改良巴氏指数评定表
改良巴氏指数评定表格模板
7
活动ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
0=不能动5=在轮椅上独立行动10=需1人帮助步行（体力或语言指导）15=独立步行（可用辅助器）
注：指在病房及其周围步行，不包括走远路
0~15
8
穿衣
0=依赖5=需一半帮助10=自理（系开钮扣、关、开拉锁和穿鞋）
0~10
9
上楼梯
0=不能5=需帮助（体力或语言指导）10=自理
注：指上下一段楼梯，用手杖也算独立
改良巴氏指数评定表（ModifiedBarthelIndex,MBI）
姓名：??性别?年龄?医院??
诊断?评价时间：
序号
项目
评价标准
评分范围
得分
1
大便
0=失禁或昏迷5=偶尔失禁（每周<1次）10=能控制?
0~10
2
小便
0=失禁或昏迷或需由他人导尿5=偶尔失禁（每24小时<1次，每周>1次）10=能控制
0~10
3
修饰
0=需帮助5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
0~5
4
用厕
0=依赖别人5=需部分帮助10=自理?
0~10
5
吃饭
0=依赖别人5=需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包）10=全面自理?
0~10
6
转移
0=完全依赖别人，不能坐5=需大量帮助（2人），能坐10=需少量帮助（1人）或指导15=自理??
注：指床---椅间的转移
0~10
10
洗澡
0=依赖5=自理
0~5
总分：评定人：
MBI及FIM
36～53分＝重度依赖；19～35分＝极重度依赖；18分＝完全依赖。
75~95分=轻度功能缺陷；100分=ADL能自理。
FIM（Functional Independence Measure）量表评分
项 目
日期 评分
Ⅰ 自理活动
1. 进食
2. 梳洗修饰
3. 沐浴
4. 穿上身衣物
5. 穿下身衣物
6. 如厕
Ⅱ 括约肌控制
7. 膀胱管理
8. 大肠管理
Ⅲ 转移
9. 床～椅（轮椅）
改良巴氏指数评定表
（Modified Barthel Index，MBI）
姓名： 病案号：
项 目
评分标准
日期 评分
1.大便
0分：失禁或昏迷
5分：偶尔失禁（<1次/w）
10分：能控制
2.小便
0分：失禁或昏迷或需由他人导尿
5分：偶尔失禁（<1次/24h，>1次/w）
10分：能控制
3.修饰
0分：需要帮助
5分：独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
4.如厕
0分：依赖他人
5分：需部分辅助
10分：可自理
5.吃饭
0分：依赖他人
5分：需部分辅助（夹菜、盛饭等）
10分：全面自理
6.转移
（床-椅）
0分：完全依赖别人，不能坐
5分：能坐，但需大量（2人）辅助
10分：需少量（1人）帮助或指导
15分：自理
7.活动
（步行）
0分：不能步行
5分：在轮椅上能独Байду номын сангаас行动
日常生活能力(ADL)评定
10分=需1人辅助步行（体力或语言指导）
15分=独立步行（可用辅助器）
8、穿衣
0分=依赖他人
5分=需一半辅助
10分=自理（系、解钮扣、开闭拉锁和穿鞋等）
9、上楼梯（上下一段楼梯，用手杖也算独立）
0分=不能
5分=需帮助（体力或语言指导）
10分=自理
10、洗澡
0分=依赖他人
项目评分标准评定阶段入院阶段住院或术后阶段出院时10分能控制2小便分偶尔失禁每24h1次每周110分控制3修饰分需部分辅助10分自理5吃饭分需部分辅助夹菜盛饭切面包抹黄油10分全面自理6转移人辅助10人帮助或指导15分自理7活动步行在病房及其周围不包括走远分在轮椅上能独立行动10人辅助步行体力或语言指导15分独立步行可用辅助器8穿衣分需一半辅助10分自理系解钮扣开闭拉锁和穿鞋等9上楼梯上下一段楼梯用手杖也算独立分需帮助体力或语言指导10分自理10洗澡分自理总分
日常生活能力（ADL）评定
改良巴氏指数评定表：
项目
评分标准
评定阶段
入院
阶段
住院或术后阶段
出院时
年/月/日
年/月/日
年/月/日
1、大便
0分=失禁或昏迷
5分=偶尔失禁（每周＜1次）
10分=能控制
2、小便
0分=失禁或昏迷或需由他人导尿
5分=偶尔失禁（每24h＜1次，每周＞1次）
10分=控制
3、修饰
0分=需要帮助
5分=自理
总分：
ADL能力缺陷程度：
评定者：
注：ADL能力缺陷程度判定：0～20分：极严重功能缺陷（一级护理A级）
