医疗机构名称核定申请表
2024年设置医疗机构申请书
2024年设置医疗机构申请书
尊敬的有关部门：
我是某某某，拟在2024年设立一家医疗机构，特此向贵部门提交申请书，并希望得到审核批准。
一、申请机构基本情况
1. 机构名称：***
2. 经营范围：***
二、机构背景及发展目标
三、市场分析及竞争优势
1. 市场需求分析
2. 竞争优势
四、经营管理方案
1. 组织结构及人员配置
2. 经营管理制度
3. 质量管理体系
五、硬件设施及设备配备
六、注册及审批手续
七、资金筹措方式及资金需求
八、经营计划
九、风险分析及应对措施
十、其他
十一、联系方式
联系人：***
联系电话：***
电子邮箱：***
特此申请，请贵部门进行审核，并批准设立该医疗机构。
谢谢！
申请人：***
日期：***。
医疗机构评审信息表.doc
医疗机构评审信息表
事项名称
医疗机构审批（设置、执业登记、校验、变更）
事项编码
事项类别
医疗机构审批
职权类型ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
行政审批类
办理类型
承诺件
是否纳入
政府购买服务
是
办理主体
大武口区卫生和计划生育局
申请主体
大武口辖区申请设置医疗机构单位或者个人、已审批的医疗机构床位不满100张的医疗机构，申请校验和改变名称、场所、主要负责人、诊疗科目、床位等
在线办理链接
注：1.进驻政务服务大厅的每项公共服务事项均需填写本表。
2.本表与附件4配套使用。
D《医疗机构执业许可证》副本原件。
3）增设诊疗科目
A业务用房的平面图及产权证明；
B拟设诊疗科目医护人员执业证书复印件；其他卫生技术人员上岗证复印件；
C与拟设诊疗科目相应的设备清单。
D《医疗机构执业许可证》副本原件。
4）变更医疗机构名称
A相关批准文件；
B《医疗机构执业许可证》副本原件。
5）变更床位（牙椅）数。
服务表格
审批设置医疗机构提交服务表格：《医疗机构申请执业登记注册书》
审批医疗机构变更提交服务表格：《医疗机构变更执业登记注册书》
年度校验提交服务表格：《医疗机构校验申请书》
收费依据和标准
无
法定期限
审批设置医疗机构、医疗机构申请变更是45个工作日，年度校验30个工作日
承诺期限
审批设置医疗机构、医疗机构申请变更是 30 个工作日，年度校验30个工作日
A法定代表人任职证明；
B法定代表人签字表；
C医疗机构人事主管部门任免文件；
D法定代表人《医师资格证书》、《医师执业证书》、专业技术资格证书复印件；
医疗机构执业登记需提交材料共20
医疗机构执业登记需提交材料1、《设置医疗机构申请书》附表 1；2、《设置医疗机构批准书》附表 3；3、《医疗机构申请执业登记注册书》附表5；4、《资信证明》附表 8；5、《医疗机构法定代表人任职证明》附表9（无法定代表人不用提交）；6、《医疗机构法定代表人签字表》附表10（无法定代表人不用提交）；7《医疗机构名称申请核定表》附表 16-1 ；8、医疗机构用房产权证明或者使用证明；9、医疗机构用房平面图；10、验资证明、资产评估报告（或存款复印件）；11、医疗机构法定代表人、主要负责人以及各卫技人员名单、资格证书、执业证书、身份证等；主要负责人及相关诊疗科目执业人员的执业注册材料同医疗机构执业登记材料一并上交（做为医疗机构诊疗科目登记的条件之一），取得放射许可才能开展与放射相关诊疗科目（如医学影像科）；12、医疗机构规章制度；13、环保部门出具的环境影响评价报告、医疗机构污水污物处理验收合格证明或医疗废物处理合同书；14、消防验收合格证明；15、单位设置的医疗机构还需提交设置单位的组织机构代码证明、事业或企业法人证书；16、门诊部、卫生所、医务室、诊所、农村卫生站和军队编外医疗机构还必须提供从事本专业证书的工作年限和体格检查表（二级以上医院出具）、附设药房（柜）的药品种类清单，公民合伙设置的医疗机构还应提交合同书，股份制医疗机构还应提交组织章程。
17、其他诊疗科目应对照相应《基本标准》另文报告相关人员、设施场地配备及拟开展项目等情况（指国家卫生部有制订基本标准的诊疗科目：如医疗美容科、血液透析室、重症医学科、健康体检项目等）。
美容医疗机构及开设医疗美容科室的医疗机构应按相关规定向登记机关备案相关医疗美容项目。
18、下载填写《医疗机构依法行医承诺书》。
附表 1设置医疗机构申请书被申请机关:⑶⑷⑸⑹⑺⑻设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关； 2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人； 3.地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位（牙椅）:填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
修订后的《医疗机构管理条例实施细则》附表1-6-附表1
