最新肠内肠外营养支持.-药学医学精品资料
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肠外营养与肠内营养支持的护理要点 (1)
代谢性并发症
高血糖的观察及护理 1.注意输注速度，首次应用要注意观察患者反应, 做到勤巡视,要求肠外 营养液恒速均匀输注,有利于营养物质输入体内后被更好的代谢和利用。 所以在临床上最好应用输液泵控制滴速。 2.每2-4h监测一次末梢血糖，必要时泵入胰岛素来控制血糖，目标血 糖在6-8mmol/L
低血糖的观察及护理 1.停泵TPN之前的1-2h停止或减少胰岛素用量，以免发生低血糖。 2.定时监测血糖水平，1-2h一次。 3.掌握低血糖发生时的临床症状：患者自觉心慌，手抖、全身出冷汗， 严重者可导致昏迷。 4.加强巡视，发现异常通知医生。
优点：使返流与误吸的发生率降低，
病人对肠内营养的耐受性增加。
缺点：要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压
不宜过高。
28
危重病人EN途径的选择
3、经皮内镜下胃造口（PEG） 适用于昏迷、食道
梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。 优点：去除了鼻管；
减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症； 可长期留置营养管。
肠外营养成分—糖类
需要注意的问题：
1.过量葡萄在体内转化为脂肪，在肝脏内堆积，引发 脂肪肝、肝功能损害与胆汁淤积 2.肠外营养须强调双能量来源的重要性，即能量必须 由糖和脂肪一起提供，避免糖代谢的紊乱 3.经周围静脉输注，葡萄糖浓度不超过10%
特殊营养素—丙氨酰谷氨酰胺
体内氮源的载体，应激下可促进蛋白质合成，减 少分解
肠内营养的护理
肠内营养（enteral nutrition，EN）：是指经胃肠道用经
口喂养（oral feeding）或管饲（tube feeding）的方 法来提供代谢需要的营养基质（substance）及其他各种 营养素的营养支持方式。广义的EN还包括住院病人经口 摄入的普通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食，各 种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。
肠外肠内营养治疗中的药学监护
肠外肠内营养治疗中的药学监护邹清波;姚晓颖【摘要】临床上越来越多使用肠内肠外营养,在使用过程中存在许多问题,临床药师可以从自己专业的角度对用药的合理性提出建议,促进临床药学的发展.[【期刊名称】《当代医学》【年(卷),期】2011(017)018【总页数】2页(P140-141)【关键词】肠外营养;肠内营养;临床药师;药学监护【作者】邹清波;姚晓颖【作者单位】163000,大庆油田总医院药剂科;163000,大庆油田总医院药剂科【正文语种】中文肠内肠外营养是指通过消化道内或者外的途径给患者提供比较全面的身体所需的多种营养物质来纠正或者预防患者的营养不良、增强患者对应急的耐受力,减少并发症等,从而使患者获益。
临床越来越多的患者需要肠内肠外营养的治疗。
药师走向临床是新形势、新任务下实行药剂科改革与发展的有效途径[1]。
所以临床药师在肠内肠外营养中直接进行干预也是临床发展的一个方向。
肠外营养(PN)：是指通过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。
它的适应证有①胃肠道梗阻;②胃肠道吸收功能障碍者,包括小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻、顽固呕吐、大量放化疗的患者、中重度急性胰腺炎、蛋白质热能营养不良、围手术期者。
肠内营养(EN)：是指经过胃肠道经口喂养或者管饲的方法来提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持方式。
PN分为中心静脉营养和周围静脉营养,也就是通过中心和周围静脉途径输注。
凡是胃肠道具有消化、吸收功能,但是受疾病或者治疗限制不能经过口饮食或者经过口进食有困难者。
2.1 EN的应用 EN主要采用口服或者鼻饲管的方式,从低浓度(8%～10%)、低容量(500mL/d)起始,逐渐增加滴速和总量,达到维持浓度(20%～25%)和维持量(2000～2500mL/d)。
临床药师在指导中要提醒注意肠内营养液有可能发生堵塞,尤其是含有膳食纤维的混悬液。
要每隔4小时用适量温水冲洗导管1次。