21～45分：严重功能缺陷（一级护理B级）
46～70分：中度功能缺陷（二级护理A级）
日常生活能力(ADL)评定
精品文档
. 日常生活能力（ADL）评定
改良巴氏指数评定表：
项目评分标准
评定阶段
入院
阶段
住院或术
后阶段
出院时年/月/日年/月/日年/月/日
1、大便0分=失禁或昏迷
5分=偶尔失禁（每周＜1次）
10分=能控制
2、小便0分=失禁或昏迷或需由他人导尿
5分=偶尔失禁（每24h＜1次，每周＞1次）
10分=控制
3、修饰0分=需要帮助
5分=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
4、用厕0分=依赖他人
5分=需部分辅助
10分=自理
5、吃饭0分=依赖他人
5分=需部分辅助（夹菜、盛饭、切面包、抹黄油）
10分=全面自理
6、转移
（床椅）0分=完全依赖他人，不能坐5分=能坐，但需2人辅助10分=需1人帮助或指导15分=自理
7、活动（步行）（在病房及其周围，不包括走远路）0分=不能步行
5分=在轮椅上能独立行动
10分=需1人辅助步行（体力或语言指导）15分=独立步行（可用辅助器）
8、穿衣0分=依赖他人
5分=需一半辅助
10分=自理（系、解钮扣、开闭拉锁和穿鞋等）
9、上楼梯（上下一段楼梯，用手杖也算独立）0分=不能
5分=需帮助（体力或语言指导）10分=自理
10、洗澡0分=依赖他人
5分=自理
总分：
ADL能力缺陷程度：
评定者：
注：ADL能力缺陷程度判定：0～20分：极严重功能缺陷（一级护理A级） 21～45分：严重功能缺陷（一级护理B级） 46～70分：中度功能缺陷（二级护理A级） 71～95分：轻度功能缺陷（二级护理B级）。
19 改良Barthel指数评定表
ADL能力缺陷程度
正常100分；≥60分生活基本自理；
41-59分中度功能障碍，生活需要帮助
21-40分重度功能障碍，生活依赖明显； ≤20分生活完全依赖
评定者
总分
8分：在准备和收拾时需协助10分：自行用食
6．转移（床-椅）
0分：完全依赖3分：整个过程中需别人协助
8分：能参与大部分活动，在某些过程需协助
12分：需有人提示15分：完全独立
7．行走
0分：完全不能3分：整个过程中需别人协助
8分：能参与大部分活动，在某些过程中需协助
12分：可步行一段距离（<50m）或需监督或提示
8分：整天保持干爽但间中出现失禁10分：没有小便失禁
3．修饰
0分：完全依赖1分：需最大帮助
3分：能参与大部分活动4分：在准备和收拾时需协助
5分：独立洗脸、梳头、刷牙、剃须/化妆
4．用厕
0分：完全依赖2分：需最大帮助
5分：能参与大部分活动8分：需有人从旁监督或提示
10分：自行如厕
5．吃饭
0分：完全依赖2分：某种程度上能运用餐具，整个过程需别人协助5分：能使用餐具，在某些过程中需协助
改良Barthel指数评定表（MBI）
项目
评分标准
评定日期
初期
中期
后期
/
/
/
1．大便
0分：完全大便失禁2分：每个月超过一半时间出现大便失禁
5分：每个月有一半或以下时间出现大便失禁
8分：每个月不多于一次的大便失禁10分：没有大便失禁
2．小便
0分：完全小便失禁2分：经常小便失禁
5分：日间保持干爽但晚上小便失禁
(完整版)改良巴氏指数评定表.doc
改良巴氏指数评定表（ Modified Barthel Index, MBI）
姓名：
诊断
序号项目1大便2小便3修饰4用厕5吃饭6转移
性别年龄医院
评价时间：
评分范
评价标准得分
围
0=失禁或昏迷 5=偶尔失禁（每周 <1 次） 10=能控制0~10
0=失禁或昏迷或需由他人导尿5=偶尔失禁（每 24 小
时 <1 次，每周 >1 次） 10=能控制
0~10
0=需帮助 5= 独立洗脸、梳头、刷牙、剃须0~5
0=依赖别人 5=需部分帮助10=自理0~10
0=依赖别人5=需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包） 10=
0~10
全面自理
0=完全依赖别人，不能坐5=需大量帮助（ 2 人），能
坐 10= 需少量帮助（ 1 人）或指导15=自理
0~15
注：指床 --- 椅间的转移
0=不能动5= 在轮椅上独立行动10=需 1 人帮助步行
7活动（体力或语言指导）15=独立步行（可用辅助器）
注：指在病房及其周围步行，不包括走远路
0=依赖 5= 需一半帮助10=自理（系开钮扣、关、开拉8 穿衣
锁和穿鞋）
9
上楼0=不能 5= 需帮助（体力或语言指导）10=自理梯注：指上下一段楼梯，用手杖也算独立0~15 0~10 0~10