附表1设置医疗机构申请书设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
附表2设置医疗机构审核意见表设置医疗机构批准书批准文号: 字〔〕号____________________:经核准同意按照下列事项设置医疗机构:类别:名称:选址:经营性质：床位(牙椅):服务对象:诊疗科目:投资总额:其他:本批准书有效期至年月日止。
批准机关: (章)年月日注：本批准书已向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门有权在30日内纠正本批准书。
设置医疗机构备案书卫生厅（局）：经我单位研究决定，设置一所为内部职工服务的医疗机构，该医疗机构选址在；投资总额为。
请予以备案，并请核定以下项目：类别：名称：诊疗科目：其他备案单位：（章）年月日附表5设置医疗机构备案回执：编号：年月日报我厅（局）的《设置医疗机构备案书》收到并已备案。
核定项目如下：类别：名称：诊疗科目：其他：此复卫生厅（局）（章）年月日附表6医疗机构设置备案处理意见书卫生厅（局）：你厅（局）提交的关于设置审批的备案报告收悉，根据有关规定，提出如下意见：签章：年月日。
医疗机构校验申请书 (2)
医疗机构校验申请书申请机构信息•申请机构名称：[医疗机构名称]•机构类型：[公立/私立]•机构级别：[三级甲等/二级乙等/一级丙等]•机构地址：[机构地址]•法定代表人：[法定代表人姓名]•联系电话：[联系电话]•邮箱地址：[邮箱地址]申请背景随着人口老龄化的加剧和人们对健康的关注度提高，医疗资源的需求也日益增长。
为了确保医疗机构能够提供高质量的医疗服务，医疗机构的规范化和标准化已成为一个重要的问题。
我机构作为一家[公立/私立]医疗机构，致力于提供优质的医疗保健服务，为了进一步提升我们机构的服务质量和信誉度，特申请进行医疗机构的校验。
申请目的通过医疗机构的校验，我们的目标主要有以下几点：1.获得权威机构的认可，提升机构的声誉和信誉度。
2.在国内医疗机构中建立差异化和竞争优势。
3.提升医疗机构的管理水平和服务质量，为患者提供更好的医疗保健服务。
4.为医疗机构的发展规划提供参考和指导。
5.为医疗机构的品牌推广和宣传提供支持。
申请内容经过仔细研究和调研，我们决定申请进行医疗机构的校验。
具体的申请内容包括：1. 组织结构和人员配置•提供医疗机构的组织结构图和各部门的职责分工。
•提供医疗机构的人员配置表，包括各岗位人员的数量和职位要求。
2. 设备设施和医疗技术•提供医疗机构的设备设施清单，包括各类医疗设备和辅助设施。
•提供医疗机构的医疗技术水平评估报告，包括医疗技术的覆盖范围和能力。
3. 服务管理和质量控制•提供医疗机构的服务管理规范和制度文件，包括患者就诊流程、医疗纪录管理、医疗安全管理等。
•提供医疗机构的质量控制措施和评估报告，包括患者满意度调查结果和不良事件处理情况。
4. 医院安全和环境卫生•提供医疗机构的安全管理制度和应急预案，包括火灾、自然灾害和公共卫生事件的应对措施。
•提供医疗机构的环境卫生管理报告，包括医疗废物处理、清洁消毒和空气质量监测等情况。
5. 财务管理和合规审计•提供医疗机构的财务管理制度和会计报表，包括财务预算、成本控制和资金管理等。
附表9医疗机构注册登记申请书
附表9医疗机构注册登记申请书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号山东省卫生和计划生育委员会制填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写，文字简练，不得涂改。
5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、封面填写要求：6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。
7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。
8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。
9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。
10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。
三、医疗机构简况填写要求：11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。
12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。
15、服务对象：填写要求同12。
16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。
17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。