2.2 PN的应用患者在肠内营养无法满足需求的情况下,要考虑运用PN或者二者联合。
肠外营养和肠内营养共35页
锁骨下静脉撕裂
中心静脉及心脏穿孔
神经损伤
心律紊乱,心脏骤停
TPN治疗中的并发症
2、感染性并发症及处理
导管入口部蜂窝织炎 导管阻塞及静脉血栓形成 导管败血症
TPN治疗中的并发症
3、代谢并发症:
①糖代谢紊乱
a.高渗性非酮症昏迷(NHDC) 或称高糖高渗性非酮症性昏迷 (HHNC)
肠外营养的适应症
（一）肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、 放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠 外瘘等；
（二）重症胰腺炎； （三）高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、
大面积烧伤、多发性创伤等； （四）严重营养不足肿瘤患者； （五）重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心
配制中注意事项
配制TPN时，最好是同一个厂家的产品混合在一起 相对稳定。因不同厂家生产的脂肪乳、氨基酸和葡 萄糖的相容性也不一致。
维生素C与维生素K1注射剂不能同时加入到TPN中。 因为维生素C具有较强的还原性，与维生素K1混合 后可生产氧化还原反应，而致维生素K1疗效降低。
水溶性维生素与维生素K1也不能同时加入到TPN中。 因为水溶性维生素中都含有维生素C，维生素B12等 均与维生素K1发生氧化还原反应。
功能不全或衰竭等； （六）大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。
肠外营养的禁忌证
（一）胃肠功能正常，能获得足量营养者； （二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养； （三）临终或不可逆昏迷患者。
肠外营养的方法
不超过2周的肠外营养，可采用周围静脉补给 营养：3%～5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基 酸、10%葡萄糖和10%～20%脂肪乳剂。长 期的肠外营养及高渗性营养液（20%～35% 葡萄糖）应采用中心静脉插管，24小时连续 滴注。导管可经颈内静脉和锁骨下静脉等途 径放置到上腔静脉。
肠内与肠外营养-ppt课件
.
指南主旨内容
指南的局限性
指南并非绝对的要求。应用指南不能确保患者预后改善 ，在任何情况下，临床医生根据患者具体情况做出的判断均优先于指南中的推荐意见 .
参考文献
时至2008年5月的307篇文献及19个表格
目标患者人群
成年内科和外科危重病患者 ， 预期ICU住院日>2或3天 ，不适用于在ICU临时监护或有轻微创伤性应激反应的患者 .
氨基酸 1.2-1.5 g/kg/d
电 解 质
钠 80-100 mmol
钾 60-150 mmol
镁 8-12 mmol
钙 5-10 mmol
氯 80-100 mmol
磷 10-30 mmol
Energy value roughly 4 kcal/g
脂 肪 乳 剂 Lipids
提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸： - 减轻高血糖和利尿 - 减轻脂肪肝、保护肝功能 - 减轻呼吸负荷 RQ - for long chain fatty acids (LCTs) = 0.7 提供能量比例: 30-50% of infused calories 输入速率慢：LCT < 0.1 g/kg/h MCT/LCT < 0.15 g/kg/h
肠内营养制剂
* 蛋白质分类：整蛋白型（适合有消化功能者）、肽类、氨基酸。 * 糖类的组成：单糖、双糖、多糖（糊精和淀粉，适合DM者）。 * 脂肪的组成：LCT、MCT、单酰甘油或二酰甘油，来源于玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油等。 * 维生素和矿物质大部分高于RDA标准。
肠内营养制剂与自配营养剂比较：
北京同仁医院 许媛等
完全肠内营养
None
EN+PN
指南主旨内容
指南的局限性
指南并非绝对的要求。应用指南不能确保患者预后改善 ，在任何情况下，临床医生根据患者具体情况做出的判断均优先于指南中的推荐意见 .
参考文献
时至2008年5月的307篇文献及19个表格
目标患者人群
成年内科和外科危重病患者 ， 预期ICU住院日>2或3天 ，不适用于在ICU临时监护或有轻微创伤性应激反应的患者 .