10 洗澡0=依赖5=自理0~5 总分：评定人：。
改良巴氏指数评定表
姓名：性别年龄医院
诊断评价时间：
序号
项目
评价标准
评分范围
得分
1
大便
0=失禁或昏迷5=偶尔失禁（每周<1次）10=能控制
0~10
2
小便
小偶尔失禁（每5=240=失禁或昏迷或需由他人导尿能控制10=时<1次，每周>1次）
0~10
3
修饰
0~10
10
洗澡
自理依赖0=5=
0~5
总分：评定人：
7
活动
0=不能动5=在轮椅上独立行动10=需1人帮助步行（体力或语言指导）15=独立步行（可用辅助器）注：指在病房及其周围步行，不包括走远路
0~15
8
穿衣
0=依赖5=需一半帮助10=自理（系开钮扣、关、开拉锁和穿鞋）
0~10
9
上楼梯
需帮助（体力或语言指导）5=10=自理0=不能注：指上下一段楼梯，用手杖也算独立
0=需帮助5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
0~5
4
用厕
自理10=0=依赖别人5=需部分帮助
0~10
5
吃饭
10=需部分帮助（夹饭、切面包）盛饭、依赖别人0=5=全面自理
0~10
6பைடு நூலகம்
转移
人），能5=需大量帮助（2完全依赖别人，不能坐0= 15=自理10=需少量帮助（1人）或指导坐椅间的转移注：指床---
0~15
日常生活能力(ADL)评定
改良巴氏指数评定表：
项目
评分标准
评定阶段
入院
阶段
住院或术后阶段
出院时
年/月/日
年/月/日
年/月/日
1、大便
0分=失禁或昏迷பைடு நூலகம்
5分=偶尔失禁（每周＜1次）
10分=能控制
2、小便
0分=失禁或昏迷或需由他人导尿
5分=偶尔失禁（每24h＜1次，每周＞1次）
10分=控制
3、修饰
0分=需要帮助
0分=不能步行
5分=在轮椅上能独立行动
10分=需1人辅助步行（体力或语言指导）
15分=独立步行（可用辅助器）
8、穿衣
0分=依赖他人
5分=需一半辅助
10分=自理（系、解钮扣、开闭拉锁和穿鞋等）
9、上楼梯（上下一段楼梯，用手杖也算独立）
0分=不能
5分=需帮助（体力或语言指导）
10分=自理
10、洗澡
0分=依赖他人
项目评分标准评定阶段入院阶段住院后阶段出院时10分能控制2小便分偶尔失禁每24h10分控制3修饰分需部分辅助10分自理5吃饭分需部分辅助夹菜盛饭切面包抹黄油10分全面自理6转移人辅助10人帮助或指导15分自理7活动步行分不能步行在病房及其周围不包括走远分在轮椅上能独立行动10人辅助步行体力或语言指导15分独立步行可用辅助器8穿衣分需一半辅助10分自理系解钮扣开闭拉锁和穿鞋等9上楼梯上下一段楼梯用手杖也算独立分需帮助体力或语言指导10分自理10洗澡分自理总分
5分=自理
总分：
ADL能力缺陷程度：
评定者：
注：ADL能力缺陷程度判定：0～20分：极严重功能缺陷（一级护理A级）
21～45分：严重功能缺陷（一级护理B级）
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改良巴氏指数评定表（ModifiedBarthelIndex,MBI）
姓名：??性别?年龄?医院??
诊断?评价时间：
序号
项目
评价标准
评分范围
得分
1
大便
0=失禁或昏迷5=偶尔失禁（每周<1次）10=能控制?
0~10
2
小便
0=失禁或昏迷或需由他人导尿5=偶尔失禁（每24小时<1次，每周>1次）10=能控制
0~10
3
修饰
0=需帮助5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
0~5
4
用厕
0=依赖别人5=需部分帮助10=自理?
0~10
5Hale Waihona Puke 吃饭0=依赖别人5=需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包）10=全面自理?
0~10
6
转移
0=完全依赖别人，不能坐5=需大量帮助（2人），能坐10=需少量帮助（1人）或指导15=自理??
注：指床---椅间的转移
0~10
10
洗澡
0=依赖5=自理
0~5
总分：评定人：
0~15
7
活动
0=不能动5=在轮椅上独立行动10=需1人帮助步行（体力或语言指导）15=独立步行（可用辅助器）
注：指在病房及其周围步行，不包括走远路
0~15
8
穿衣
0=依赖5=需一半帮助10=自理（系开钮扣、关、开拉锁和穿鞋）
0~10
9
上楼梯
0=不能5=需帮助（体力或语言指导）10=自理
注：指上下一段楼梯，用手杖也算独立