20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
《申请医疗机构设置审批需提交的材料》
《申请医疗机构设置审批需提交的材料》一、设置申请书二、可行性研究报告，报告包括以下内容：（一）申请单位或个人的名称及基本情况；（二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；（三）所在地区人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率；（四）所在地区医疗资源分布和利用情况以及医疗服务需求分析；（五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径、占地和建筑面积、服务方式、服务时间、诊疗科目、科室设置、床位编制、组织结构、人员配备、仪器、设备配备；（六）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案，通讯、供电、上下水道、卫生设施、消防设施设置方案，资金来源、投资方式、投资总额、注册资金、投资预算及5年内的成本效益分析；（七）拟设医疗机构在服务半径中与其他医疗机构的关系及相互影响情况；（八）申请人的资信证明（银行和会计事务所出具）。
三、选址报告包括以下内容：（一）选址的依据；（二）选址所在地的环境和公用设施情况；（三）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位等布局的关系；（四）占地和建筑面积；（五）选址方位图和建筑设计平面图。
四、由两个以上法人或组织共同申请设置的医疗机构，以及由两人以上合伙申请设置的医疗机构，除提交设置申请书、可行性研究报告和选址报告外，还必须提交由各方共同签署并经公证的协议书。
个人申请还需提交《医师资格证书》、《执业医师证书》、身份证、户口本复印件（验原件）、原工作单位证明等；单位申请需提交设置单位事业单位法人证书及机构代码证书复印件（验原件）。
第二篇：申办医疗机构设置审批需提交材料医疗机构设置、登记申请人应提交资料目录一、申办医疗机构设置许可需提交材料（一）设置申请书（二）申请人资质条件：医疗机构法人资格证明、法定代表人或单位负责人基本情况1、身份证或户口薄2、工作简历3、医师执业资格证、医师执业证、专业技术职称证4、相关单位证明材料（①个体：a、社会人员：户口所在地村、居委会证明材料，b、下岗人员：下岗证，c、退休人员：原工作单位及当地卫生行政部门签署意见，d、辞职人员：卫生部门及人事部门批准材料；②社会团体：a、社会团体证明材料，b、社会团体设置医疗机构的文件及任命医疗机构法定代表人或负责人文件）（三）设置协议书（由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合伙申请设置医疗机构的，还必须提交由各方共同签署的协议书）（四）可行性研究报告（五）选址报告（六）资信证明（七）建筑设计平面图（八）医疗机构土地使用、规划建设等方面的证明材料或经营场所证明（见格式文本）（九）委托书及被委托人身份证复印件二、办理医疗机构执业登记所需资料（一）《设置医疗机构批准书》或者《设置医疗机构备案回执》（二）医疗机构用房产权证明或者使用证明（三）验资证明、资产评估报告（四）医疗机构规章制度（五）医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件（六）申请门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所和卫生站登记的，还应当提交附设药房（柜）的药品种类清单（七）卫生技术人员名录及其有关资格证书、执业证书复印件以及省、自治区、直辖市卫生行政部门规定提交的其他材料（八）消毒、供应室的卫生监督检测、验收合格报告（九）放射科（x光室）的卫生监督检测、验收合格报告、放射诊疗许可证（十）医疗机构名称申请核定表或医疗机构名称核准通知函（十一）卫生机构组织分类代码证（十二）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定提交的其他材料。
医疗机构名称申请核定表
医疗机构名称申请核定表
一、申请单位基本信息
单位名称：
工商注册号：
法定代表人：
联系电话：
电子邮件：
通讯地址：
邮政编码：
二、申请的医疗机构名称信息
申请医疗机构名称：
申请机构的类别：
申请机构的等级：
三、申请的理由及依据
（请在以下空白处简要陈述申请医疗机构名称的理由，并提供相应的依据材料）
四、申请材料清单
序号材料名称份数
1 医疗机构执业许可证
2 工商注册证
3 法定代表人授权书
4 申请表格
五、申请人签署
申请人签字：
法定代表人签字：
日期：
注：《医疗机构管理条例》规定医疗机构应当按照国家有关标准规定选用名称，前文所述医疗机构名称的申请，应当遵循本法规定的有关规则和标准。