氨基酸 1.2-1.5 g/kg/d
电 解 质
钠 80-100 mmol
钾 60-150 mmol
镁 8-12 mmol
钙 5-10 mmol
氯 80-100 mmol
磷 10-30 mmol
Energy value roughly 4 kcal/g
脂 肪 乳 剂 Lipids
提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸： - 减轻高血糖和利尿 - 减轻脂肪肝、保护肝功能 - 减轻呼吸负荷 RQ - for long chain fatty acids (LCTs) = 0.7 提供能量比例: 30-50% of infused calories 输入速率慢：LCT < 0.1 g/kg/h MCT/LCT < 0.15 g/kg/h
肠内营养制剂
* 蛋白质分类：整蛋白型（适合有消化功能者）、肽类、氨基酸。 * 糖类的组成：单糖、双糖、多糖（糊精和淀粉，适合DM者）。 * 脂肪的组成：LCT、MCT、单酰甘油或二酰甘油，来源于玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油等。 * 维生素和矿物质大部分高于RDA标准。
肠内营养制剂与自配营养剂比较：
北京同仁医院 许媛等
完全肠内营养
None
EN+PN
肠内肠外营养支持-PPT文档资料
脂肪乳剂、氨基酸制剂、葡萄糖、脂溶性
维生素、水溶性维生素 、电解质 、微量元 素
配制
肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流
室或配制室超净台内 严格按无菌操作技术进行配制。 混合顺序：①电解质溶液（10%NaCl、10%KCl、 钙制剂、磷制剂）、水溶性维生素、微量元素制 剂先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液；②将脂 溶性维生素注入脂肪乳剂；③充分混合葡萄糖溶 液与氨基酸溶液后，再与经步骤②配制的脂肪乳 剂混合；④轻轻摇动混合物，排气后封闭备用。
代谢方面异常 如脱水、水肿、高钾症及高镁等，应注意 观察，及时调整配方的组成。
护理措施
1.保证营养液及输注用具清洁无菌
营养液要在无菌环境下配制，放置于4摄 氏度冰箱内暂时保存，并于24小时内用完。
2.保护黏膜、皮肤
长期留置鼻胃管或鼻肠管的病人，要每日 涂石蜡油，保持鼻腔润滑。
3.预防误吸
禁忌证
麻痹性和机械性肠梗阻、消化道活动性出
血及休克均系肠内营养的禁忌证。严重腹 泻、顽固性呕吐和严重吸收不良综合症也 应当慎用。
优点
随着近年来对胃肠道结构和功能研究 的深入, 逐步认识到胃肠道不单纯是消化吸 收器官,同时是重要的免疫器官。 正因如此,较之胃肠外营养支持，肠内 营养的优越性除体现在营养素直接经肠吸 收、利用, 符合生理、给药方便、费用低廉 外，更有助于维持肠黏膜结构和屏障功能 完整性的优点。故在决定提供何种营养支 持方式时,首选肠内营养已成为众多临床医 师的共识。
相关并发症（机械、感染），且容易早期发现静 脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反 复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。 2、经中心静脉的肠外营养途径 优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主 要并发症是气胸。经颈内静脉置管使转颈活动和 贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染 并发症稍多。
维生素、水溶性维生素 、电解质 、微量元 素
配制
肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流
室或配制室超净台内 严格按无菌操作技术进行配制。 混合顺序：①电解质溶液（10%NaCl、10%KCl、 钙制剂、磷制剂）、水溶性维生素、微量元素制 剂先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液；②将脂 溶性维生素注入脂肪乳剂；③充分混合葡萄糖溶 液与氨基酸溶液后，再与经步骤②配制的脂肪乳 剂混合；④轻轻摇动混合物，排气后封闭备用。
代谢方面异常 如脱水、水肿、高钾症及高镁等，应注意 观察，及时调整配方的组成。
护理措施
1.保证营养液及输注用具清洁无菌
营养液要在无菌环境下配制，放置于4摄 氏度冰箱内暂时保存，并于24小时内用完。
2.保护黏膜、皮肤
长期留置鼻胃管或鼻肠管的病人，要每日 涂石蜡油，保持鼻腔润滑。
3.预防误吸
禁忌证
麻痹性和机械性肠梗阻、消化道活动性出
血及休克均系肠内营养的禁忌证。严重腹 泻、顽固性呕吐和严重吸收不良综合症也 应当慎用。
优点
