ADL评定改良巴氏指数评价表
改良巴氏指数评定表
改良巴氏指数评定表
改良巴氏指数评定表
姓名：科别：精神科年龄：性别：男床号：住院号：入院日期：诊断：
序号项目评分标准得分评定日期和评定者
1 大便0=失禁或昏迷
5=偶尔失禁（每周<1次）10=能控制
2 小便0=失禁或昏迷或需由他人导尿
5=偶尔失禁（每24小时<1次，每周>1次）10=能控制
3 修饰0=需帮助
5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
4 用厕0=依赖别人5=需部分帮助10=自理
5 吃饭0=依赖别人
5=需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包）10=全面自理
6 转移（床←→椅）0=完全依赖别人，不能坐
5=需大量帮助（2人）能坐
10=需少量帮助（1人）或指导15=自理
7
活动（步行）
（在病房及其周围，
不包括走远路）
0=不能步行
5=在轮椅上独立行动
10=需1人帮助步行（体力或语言指导）
15=独立步行（可用辅助器）
8 穿衣0=依赖
5=需一般帮助
10=自理（系、开纽扣、关、开拉锁和穿鞋）
9 上楼梯（上下一段楼梯，用手杖也算独立）
0=不能
5=需帮助（体力或语言指导）
10=自理
10 洗澡0=依赖5=自理
综合得分：生活活动能力：。
(完整版)ADL(改良Barthel指数)评定量表
姓名性别年龄床号住院号
项目
评分标准
评定日期及得分
1、大便
0分=失禁或昏迷
5分=偶尔失禁（每周〈1次）
10分=能控制
2、小便
0分=失禁或昏迷或由他人导尿
5分=偶尔失禁（每24h〈1次，每周〉1次）
10分=能控制
3、修饰
0分=需要帮助
5分=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
4、用厕
0分=依赖他人
5分=需部分帮助
10分=全面自理
5、吃饭
0分=依赖他人
5分=需部分帮助（夹菜、盛饭、切面包）
10分=全面自理
6、转移（轮椅）
0分=依赖他人，不能做
5分=能坐，但需大量（2人）辅助
10分=需少量（1人）帮助或指导
15分=全面自理
7、活动（步行）（在病房及其周围，不包括走远路）
5分=全面自理
总分
ADL能力缺陷程度
评定者
ADL能力缺陷程度：0~20分=极严重功能缺陷;25~45分=严重功能缺陷；50~70分=中度功能缺陷；75~95分=轻度功能缺陷；100分=ADL能自理。
0分=不能步行
5分=在轮椅上能独立行动
10分=需一人辅助步行（体力或语言指导）
15分=独立步行，可用辅助器
8、穿衣
0分=依赖他人
5分=需一般辅助
10分=自理（系、开纽扣，开、闭拉锁和穿鞋等）
9、上楼梯（上下一段楼梯，用手杖也算独立）
0分=不能
5分=需帮助（体力或语言指导）
10分=全面自理
10、洗澡
0分=依赖他人
巴氏指数评价表
巴氏指数评价表
姓名：性别/年龄：评定日期：
项目评定标准日
期
1大便 0=失禁或昏迷
5=偶尔失禁（每周<1次）
10=能控制
2小便 0=失禁或昏迷或需由他人导尿
5=偶尔失禁（每24小时<1次，每周>1次）
10=能控制
3修饰 0=需帮助
5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃
4用厕 0=依赖别人
5=需部分帮助10=自理
5吃饭 0=依赖别人
5=需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包）
10=全面自理
6转移（床←→椅） 0=完全依赖别人，不能坐 5=需大量帮助（2人）能坐
10=需少量帮助（1人）或指导 15=自理
7活动(步行)
0=不能步行 5=在轮椅上独立行动10=需1人帮助步行（体力或语言指导）15=独立步行（可用辅助器）
8穿衣 0=依赖5=需一半帮助
10=自理（系、开钮扣、关、开拉锁和穿鞋）
9上下楼梯 0=不能
5=需帮助（体力或语言指导）
10=自理
10洗澡 0=依赖
5=自理
总分：评定者：
说明：此表是用来评定日常生活活动（ADL）能力的，是康复医学的特色及常用的量表之一。
可在治疗前、中、后对患者进行评价。
以患者日常实际表现作为评价依据，而不以患者可能具有的能力为准。
