感染消化科常见疾病诊疗指南

感染消化科常见疾病诊疗指南第一节麻疹【概述】麻疹(Measles)是由麻疹病毒引起的小儿时期最常见的急性呼吸道传染病。

典型临床表现有发热、咳嗽、流涕、结膜炎、麻疹粘膜斑及全身斑丘疹，疹退后留有色素沉着及糠麸样脱屑。

最常见并发症有肺炎、喉炎。

本病传染性极强。

好发年龄为6个月至5岁，近年来6月龄以下和15岁以上发病人数有明显增多。

感染后可获得持久免疫力。

终年均有散发，流行多见于冬、春季。

由于麻疹疫苗广泛使用，麻疹的发病率和死亡率已经大幅度下降。

【病史要点】1．流行病学资料详细询问有无麻疹预防接种史、近三周有否麻疹密切接触史及既往有否麻疹病史。

2．临床表现前驱期认真询问有无发热、咳嗽、流涕、结合膜充血、流泪、畏光等上呼吸道炎症状；出疹期询问出疹时间、顺序、分布及皮疹形态，发热与皮疹关系，出疹后全身中毒症状、呼吸道症状有无加重，是否合并喉炎(声音嘶哑、犬吠样咳嗽)、肺炎(剧烈咳嗽、气急、鼻扇、缺氧、呼吸困难、肺部啰音)及脑炎(昏迷、惊厥、脑膜刺激征等)等；恢复期重点询问有无脱屑及色素沉着。

【体检要点】1．前驱期重点观察体温，口腔颊、唇粘膜有无粘膜斑，球结合膜有无充血、分泌物。

2．出疹期重点观察皮疹颜色、形态、大小、分布，疹间有无正常皮肤，皮疹有无融合及出血。

同时观察有无气急、紫绀、鼻扇、呼吸困难及肺部啰音等(出疹期肺炎、喉炎是最常见并发症)。

3．恢复期重点观察皮疹消退后有无麦麸样脱屑及色素沉着。

【辅助检查】1. 多核巨细胞检查于出疹前2天至出疹后1天取患者鼻咽分泌物或口腔粘膜斑涂片，瑞氏染色后直接镜检找多核巨细胞。

多核巨细胞具有早期诊断价值。

2. 病原学检查1)病毒分离可从早期患者的血液及眼、鼻、咽部分泌物中分离病毒。

2)病毒抗原检查用免疫荧光检测鼻咽分泌物或尿脱落细胞中病毒抗原。

3)特异性抗体检查特异性IgM可作为近期感染诊断的主要依据。

3．影像学肺部有并发症(肺炎或肺结核)者，可行肺部X线摄片或胸部CT。

【诊断要点及鉴别诊断】1. 诊断典型麻疹可根据流行病学及临床表现如前驱期麻疹粘膜斑，出疹期出疹时间、皮疹形态、出疹顺序及分布，恢复期皮疹消退后脱屑及色素沉着等进行临床诊断。

必要时辅以多核巨细胞、血清特异性IgM及病毒分离等检查进一步明确诊断。

2. 鉴别诊断表1-21 常见出疹性疾病鉴别诊断麻疹风疹幼儿急疹肠道病毒感染发热与出疹关系发热3天左右出疹，出疹时体温更高发热1天内出疹发热3~4天，热退疹出发热2~3天出疹，出疹时有发热初期症状及其他特点发热、眼红、流涕、多泪、干咳发热及上呼吸道症状轻，有耳、枕后淋巴结肿大发热高、但全身症状轻可有疱疹性咽峡炎、结合膜炎、肌痛、病毒性脑膜炎口腔粘膜有无无无斑皮疹特点红色斑丘疹，疹间有正常皮肤，先见耳后、面、颈、渐及全身，3~5天出齐。

淡红色斑丘疹，皮疹较细小、稀少，一日出齐粉红色斑丘疹，皮疹细小，先见于颈、躯干，再见四肢，一日出齐大小不等的斑丘疹，水疱、瘀点，皮疹形态、数量及分布变化较大脱屑色素沉着糠皮样有少较浅无无无无【病情观察及随访要点】重点观察并发症的发生与变化。

