危重症患者的肠内营养支持

肠内营养给予途径的选择
肠内营养
成分型
非成分型
氨基酸型
短肽型
整蛋白型
平衡型
疾病适用型
平衡型
疾病适用型
平衡型
疾病适用型
氨基酸型肠内营养制剂
爱伦多 以氨基酸为氮源，可以直接吸收。通常可用于手术前 后病人的营养支援，用于消化道功能不全以及短肠病人， 肠道炎性病人，也可用于烧伤患者。 要素膳 要素膳含必需氨基酸、非必需氨基酸、电解质、维生 素、微量元素和少量脂肪等，在肠内占很小容积，通过肠 道直接吸收。可用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能、不 能摄取足量常规食物以满足机体营养需求的患者如代谢性 胃肠道功能障碍、危重疾病、营养不良患者的术前营养支 持及内科疾病的营养缺乏症患者。 应用时先配成25％浓度，再稀释1 应用时先配成25％浓度，再稀释1～2倍至接近等渗时 应用。成人每日输入约12.56kj热量。幼儿或儿童应用浓度 应用。成人每日输入约12.56kj热量。幼儿或儿童应用浓度 小于12.5％。 小于12.5％。
呼吸道并发症
误吸与肺部感染，多发生于昏迷、导管位置及胃排空 不良时，尤其是接受了食管、胃手术使解剖结构发生改变。
胃肠道并发症
处理
如恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、肠蠕动过强、腹泻、 胃潴留等，可能与不适当的营养制品配方选择，或不适当 的输注浓度与速度有关。 处理
代谢性并发症
包括葡萄糖不耐受，电解质失衡及某些营养素缺乏或过剩。 处理
瑞素 500ml/瓶 1kcal/ml 以本品为唯一 500ml/瓶 营养来源患者30ml/kg，补充能量来源患者 营养来源患者30ml/kg，补充能量来源患者 500-1000ml/日 500-1000ml/日 瑞能 200ml/瓶 1.3kcal/ml 以本品为唯一 200ml/瓶 营养来源患者6 营养来源患者6-8瓶/日，补充能量来源患者 2-6瓶/日 瑞代 500ml/瓶 0.9kcal/ml 以本品为唯一 500ml/瓶 营养来源患者2000ml/日，补充能量来源患 营养来源患者2000ml/日，补充能量来源患 者500ml/日 500ml/日 瑞高 500ml/瓶 1.5kcal/ml 以本品为唯一 500ml/瓶 营养来源患者20-30ml/kg，补充能量来源 营养来源患者20-30ml/kg，补充能量来源 患者500ml/日 患者500ml/日
脏器功能支持治疗的一个重要组成部分 通过营养底物的提供来维持组织、器官结构与功 能，通过对代谢的调理，以降低分解代谢，促进 合成代谢，提高危重病人营养支持的效果，促进 疾病的早日康复。
选择原则
只要胃肠功能存在或部分存在，但不 能经口正常摄食的重症病人，应及早给予 肠内营养，只有当肠内营养尝试失败或不 充分时，再考虑肠外营养补充。
如何判断肠内营养是否能开展？
第一天：4 第一天：4-6小时监测胃潴留，胃潴留液 <200ml，只要无明显腹胀，无肠内营养禁 <200ml，只要无明显腹胀，无肠内营养禁 忌症，可给予肠内营养。
肠鸣音：危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意 味小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而 停止EN或降低速度。 停止EN或降低速度。
代谢改变
以分解代谢占优势的高代谢状态 脂肪储备动员，氧化增加成为供能的主要物 质，蛋白质分解加速，且合成受到抑制
肠内营养对危重症患者的意义
合理营养支持的重要性