随着近年来对胃肠道结构和功能研究 的深入, 逐步认识到胃肠道不单纯是消化吸 收器官,同时是重要的免疫器官。 正因如此,较之胃肠外营养支持，肠内 营养的优越性除体现在营养素直接经肠吸 收、利用, 符合生理、给药方便、费用低廉 外，更有助于维持肠黏膜结构和屏障功能 完整性的优点。故在决定提供何种营养支 持方式时,首选肠内营养已成为众多临床医 师的共识。
相关并发症（机械、感染），且容易早期发现静 脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反 复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。 2、经中心静脉的肠外营养途径 优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主 要并发症是气胸。经颈内静脉置管使转颈活动和 贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染 并发症稍多。
肠内肠外营养支持PPT课件
整蛋白配方
预消化配方
单体配方 免疫营养配
方 匀浆膳
碳水 化合物 双糖
糊精
葡萄糖 双糖
蔗糖
主要营养物组成
氮源
脂肪
完整蛋白
短肽或 短肽+氨基酸 结晶氨基酸
完整蛋白
长链或 中链脂肪酸
植物油
植物油 植物油
牛奶鸡蛋
植物油
组件膳
低糖高脂配 方
高能配方
膳食纤维配 方
双糖
双糖 双糖
完整蛋白
完整蛋白 完整蛋白
植物油
植物油 植物油
精选ppt课件2021
13
肠内营养输注方法比较
优点
缺点
适应证
分次推注
间歇性重力滴 注
连续输注
操作简单 胃肠道并发 症多
操作简单， 患者有较多 胃肠道并发 的活动空间 症仍较多 胃肠道并发 活动时间少 症最少，营 养吸收最好
精选ppt课件2021
仅适用于插 鼻胃管和胃 造口的患者
适用于鼻饲 喂养的患者 危重病人及 空肠造口的 患者（最佳）
精选ppt课件2021
5
成人中上臂肌肉围周长值
标准 90%标准 80%标准 70%标准 60%标准
男性 25.3cm 22.8cm 20.2cm 17.7cm 15.2cm 女性 23.2cm 20.9cm 18.6cm 16.2cm 13.9cm
程度
轻度 中度 重度
精选ppt课件2021
6
流程
肠内外营养支持
湖州市第三人民医院 秦理
精选ppt课件2021
1
肠内与肠外营养支持
是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替 代的作用。
预消化配方
单体配方 免疫营养配
方 匀浆膳
碳水 化合物 双糖
糊精
葡萄糖 双糖
蔗糖
主要营养物组成
氮源
脂肪
完整蛋白
短肽或 短肽+氨基酸 结晶氨基酸
完整蛋白
长链或 中链脂肪酸
植物油
植物油 植物油
牛奶鸡蛋
植物油
组件膳
低糖高脂配 方
高能配方
膳食纤维配 方
双糖
双糖 双糖
完整蛋白
完整蛋白 完整蛋白
植物油
植物油 植物油
精选ppt课件2021
13
肠内营养输注方法比较
优点
缺点
适应证
分次推注
间歇性重力滴 注
连续输注
操作简单 胃肠道并发 症多
操作简单， 患者有较多 胃肠道并发 的活动空间 症仍较多 胃肠道并发 活动时间少 症最少，营 养吸收最好
精选ppt课件2021
仅适用于插 鼻胃管和胃 造口的患者
适用于鼻饲 喂养的患者 危重病人及 空肠造口的 患者（最佳）
精选ppt课件2021
5
成人中上臂肌肉围周长值
标准 90%标准 80%标准 70%标准 60%标准
男性 25.3cm 22.8cm 20.2cm 17.7cm 15.2cm 女性 23.2cm 20.9cm 18.6cm 16.2cm 13.9cm
程度
轻度 中度 重度
精选ppt课件2021
6
流程
肠内外营养支持
湖州市第三人民医院 秦理
精选ppt课件2021
1
肠内与肠外营养支持
是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替 代的作用。
肠外与肠内营养支持 (2)
7
肠内营养（enteral nutrition，EN）：是指
经胃肠道用经口喂养（oral feeding）或管饲
（tube feeding）的方法来提供代谢需要的营养
基质（substance）及其他各种营养素的营养支
持方式。广义的EN还包括住院病人经口摄入的普
通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食，各
种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。
8
肠外营养
一、PN的适应症：
1.胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍 1）广泛小肠切除术后（短肠综合征）