0-20分=极严重功能障碍
25-45分=严重功能障碍
50-70分=中度功能缺陷
75-95分=轻度功能缺陷
100分=ADL自理。
日常生活能力(ADL)评定
精品文档
. 日常生活能力（ADL）评定
改良巴氏指数评定表：
项目评分标准
评定阶段
入院
阶段
住院或术
后阶段
出院时年/月/日年/月/日年/月/日
1、大便0分=失禁或昏迷
5分=偶尔失禁（每周＜1次）
10分=能控制
2、小便0分=失禁或昏迷或需由他人导尿
5分=偶尔失禁（每24h＜1次，每周＞1次）
10分=控制
3、修饰0分=需要帮助
5分=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
4、用厕0分=依赖他人
5分=需部分辅助
10分=自理
5、吃饭0分=依赖他人
5分=需部分辅助（夹菜、盛饭、切面包、抹黄油）
10分=全面自理
6、转移
（床椅）0分=完全依赖他人，不能坐5分=能坐，但需2人辅助10分=需1人帮助或指导15分=自理
7、活动（步行）（在病房及其周围，不包括走远路）0分=不能步行
5分=在轮椅上能独立行动
10分=需1人辅助步行（体力或语言指导）15分=独立步行（可用辅助器）
8、穿衣0分=依赖他人
5分=需一半辅助
10分=自理（系、解钮扣、开闭拉锁和穿鞋等）
9、上楼梯（上下一段楼梯，用手杖也算独立）0分=不能
5分=需帮助（体力或语言指导）10分=自理
10、洗澡0分=依赖他人
5分=自理
总分：
ADL能力缺陷程度：
评定者：
注：ADL能力缺陷程度判定：0～20分：极严重功能缺陷（一级护理A级） 21～45分：严重功能缺陷（一级护理B级） 46～70分：中度功能缺陷（二级护理A级） 71～95分：轻度功能缺陷（二级护理B级）。
(完整版)ADL(改良Barthel指数)评定量表
ADL（改良Barthel指数，MBI）评定量表
姓名性别年龄床号住院号
项目
评分标准
评定日期及得分
1、大便
0分=失禁或昏迷
5分=偶尔失禁（每周〈1次）
10分=能控制
2、小便
0分=失禁或昏迷或由他人导尿
5分=偶尔失禁（每24h〈1次，每周〉1次）
10分=能控制
3、修饰
5分=全面自理
总分
ADL能力缺陷程度
评定者
ADL能力缺陷程度：0~20分=极严重功能缺陷;25~45分=严重功能缺陷；50~70分=中度功能缺陷；75~95分=轻度功能缺陷；100分=ADL能自理。
0分=需要帮助
5分=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
4、用厕
0分=依赖他人
5分=需部分帮助
10分=全面自理
5、吃饭
0分=依赖他人
5分=需部分帮助（夹菜、盛饭、切面包）
10分=全面自理
6、转移（轮椅）
0分=依赖他人，不能做
5分=能坐，但需大量（2人）辅助
10分=需少量（1人）帮助或指导
15分=全面自理
7、活动（步行（在病房及其周围，不包括走远路）
0分=不能步行
5分=在轮椅上能独立行动
10分=需一人辅助步行（体力或语言指导）
15分=独立步行，可用辅助器
8、穿衣
0分=依赖他人
5分=需一般辅助
10分=自理（系、开纽扣，开、闭拉锁和穿鞋等）
9、上楼梯（上下一段楼梯，用手杖也算独立）
0分=不能
5分=需帮助（体力或语言指导）
10分=全面自理
10、洗澡
0分=依赖他人
ADL(改良Barthel指数)评定量表
总分
ADL能力缺陷程度
评定者
ADL能力缺陷程度：0~20分=极严重功能缺陷;25~45分=严重功能缺陷；50~70分=中度功能缺陷；75~95分=轻度功能缺陷；100分=ADL能自理。
浙江大学医学院附属第二医院康复医学科
ADL（改良Barthel指数，MBI）评定量表
姓名性别年龄床号住院号
项目
评分标准
评定日期及得分
1、大便
0分=失禁或昏迷
5分=偶尔失禁（每周〈1次）
10分=能控制
2、小便
0分=失禁或昏迷或由他人导尿
5分=偶尔失禁（每24h〈1次，每周〉1次）
10分=能控制
3、修饰
0分=需要帮助
5分=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
4、用厕
0分=依赖他人
5分=需部分帮助10分=全面自理 Nhomakorabea5、吃饭