1．体温变化出疹期体温突然升高或持续高热，恢复期体温不降或上升，提示有并发症存在。

麻疹后长期低热，伴精神、食欲不好，日渐消瘦应怀疑结核病恶化。

2．皮疹如皮疹隐而不发或骤退伴面色不好，四肢发冷者应检查脉搏、血压、心音、心律，注意循环衰竭发生。

3．并发肺炎者严密观察有无气急、鼻扇、紫绀及肺部啰音。

尤其应注意在肺炎基础上并发心力衰竭、中毒性脑病、气胸、脓胸等临床表现。

随访胸部X线片，必要时胸部CT了解肺部病变及进展。

4. 并发喉炎者严密观察有无声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性三凹征等表现。

5．并发脑炎者严密观察有无嗜睡、昏迷、惊厥等表现。

常规随访脑电图、脑脊液，必要时随访头颅MRI。

6．营养障碍者严密观察有无消瘦、贫血、维生素缺乏症(如眼结合膜干燥，角膜浑浊、溃疡甚至失明)。

【治疗】1．一般治疗单纯麻疹提倡家庭隔离。

居室应保持新鲜空气和适当温、湿度，注意皮肤、粘膜清洁，供应充足水份及易消化、富营养食物。

纠正“忌口、忌油、忌洗”陋习。

2．对症处理发热过高可用物理降温或小剂量退热剂；烦躁不安可选用适当镇静剂；咳嗽剧烈可服用祛痰、镇咳剂。

3．并发症治疗根据各种并发症及时给以积极有效的治疗。

抗生素无预防并发症作用，故不宜滥用。

4．中医治疗中医认为麻疹属于温热病范畴。

前驱期以辛凉透表法，促进皮疹透发；出疹期宜清热解毒，佐以透疹；恢复期宜养阴清理余热，调合脾胃。

【预防】1．病人应隔离至出疹后5天，有并发症延长至出疹后10天。

集体儿童机构中有接触史的易感儿应检疫3~4周。

2．自动免疫对易感者应接种麻疹减毒活疫苗。

按照我国政府规定的儿童计划免疫程序，初种对象为8个月以上儿童，7岁时复种。

禁忌症：高热，急性传染病，活动性肺结核，免疫缺陷病及正在使用免疫抑制剂的病人。

3．被动免疫适用于2岁以下的年幼、体弱或患病的易感儿，接触后5天内注射可暂免发病，接触后5~9天内注射可减轻症状。

方法：丙种球蛋白0.25ml/kg，肌肉注射。

维持免疫时间为3~8周。

第二节流行性腮腺炎【概述】流行性腮腺炎(mumps, epidemic parotitis)是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病。

俗称“痄腮”、“衬耳寒”。

临床以单侧或双侧腮腺非化脓性肿痛为特点。

常见并发症有脑膜脑炎和胰腺炎等。

早期患者或隐性感染者为本病传染源，借唾液飞沫传播。

5~14岁为好发年龄。

感染后可获得持久免疫力。

全年均可发病，冬春季为高峰季节，常在集体机构中流行。

【病史要点】1、流行病学询问有否腮腺炎疫苗接种史。

患者周围有无腮腺炎流行及接触史。

既往有无腮腺炎反复发作史。

2、临床表现询问腮腺肿大时间(数小时至1～2天)，腮腺肿大是否以耳垂为中心，波及范围(单侧或双侧，有无颌、舌下腺肿大)，是否腮颊部疼痛加剧与张口、咀嚼、进食酸性食物等有关。