2）小肠疾病 3）放射性肠炎 4）严重腹泻 5）顽固呕吐
9
3. 大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人 4. 中、重症急性胰腺炎 5. 蛋白质热能营养不良 6. 高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤 7. 炎性肠道疾病 8. 围手术期 9. 妊娠剧吐或神经性厌食 10.七天以上不能进食者
1968年
1970s
1980s
1990s
1990s后
Dudrick, Wilmore 倡导静脉营养
产品问题的解 决，肠外营养 进入“狂热期”
并发症的出现， 肠外营养进入 “疑惑期”
营养认识的加 强，肠外营养 进入“合理使 用期”
免疫营养素的 出现，“营养 支持”向“营 养治疗”转变
1968年以前，肠外营养不能满足临床病人的营养需要。
肌酐身高指数（正常值%） >95
85~94
70~84
<70
白蛋白（g/L）
>30
30~25
24.9~20 <20
转铁蛋白（g/L）
2.0~4.0 1.5~2.0
1.0~1.5 <1.0
肠内营养（enteral nutrition，EN）：是指
经胃肠道用经口喂养（oral feeding）或管饲
（tube feeding）的方法来提供代谢需要的营养
基质（substance）及其他各种营养素的营养支
持方式。广义的EN还包括住院病人经口摄入的普
通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食，各
种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。
8
肠外营养
一、PN的适应症：
1.胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍 1）广泛小肠切除术后（短肠综合征）
2）小肠疾病 3）放射性肠炎 4）严重腹泻 5）顽固呕吐
9
3. 大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人 4. 中、重症急性胰腺炎 5. 蛋白质热能营养不良 6. 高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤 7. 炎性肠道疾病 8. 围手术期 9. 妊娠剧吐或神经性厌食 10.七天以上不能进食者
1968年
1970s
1980s
1990s
1990s后
Dudrick, Wilmore 倡导静脉营养
产品问题的解 决，肠外营养 进入“狂热期”
并发症的出现， 肠外营养进入 “疑惑期”
营养认识的加 强，肠外营养 进入“合理使 用期”
免疫营养素的 出现，“营养 支持”向“营 养治疗”转变
1968年以前，肠外营养不能满足临床病人的营养需要。
肌酐身高指数（正常值%） >95
85~94
70~84
<70
白蛋白（g/L）
>30
30~25
24.9~20 <20
转铁蛋白（g/L）
2.0~4.0 1.5~2.0
1.0~1.5 <1.0
腹部手术患者术后肠内和肠外营养支持的对比研究
【 】 刘磊 ， １ ０ 陈楠 ， 陈贺 ． 那普利 、 释硝 苯地平治疗高 血压临床疗效 依 缓
观察叨． 中国实用医药 ，０ ９，（３ ：４ — ４ ． ２ ０ ４ １ ） １２ １３ ［１ 范利． １】 从高血压治疗最新进展看 降压药物的合理选用啪． 解放军保 健 医学杂 志，０ ４ ６ ２ ：４ ７ ． ２ ０ ， （ ）７ － ７ （ 收稿 日期 ：０ ２－４ ２ ） ２１－ —８ ０
［ 陈少 萍， ３ ］ 秦永文 ， 兴． 合用 药——高血压患者 血压控 制达标 的 郑 联
基本策略 ［． Ｊ药学服务与研究 ，０ ６ ６ ６ ：０ － ０ ． ］ ２０ ，（ ）４ １ ４ ５
［］ ｗｕＹ， ｘｅ ４ Ｈｕｌ ｙＲ， ｉ ，ｅ ａ． ｒｖｌ ｃ，ａ ｓｅ ｅｓ ｔ ａ ｎ，ａｄ Ｌ Ｌ ｔ Ｐｅａ ｎ ｅ ｗ ｒｎｓ， ｒ ｔ ｔ ｎ １ ｅ ｅ ｍｅ
ｐｔ ｎｓ ｉ ｆｖｎｒ ｕａ ｙｆｎｔ ｎ阴．ｍ ａｔ ，９ ７ １ ３ ５ ： ａｉ ｔｗｔ ｌｔ ｅｔｃ ｌ ｄ ｓ ｃｏ ｅ ｈ ｅ ｉ ｒ ｕ ｉ Ａ ＨｅｒＪ １ ９ ，３ （ ）
５ Ｏ ５７ ５ －５ ．
腹部手术患者术后肠 内和肠外营养支持的对 比研 究
王 杉
【］ Ｋ ｓ ｓ Ｊ ５ ｏｔ Ｂ，Ｌ ｃ Ｒ，Ｃ ｓｒｖ Ｍ ，ｅ ａ ｉ ａｙ Ｃ ｏｇｏ ｅ Ｎ ｔ１ ．Ａｓ ｃ ｏ ａｃ ｍ ｓ ｉ ｎ ｏ ｃｌｉ ｏ ￣ｉ ｆ ｕ
ｃ ｎ ｅ ｏ ｋ ｒｕ ｅｗｉＩ ｉ ｒ ａ ｅ ｒ ｔ ｆ ｃ ｔ ｏ ａ ｄ ａ ｆ ｒ ｔ ｎ ｉ ｈａ ｎ ｌ ｃ ｅ ｓ ｔ ｂｌ ｌ ｎｃ ｅ ｓ ｄ ｅｏ ａ ｕ ｅ ｍｙ ｒ ｉ ｉ ａ ｃ ｏ ｎ ａ ｃ ｌ ｎ ｉ
２ ７ ２ ５． ４ — ５