0分=依赖他人
5分=需部分帮助（夹菜、盛饭、切面包）
10分=全面自理
6、转移（轮椅）
0分=依赖他人，不能做
5分=能坐，但需大量（2人）辅助
10分=需少量（1人）帮助或指导
15分=全面自理
7、活动（步行）（在病房及其周围，不包括走远路）
0分=不能步行
5分=在轮椅上能独立行动
10分=需一人辅助步行（体力或语言指导）
15分=独立步行，可用辅助器
8、穿衣
0分=依赖他人
5分=需一般辅助
10分=自理（系、开纽扣，开、闭拉锁和穿鞋等）
9、上楼梯（上下一段楼梯，用手杖也算独立）
0分=不能
5分=需帮助（体力或语言指导）
10分=全面自理
10、洗澡
0分=依赖他人
ADL评分量表(改良Barthel Index)
0＝不能
10＝自理（用手杖等工具可视为独立）
洗澡
0＝依赖
5＝自理（自行进入浴池并洗澡）
总分
评估者签名：
参考值：
0～20分＝极严重功能缺陷25～45分＝严重功能障碍
50～70分＝中度功能缺陷75～95轻度功能障碍
100分＝ADL完全自理
注：1、本表请在入院/出院的两天内完成
2、只评估患者现有实际能力
吃饭
0＝完全依赖
5＝需部分帮助（如夹菜、盛饭）
10＝全面自理（不包括取饭、做饭）
床→椅
转移
0＝完全依赖他人，不能坐
5＝需大量帮助（2人），能坐
10＝需少量帮助（1人）或指导
15＝自理＝在轮椅上独行45m以上，能拐弯
10＝独立步行（可用辅助具走45m）
穿衣
0＝依赖
5＝一半自理
10＝完全自理
ADL评分量表（改良Barthel Index）
项目
得分情况
年月日
年月日
年月日
大便
0＝失禁或者昏迷
5＝偶尔控制（每周<1次）
10＝能控制
小便
0＝失禁、昏迷或由他人导尿
5＝偶尔控制（每24h<1次，每周>1次）
10＝能控制
修饰
0＝需要完成
5＝独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
用厕
0＝依赖别人
5＝部分帮助
10＝能控制（自行入厕、解衣、清洁）
日常生活能力(ADL)评定
5分=在轮椅上能独立行动
10分=需1人辅助步行（体力或语言指导）
15分=独立步行（可用辅助器）
8、穿衣
0分=依赖他人
5分=需一半辅助
10分=自理（系、解钮扣、开闭拉锁和穿鞋等）
9、上楼梯（上下一段楼梯，用手杖也算独立）
0分=不能
5分=需帮助（体力或语言指导）
10分=自理
10、洗澡
0分=依赖他人
日常生活能力（ADL）评定
改良巴氏指数评定表：
项目
评分标准
评定阶段
入院
阶段
住院或术后阶段
出院时
年/月/日
年/月/日
年/月/日
1、大便
0分=失禁或昏迷
5分=偶尔失禁（每周＜1次）
10分=能控制
2、小便
0分=失禁或昏迷或需由他人导尿
5分=偶尔失禁（每24h＜1次，每周＞1次）
10分=控制
3、修饰
0分=需要帮助
5分=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
4、用厕
0分=依赖他人
5分=需部分辅助
10分=自理
5、吃饭
0分=依赖他人
5分=需部分辅助（夹菜、盛饭、切面包、抹黄油）
10分=全面自理
6、转移
（床 椅）
0分=完全依赖他人，不能坐
5分=能坐，但需2人辅助
10分=需1人帮助或指导
15分=自理
7、活动（步行）
（在病房及其周围，不包括走远路）
5分=自理
总分：
ADL能力缺陷程度：
评定者：
注：ADL能力缺陷程度判定：0～20分：极严重功能缺陷（一级护理A级）
21～45分：陷（二级护理A级）
71～95分：轻度功能缺陷（二级护理B级）
改良巴氏指数评定表Barthel评定
5 =自理
0 =依赖
5 =需部分帮助
10 =自理
3
梳妆洗漱
8
床椅转移
0 =依赖
5 =自理，能独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
0 =完全依赖别人
5 =需大量帮助（2人），能坐
10 =需小量帮助（1人）或监督
15 =自理
4
穿衣
9
行走
0 =依赖
5 =需一半帮助
10 =自理，能系开纽扣，关、开拉锁和穿鞋等
Barthel指数评定
姓名
性别
年龄
病案号
科室
病房/床
临床诊断
动作
得分
动作
