急性上消化道出血紧急评估和处置PPT课件

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急性上消化道出血紧急处置
心电图、血压、 血氧饱和度和持 续监测可以帮助 判断患者循环情 况。对严重出血 患者，应当开放 两条甚至两条以 上的通路，必要 时采用中心静脉 穿刺置管，积极 配血液体复苏。
吸
监
氧
护
通 路
留置导尿、记尿量、 绝对卧床休息、避
免误吸
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急性上消化道出血紧急处置
容量复苏
（1）容量复苏种类：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品。 （2）通常先晶体。合并感染时禁用或慎用胶体，出血未控制时，早期 血制品。 （3）失血量较大（＞20%）时，可输入胶体扩容剂。下列情况可输血， 紧急时输血血液同时进行：①收缩压＜90mmHg，或较基础血压降低幅度 ＞30mmHg；②血红蛋白＜70g/L，血细胞比容＜25%；③心率增快（＞ 120次/分）。不主张单独输血。一项大样本随机研究表明限制性输血（Hb ＜70g/L，Hb达标70-90g/L）与开放性输血（ Hb＜90g/L，Hb达标90110g/L ）相比，可改善预后，预防再出血和降低病死率。库存血每输 600ml，应静脉补钙10ml。
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紧急评估
典型病例
以典型的呕 血、黑边或 血便等表现 就诊的患者， 容易做出急 性上消化道 出血的诊断。
非典型病例
头晕、乏力、晕厥等 不典型症状的患者， 急诊医师应保持高度 警惕，特别伴有血流 动力学不稳定、面色 苍白、无法解释的急 性血红蛋白降低，积 极明确或排除急性上 消化道出血可能。
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紧急评估
如何评估？
（1）意识判断：首先判断患者意识状态。意识障碍既是急性失血严 重程度的重要表现之一，也是患者呕吐误吸、导致窒息死亡和坠积性肺 炎的重要原因。可根据格拉斯评分（睁眼、肢体运动、言语），小于8分 表示患者昏迷，应当对呼吸道采取保护措施。（15 14 13 12 11 10 9 8）
（2）气道评估：评估患者气道是否通畅，如存在任何原因的气道阻 塞时，应采取必要措施，保持气道开放。
对活动性出血和血小板计数＜50*109/L的患者输注血小板。 对纤维蛋白原浓度＜1g/L或INR＞1.5的患者输注新鲜冰冻血浆。
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急性上消化道出血紧急处置
长治市人民医院
急性上消化道出血 紧急评估和处置
刘强 长治市人民医院急诊科
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1 概述 2 紧急评估 3 紧急处置
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1 概述 2 紧急评估 3 紧急处置
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急性上消化道出血的概述
概述
急性上消化道出血指屈氏韧 带以上的消化道，包括食管、 胃、十二指肠、胆管和胰管 等病变引起的出血。临床中 大多数（80%-90%）急性上 消化道出血是非静脉曲张性 出血，其中最常见的病因包
年轻10-15岁） —DIGESTION（瑞士2011）
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急性上消化道出血分类
急性上消化道出血的分类
1.一般性急性上消化道出血：出血量少，生命体征平稳，预后好。 给予抑酸、止血、对症处理，择期病因诊断和治疗。
2.危险性急性上消化道出血：24小时内上消化道大量出血致血流动 力学紊乱、器官功能障碍。根据临床、实验室和内镜检查指标进行 早期危险分层。
（4）血流动力学状态：可根据脉搏、血压、毛细血管再充盈时间， 估算失血量。当心率＞100次/分，收缩压＜90mmHg（或在未使用降压药 物的情况下收缩压较平时水平下降＞30mmHg），四肢湿冷、发作性晕厥 或其他休克表现，需进入抢救室开始液体复苏。
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紧急评估
失血量的判断？
病情严重程度与失血量呈正相关，因呕血与黑便混有胃内容物与粪
（3）呼吸评估：评估患者呼吸频率、呼吸节律是否正常，是否有呼 吸窘迫的表现，是否有氧合不良（末梢发绀或血氧饱和度下降）等。当 出现呼吸频率、呼吸窘迫、血氧饱和度显著下降，特别是当使用高流量 吸氧扔不能缓解时，应及时人工通气支持，对伴有意识障碍的上消化道 出血患者，因无创通气增加误吸风险，不提倡使用。
上消病情严重程度分级
分级 轻度 中度
重度
失血量ml 血压 ＜500 基本正常
500-1000 下降
＞1500
收缩压＜ 80
心率 正常 ＞100
＞120
HGB 无变化 70-100
＜70
症状
头晕
晕厥、口渴、少 尿
肢冷、少尿、模 糊
休克指数 5
1.0
＞1.5
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1 概述 2 紧急评估 3 紧急处置
括胃十二指肠消化性溃疡 （20%-50%）、胃十二指肠 糜烂（8%-15%）、糜烂性 食管炎（5%-15%）、贲门 粘膜撕裂（8%-15%）、动 静脉畸形/移植动静脉内瘘
（5%），其他原因有 Dieulafoy病变、恶性肿瘤。
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急性非静脉曲张性上消化道出血
发病率
一项包括93项临床研 究的系统评价显示其 年发病率为（19.457.0）/10万，发病后 7天再出血率13.9%， 病死率8.6%。（我国
临床表现
1.大量呕血与黑便 2.失血性周围循环衰竭症状（400ml 700ml 1000ml） 3.氮质血症（肠源性氮质血症、肾前性、肾性） 4.发热（吸收热？体温调节中枢不稳定？） 5.血象变化
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1 概述 2 诊治流程 3 紧急评估 4紧急处置
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诊治流程
危险性急性上消化道出血分层
便，而部分血液储留在胃肠道内未排出，顾难以根据呕血或黑便量判断 出血量。
临床常根据①血容量减少导致周围循环的改变（伴随症状、心率、 血压、实验室检查）判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血 的重要指标。②体格检查中可通过皮肤黏膜色泽、颈静脉充盈程度、神 志和尿量等判断血容量减少程度，客观指标包括中心静脉压和血乳酸水 平。③血常规（血细胞比容）、凝血、血肌酐、尿素氮、肝功。
预测指标通常有：难以纠正的低血压、鼻胃管抽搐红色或咖啡样胃 内容物、心动过速、HGB进行性下降或＜80g/L。凝血功能障碍 （INR＞1.5）是急性非静脉曲张性上消化道出血死亡的独立危险因 素。
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急性消化道出血常见病因及临表
常见病因
1.急性消化性溃疡出血 2.EVGB 3.恶性肿瘤出血 4.合并凝血功能障碍的出血（抗凝药物应用、血友病、AA、紫癜） 5.慢性肝病出血（凝血因子、维生素K缺乏）