是否伴有发热、寒战、头痛、恶心、呕吐、腹痛及睾丸的肿痛等并发症表现。

【体检要点】重点观察腮腺是否呈单侧或双侧肿大，肿大腮腺是否以耳垂为中心呈马鞍形，肿块有触痛及弹性，皮肤表面有无发红。

是否伴有颌下腺及舌下腺肿大。

腮腺管口有无红肿及排脓现象。

是否伴有胸骨前水肿。

如并发脑膜脑炎有无意识障碍、脑膜刺激征、病理征阳性；并发胰腺炎有无上腹部压痛、反跳痛；并发睾丸炎有无睾丸红肿热痛表现。

【辅助检查】1．常规和生化检查外周血白细胞大多正常或稍高，分类以淋巴细胞为主。

约90%的患者血清、尿淀粉酶轻至重度增高。

2．病原学检查1)特异性抗体检测特异性IgM阳性提示近期感染。

检测双份血清特异性IgG大于4倍增高也可诊断。

2)病毒分离对于腮腺不出现肿大，同时累及了其他腺体、脏器者可通过唾液、脑脊液进行病毒分离培养协助诊断。

【诊断要点及鉴别诊断】1．诊断根据流行性腮腺炎接触史，无疫苗接触史，既往无流行性腮腺炎病史。

肿大腮腺以耳垂为中心呈马鞍形，肿块有触痛及弹性，边缘不清，皮肤表面不红。

可伴有颌下腺及舌下腺肿大。

腮腺管口有红肿，即可临床诊断。

不典型者，可以借助辅助检查诊断。

2．鉴别诊断1)化脓性腮腺炎肿大腮腺红肿热痛明显，挤压后有脓液自腮腺导管流出。

外周血白细胞总数和中性粒细胞增高。

2)急性淋巴结炎肿大淋巴结边界清楚，压痛明显。

腮腺管口红肿不明显。

外周血白细胞总数和中性粒细胞增高。

3)复发性腮腺炎腮腺反复肿大，病因不明。

【病情观察及随访要点】典型腮腺炎重点观察腮腺、颌下腺肿痛及消退情况。

一旦出现并发症，脑膜脑炎重点观察有无意识障碍、抽搐，有无脑膜刺激征、病理征、脑神经损害及小脑性共济失调，必要时随访脑脊液及脑CT。

胰腺炎重点观察有无寒战、高热，腹部有无压痛及反跳痛，血和尿淀粉酶有无明显升高，必要时行腹部B超或CT观察胰腺有无肿大。

睾丸炎重点观察有无高热、寒战、下腹痛及睾丸肿痛和变硬。

【治疗】1．中医中药内服普济消毒饮或龙胆泻肝汤加减以清热、解毒、消肿。

外用青黛调醋或紫金锭磨醋或仙人掌捣烂外敷肿处。

2．一般治疗注意口腔清洁，用温盐水漱口每日2~3次。

以软食或流质为宜，避免酸性食物或药物刺激。

3．对症处理高热者可用物理或药物降温。

腮腺疼痛可局部冷敷或给予镇痛剂。

4．并发症处理睾丸炎时，局部给予冷湿敷，并用睾丸托将阴囊抬高，严重者可短期静脉或口服激素。

脑膜脑炎时，应降低颅内压、止惊等；胰腺炎时，应禁食，静脉补充热卡、水及电解质维持平衡。

【预防】1．自动免疫腮腺炎减毒活疫苗接种后，诱生抗体可维持20年。

麻疹-腮腺炎-风疹三联疫苗抗体阳转率可达95%以上。

推荐1岁以上小儿无自然感染史者应普遍接种。

2．患者隔离至肿大腮腺完全消退。

集体儿童机构的接触者检疫3周。

第三节水痘【概述】水痘(chickenpox ,varicella)是由水痘-带状疱疹病毒引起的一种传染性极强的儿童期出疹性传染病。

本病主要通过空气飞沫传播，也可通过接触病人的疱疹内的疱浆而感染。

好发年龄为2～6岁。

发病后可获得持久免疫。

临床特征为皮肤和粘膜先后陆续分批出现斑丘疹、疱疹、及结痂等各类皮疹，向心性分布，伴有明显瘙痒。

水痘常见并发症为继发性皮肤细菌感染。

大多病情较轻，预后良好。

【病史要点】1．流行病史询问有否水痘疫苗接种史。

了解有无水痘密切接触史及集体发病史。

既往有无水痘病史。

2. 临床表现询问皮疹出现时间、分布、形态，是否伴随发热等症状。

重症水痘详细询问有无免疫缺陷及使用免疫抑制剂病史，特别是接受化疗者。

皮疹是否进行性加重，表现为弥漫性或出血性水痘，全身中毒症状重。

先天性水痘应询问孕妇是否患有水痘，是否同时存在多发性先天性畸形。

【体检要点】检查皮疹呈向心性分布，皮肤粘膜均可受累，口、咽、结膜及外生殖器的粘膜部位均可见到皮疹，在同一部位可看见各期皮疹(斑丘疹、疱疹及结痂)；重症水痘皮疹密集，呈出血性，重者伴有肺部出血；先天性水痘多伴有肢体发育不良，眼部异常，中枢神经系统受累及低出生体重。

【辅助检查】1．血常规白细胞总数减少，淋巴细胞相对增加。

2．病原学检测1)病毒抗原检测采用免疫荧光或免疫组化法检测疱疹拭子或活检标本中VZV抗原，或用PCR方法测定样本中特异性基因片段，较病毒分离更快速、敏感。

2)病毒分离取出疹后3～4天内疱疹液或脱皮疱疹处拭子接种人胚肺成纤维细胞可以分离病毒。

3)血清学检查双份血清特异性抗体IgG4倍以上的升高或特异性IgM阳性，均提示近期感染。

【诊断要点及鉴别诊断】根据水痘接触史、既往史、发病季节、典型皮疹形态及皮疹分布，诊断并不困难，但须与丘疹样寻麻疹、脓疱疮、手足口病及带状疱疹等相鉴别。

【病情观察及随访要点】水痘最常见并发症为继发性皮肤细菌感染，要密切注意观察有无皮肤感染。

其他少见并发症有血小板减少(可引起皮肤、粘膜出血，重症可引起肺部出血)，水痘肺炎、心肌炎、心包炎及脑炎。