蛋白分解——继发肌肉组织严重消耗、器官功能降低 蛋白分解——继发肌肉组织严重消耗、器官功能降低 过度脂解和再酯化——组织被脂肪浸润 过度脂解和再酯化——组织被脂肪浸润 ——康复延迟、组织修复和免疫功能抑制，器官功能障碍和衰竭 ——康复延迟、组织修复和免疫功能抑制，器官功能障碍和衰竭 的发生。
Joumal of Parenteral and Enteral Nutrition/Vol.33.No.3,May/June 2009
中华医学会临床诊疗指南— 中华医学会临床诊疗指南—肠外肠内营 养学分册对于EN给予时机的推荐 对于EN给予时机的推荐
对外科患者 -正常饮食不能满足能量需要时，应鼓励患者术前接受口服营养支持，住院前 就可以开始肠内营养支持。没有特殊吸食及胃瘫风险的手术患者，建议仅需 麻醉前2小时禁水，6小时禁食。（A 麻醉前2小时禁水，6小时禁食。（A） -手术后应尽早开始正常进食或肠内营养。大部分接受结肠切除术的患者，可 以在术后数小时内开始经口摄入清水或清淡流质。（A 以在术后数小时内开始经口摄入清水或清淡流质。（A） -以下患者应尽早并可能通过肠内营养途径开始营养支持：虽然没有营养低下， 预计围手术期禁食时间超过7天；预计经口摄入量无法达到推荐摄入量的60% 预计围手术期禁食时间超过7天；预计经口摄入量无法达到推荐摄入量的60% 以上。（D 以上。（D） -轻中度胰腺炎患者在起病初2-5d应禁食，并给予糖电解质输液以维持水电解 轻中度胰腺炎患者在起病初2 5d应禁食，并给予糖电解质输液以维持水电解 质平衡，第5 7d起尝试给予含糖类不含脂肪的饮食，并给予一定量蛋白质。 质平衡，第5-7d起尝试给予含糖类不含脂肪的饮食，并给予一定量蛋白质。 （C） 对ICU患者 ICU患者 -只要胃肠结构与功能允许，应首选EN。（A） 只要胃肠结构与功能允许，应首选EN。（A 对糖尿病患者 -经口摄食不足或不能经口摄食但胃肠有功能的糖尿病患者，首选肠内营养。 （A） 对脑卒中患者 -脑卒中急性期合并吞咽困难患者，推荐7d内开始肠内营养。（A） 脑卒中急性期合并吞咽困难患者，推荐7d内开始肠内营养。（A
经胃空肠置管喂养
优点：反流与误吸的发生率低。 注意：营养液的渗透压不宜过高，滴注速 度较均匀，且不宜过快，尤其在喂养的开 始阶段。
经胃/ 经胃/空肠造口喂养
置管方式
-手术置管：多在行原发病手术时同时置管。 -经内窥镜造口置管：对病人打击小，尤其适用于需要给予肠内营养的 经内窥镜造口置管：对病人打击小，尤其适用于需要给予肠内营养的 危重病人。
优点：
-导管可长时间放置 -去除鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染性并发症，行动 方便。 -降低反流与误吸的发生率。 -在喂养的同时可行胃肠减压，尤其适合于危重病人及某些 特殊需要的病人，如食管瘘、十二指肠瘘、胰腺炎等。 -病人可同时经口进食。
肠内营养相关并发症及处理
机械性并发症
包括因导管过粗，材料较硬等造成的咽部刺激和粘膜 损伤，营养管堵塞以及导管异位。 处理
经鼻胃管途径
常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲 常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲 即可过渡到口服饮食的病人。——存在气管内插 即可过渡到口服饮食的病人。——存在气管内插 管接受人工通气治疗，颌面（口腔）、鼻咽部大 手术或创伤、烧伤后影响经口进食的病人。 优点：简单、易行，对营养液渗透压不敏感，应 优点：简单、易行，对营养液渗透压不敏感，应 用的营养液范围较宽，感染并发率低。 不适于：接受长时间EN支持的病人及昏迷病人， 不适于：接受长时间EN支持的病人及昏迷病人， 特别是胃肠运动功能障碍时应避免使用。 长时间留置鼻管可增加鼻窦、口咽部与上呼吸道 感染的发生率。
