证号
婚否
籍贯
邮政编码
现详细
通讯处
工作单位
既往病史
（以上由受检者本人如实填写）
五
官
科
眼
裸眼
视力
右：
矫正
视力
右：矫正度数：
眼病
色觉
检查
彩色图案及编码：
单颜色识别：
红、绿、紫、兰、黄
其他
耳
听力
右：米
耳疾
左：米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽喉
年月日
医院意见
体检医院（盖章）年月日
备注
三甲医院标准体检表模板
心脏〔率、律、杂音〕
内科
肺
脾
身高
外科
甲状腺
脊柱 四肢
肛门
乳透
外阴
宫颈 妇 科
附件
其他
左〔裸视〕
视力
眼
右〔裸视〕
科
辨色力
耳 鼻 喉
左 听力
科
右
腹 神经系统
体重 胸腹
疝 其他
阴道
宫体
左 眼底
右 其他 耳疾 咽喉
血压 肝
医生签字 淋巴腺 乳腺 泌尿生殖 医师签字 医师签字 白带 刮片
医师签字
眼病
医师签字 鼻
：400-888-0015
.实用文档.
.
医师签字
.实用文档.
口腔科
心 电 图
化 验 结 果
.
医师签字 医生签字：
.实用文档.
结 果 及 建 议
声
检
查
医师签字：
编号
北京金桥医院
胸 透
医师签字：
体 检 报告
脑 电 图
医师签字：
脑
血
流
图
医师签字：
其 他
医师签字：
检 查
单位： 姓名： 性别： 年龄：
.
日期：
体检联系方式
地址： 北京市丰台区南三环成寿寺中路
内科
肺
脾
身高
外科
甲状腺
脊柱 四肢
肛门
乳透
外阴
宫颈 妇 科
附件
其他
左〔裸视〕
视力
眼
右〔裸视〕
科
辨色力
耳 鼻 喉
左 听力
科
右
腹 神经系统
体重 胸腹
疝 其他
阴道
宫体
左 眼底
右 其他 耳疾 咽喉
血压 肝
医生签字 淋巴腺 乳腺 泌尿生殖 医师签字 医师签字 白带 刮片
医师签字
眼病
医师签字 鼻
：400-888-0015
.实用文档.
.
医师签字
.实用文档.
口腔科
心 电 图
化 验 结 果
.
医师签字 医生签字：
.实用文档.
结 果 及 建 议
声
检
查
医师签字：
编号
北京金桥医院
胸 透
医师签字：
体 检 报告
脑 电 图
医师签字：
脑
血
流
图
医师签字：
其 他
医师签字：
检 查
单位： 姓名： 性别： 年龄：
.
日期：
体检联系方式
地址： 北京市丰台区南三环成寿寺中路
体检表模板
血压 次/分 Kpa
内 发育及营养状况：良好 1 一般 2 差 3
神经及精神： 科 肺及呼吸道：
正常 ， 正常 11
其他 2 其他 2
其他
耳疾：正常 1 其他 2 口吃：正常 1 其他 2
/ 签字： 心血管：正常 1 其他 2 肝：正常 1 其他 2
1 脾：未及 1 其他 2
身长 米
厘
外
"
皮肤：正常
其他 2
关节：正常 11 其他 2
科
其他
体重
千克
四肢：正常 1 其他 2 脊柱：正常 1 其他 2
签字：
：
1
"
淋巴： 正常 甲状腺：正常 1
其他 其他
22
一寸报名 照片
医师 意见：
"
签字： 医师 意见：
@
签字： 医师 意见：
"
签字： 医师
~
意见：
签字：
化 验 检 查 肝功能（ALT）：正常 1 异常 2
胸 部 透 视 心肺正常 1
体格 检查 结果
结 论：
其他 2
其他
主检医师签字： 年月日
医师签字：
招生体检站盖章： 年月日
备
注
注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒 严重疾病，不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
体格检查表
姓
名
本人通信地址
所在单位
名
称
既往病史
}ห้องสมุดไป่ตู้
裸眼 右 眼视力 左
科 色觉： 正常 1
其他
性别
·
出生年月 联系电话
医院健康体检表
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
体检医院盖章
体检日期：年月日
医师签名：填表日期：年月日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名：填表日期：年月日
健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
工作单位
出生地
民
族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次／分
脉搏
次／分
血压
/mHg
医师意见：
签名：
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
体检医院盖章
体检日期：年月日
医师签名：填表日期：年月日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名：填表日期：年月日
健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
工作单位
出生地
民
族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次／分
脉搏
次／分
血压
/mHg
医师意见：
签名：
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
医院健康体检表
／mmHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
妇科
乳腺
医师意见：
签名：
宫颈
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
姓名
性别
出生日期
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民
族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次／分
脉搏
次／分
血压
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
检查结果：
体检医院盖章
体检日期：年月日
医师签名：填表日期：年月日
执业机构意见
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
妇科
乳腺
医师意见：
签名：
宫颈
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
姓名
性别
出生日期
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民
族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次／分
脉搏
次／分
血压
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
检查结果：
体检医院盖章
体检日期：年月日
医师签名：填表日期：年月日
执业机构意见
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
胆囊形态大小正常，回声良好；胰腺形态大小正常，实质回声均 B超检查 质；脾脏形态大小正常，回声均匀；双肾形态大小正常，未见异常
光团回声。 签字：
胸科X光 线透视
两侧胸廓对称；两侧纹理清晰，未见异常密度增高阴影。
签字：
化验检查 标本状态正常，未见异常指标
签字：
其他检查
/
签字：
检查结论 以上检查项目合格
体检表
姓名 民族
性别 籍贯
眼
视力
耳
听力
五官科
鼻 耳疾
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其他
淋巴Βιβλιοθήκη 外科甲状腺出生年月
身份证号码
左
医师意见：
右
正常
正常
正常
无
未见异常
未见异常
/ 未见异常 未见异常
签字： 医师意见：
正常
其他
内科
血压（毫米水 银柱）
腹部器官
/ 138/85 未见异常
签字： 医师意见： 正常
签字：
其他
/
签字：
签字：
审查意见 以上检查项目合格
签字：
备注