得分
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
1
进食
6
控制小便
0 =较大和完全依赖
5 =需部分帮助（夹菜、盛饭）
10=全面自理
0 =失禁或昏迷或需由他人导尿
5 =偶尔失禁（＜1次/24小时，＞1次/周）
10 =能控制
2
洗澡
7
上厕所
5 =需2人或1个强壮动作娴熟的人帮助
10 =需小量帮助（1人）或言语指导
15 =自理
活动
(进行)
0 =不能动
5 =在轮椅上独立行动
10 =需1人帮助（体力或语言指导）步行
15 =独立步行（可用辅助器）
穿衣
0 =依赖
5 =需一半帮助
10 =自理（能系开纽扣，关、开拉链、穿鞋及乳罩等）
上下
楼梯
0 =不能
0 =不能走
5 =在轮椅上独立行动
10 =1人帮助（体力或语言督导）
改良巴氏指数评定表格
改良巴氏指数评定表格
改良巴氏指数评定表（ M o d i f i e d B a r t h e l I n d e x , M B I）姓名： ??性别 ?年纪 ?医院 ??
诊疗 ?评论时间：
序号项目1大便2小便3修饰4用厕5吃饭6转移
评论标准
0= 失禁或昏倒5= 有时失禁（每周<1 次） 10=能控制 ?
0= 失禁或昏倒或需由他人导尿5=有时失禁（每 24 小时 <1 次，每
周 >1 次） 10= 能控制
0= 需帮助 5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
0= 依靠他人5=需部分帮助10=自理 ?
0= 依靠他人5=需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包） 10= 全面自理 ?
0= 完整依靠他人，不可以坐 5=需大批帮助（ 2 人），能坐 10= 需少许
帮助（ 1 人）或指导 15= 自理 ??
注：指床 --- 椅间的转移
评分范围得分
0~10
0~10
0~5
0~10
0~10
0~15
7活动8穿衣9上楼梯10沐浴0= 不可以动 5=在轮椅上独立行动10=需 1 人帮助步行（体力或语言
指导） 15= 独立步行（可用协助器）
注：指在病房及其四周步行，不包含走远路
0= 依靠 5=需一半帮助10=自理（系开钮扣、关、开拉锁和穿鞋）
0= 不可以 5=需帮助（体力或语言指导）10= 自理
注：指上下一段楼梯，用拐杖也算独立
0= 依靠 5=自理
0~15
0~10
0~10
0~5
总分：评定人：。
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项目
00000005555555101010101010100000000555555510101010101010000000055555550000000555555510101010101010000000055555551010101010101000000005555555101010101010101515151515151500000005555555101010101010101515151515151500000005555555101010101010100000000555555510101010101010000000055
5
5
5
5
5
50-70分中度功能缺陷
ADL自理
部分依赖
评定者：
0-20分25-45分75-95分完全依赖100分极严重功能障碍
严重功能障碍自理
轻度功能缺陷
评定标准
ADL评定改良巴氏指数评价表
病区： 床号： 姓名： 住院号： 总 分:需帮助（体力或语言指导）
自理依赖
自理
依赖
需一半帮助
完全依赖别人，不能坐需要大量帮助（2人）能坐需少量帮助（1人）或指导
自理自理（系/开纽扣，关/开拉锁和穿鞋）不能
不能步行
在轮椅上独立行动需1人帮助步行（体力或语言指导）
独立步行9.上下楼梯10.洗澡
需帮助
独立洗脸、梳头、刷牙、剃须依赖别人
需要部分帮助
自理依赖别人
需要部分帮助（盛饭、夹菜）
全面自理
3.修饰
4.如厕
5.吃饭
6.转移
（床 椅）7.活动
（步行）8.穿衣1.大便2.小便失禁或昏迷
偶尔失禁
能控制
失禁或昏迷或需要他人导尿
偶尔失禁（每24小时<1次，每周>1次
能控制。