危重症患者的肠内营养 支持
2010年 2010年7月
内容出处
全国循证临床营养学术研讨会 王小文 危重病人肠内营养 陈鄢津 肠内营养的路径建立及应用管理 刘大为主编 《危重病医学》 危重病医学》 朱明炜 肠内营养支持
肠内营养对危重症患者的意义
创伤应激感染后神经内分泌与代谢改变
神经内分泌：
分解激素——儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高 分解激素——儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高 糖素、甲状腺素等分泌增多。
肠内营养对危重症患者的意义
肠内营养支持的重要意义
经消化道供给营养是维持肠粘膜结构与功能的基 础 刺激某些消化性激素、酶，促进胃肠蠕动与胆囊 收缩，增进门静脉系统血流。 维护肠屏障功能，减少细菌移位，降低术后感染 相关并发症。
——对危重病人的营养状况维持，炎症反 ——对危重病人的营养状况维持，炎症反 应状态以及疾病的发展与预后产生重要的 影响。
胃肠道并发症处理
一旦出现腹痛、腹胀、腹泻等症状时，可暂停 肠内营养液的滴注，待上述症状缓解后再重新 开始。 预防：
1.
2.
稀释— 稀释—在开始接受肠内营养时，应将营养液的浓度稀释 1/4~1/2，在某些危重病人，可从温开水或盐水开始， 1/4~1/2，在某些危重病人，可从温开水或盐水开始， 逐渐增加浓度。最高要素饮食浓度一般为25% 逐渐增加浓度。最高要素饮食浓度一般为25% 滴速—开始阶段以缓慢滴速滴注，如25ml/h开始，如耐 滴速—开始阶段以缓慢滴速滴注，如25ml/h开始，如耐 受良好，可适量增加，如50ml/h→80ml/h→100ml/h， 受良好，可适量增加，如50ml/h→80ml/h→100ml/h， 6~24小时后，根据病人对开始阶段或前一阶段肠内营养 6~24小时后，根据病人对开始阶段或前一阶段肠内营养 液输注情况，逐渐增加输注的速度与浓度。
机械性并发症处理
材料选择——管径不易太粗 材料选择——管径不易太粗 药物——片剂药物应尽量研碎，并充分溶 药物——片剂药物应尽量研碎，并充分溶 解后投入，注入后用水冲洗导管以确保无 堵塞。溶解后成糊状或胶冻样的药品避免 使用。 导管放置位置要到正确部位
呼吸道并发症处理
主要是预防反流与误吸
体位——进行肠内营养时，床头抬高30度以上。 体位——进行肠内营养时，床头抬高30度以上。 胃运动不良者应用胃动力药物。 行气管插管给予人工通气治疗的病人，合并一些 胃肠功能障碍，胃液潴留、腹胀等，使反流、误 吸的发生率增高，所以在EN支持时，最好采取空 吸的发生率增高，所以在EN支持时，最好采取空 肠置管。并避免采用分次注射或滴注的方式。
代谢性并发症的处理
糖代谢紊乱
-糖尿病或糖耐量异常、重症胰腺炎，感染、创伤等应激后 患者可出现血糖升高。初期阶段注意血、尿糖的检测，由 小剂量开始逐渐增加。必要时补充胰岛素或服用降糖药物， 此类病人往往需要降低葡萄糖的供给量。 -EN支持停止的过程应是逐步的，因为肠道对较高浓度的糖 EN支持停止的过程应是逐步的，因为肠道对较高浓度的糖 已适应，突然停止，易发生低血糖反化吸收不良的肠内营养 支持，主要适应证是代谢性肠道功能紊乱、 危重疾病、营养不良患者的手术前喂养、 净化胃肠道等，可用于糖尿病患者。