呼吸功能监测在ICU中的应用黄思贤

MIP
男性
MEP >100cmH2O >80cmH2O
>75cmH2O >50cmH2O
女性
⒉ 呼吸驱动力 P0.1
气道闭塞压力P0.1 ，即气道阻塞后吸气开始100毫秒吸气压力测 定。是反映呼吸中枢兴奋性，呼吸驱动力指标。P0.1 与呼吸阻力 及顺应性无关，因吸气被阻断时无气流。 测定 P0.1，于吸气时阻断时间要少于0.25-0.3秒，计算0.1 秒时 产生的气道压力。（见图1）
监测 PEEPi 的意义
①它与外源PEEP有同样效应，如降低心排；影响血液动力 学参数的判断。例如过高估计 PCWP 影响液体的补充。 ②增加近端气道压，包括峰压和平台压。 ③可用于测定支气管扩张药的反应。 ④由于呼吸功增加，减低撤机的能力。 ⑤容量控制通气易致肺损伤。 ⑥影响肺顺应性的测定。如未从平台压中减去 PEEPi，则 所测顺应性减少。
P
PIP
Pplat
Paw mean
T
Pressure vs Time
总之， 平台压、峰压增高可影响气压伤。肺泡周而复始的高压和扩 张、对正常肺泡也可以受累。气压伤与切变力直接相关。在 呼吸机参数不变的情况下，峰压可作为评价支气管舒张药的 反应。 压力-容积曲线上，PEEP 略高于低拐点时可改善肺循环，而 体循环血液动力学不受影响。 平台压超过高位拐点对肺循环及体循环均有影响(抑制作用)。 平台压影响血液动力学。 平均气道压对循环功能有一定影响。 PEEP和平台压可改善换气功能。
P0.1 正常值 2-4 cmH2O P0.1< 6cmH2O 脱机易成功 COPD患者 P0.1> 6 cmH2O
图 1
P0.1 测定
⒊ 正压通气 气道压峰值 气道压峰值受气道阻力和胸肺弹性因素影响，如气流、 顺应性（胸壁、肺）、潮气量及PEEP水平等。 定容型通气时肺泡内压低于峰压, 定压型通气时峰压与平台压相等。 峰压对肺泡内压无影响，但可通过吸气末正压即平台压影 响循环功能。 峰压增加见于支气管痉挛、分泌物或异物阻塞、管道扭曲、 肺纤维化、ARDS等。 保持峰压 < 40 cmH2O 。超过此值易引起气压伤。
㈣ 肺容量 正常 VC 65－75 ml/Kg 左右， 低于 10 ml/Kg，多不能维持自主呼吸，脱机困难。
◆ 气道阻力与顺应性 Normal Paw
PIP Pplat
PIP
Raw
PIP Airway Resistance Pplat (Normal)
Normal Paw
PIP曲线) 反映顺应性
①完全抑止自主呼吸，选择方波。 ②以FRC为基点，肺泡压力变化为 横坐标，肺容量变化为纵坐标的 关系曲线。二个平段，二个拐点。 ③确定低位拐点(LIP)和高位拐点 (UIP)。两点之间为陡直段，压 力与容积呈线性关系。较小压力 改变可引起较大潮气量变化。
㈢ 气流 ⒈ 高峰气流：指最大呼气流速，健康成人为500－700L/min， 低于30－50％提示有气道梗阻。 ⒉ 流速－时间曲线：对估计插管机械通气患者是否有自发性 PEEP很有意义。（见图2） 3.流速形态: 方波 递减波 正弦波 递增波
吸气时使用方波流量恒定，吸气时间短，峰压高，平均气道
压低，对循环功能障碍或低血压者有利。 递减波吸气时间长，平均气道压高，峰压低，适宜于有气压 伤者。
6.PEEPi(内源性呼气末正压)或AutoPEEP(自发性PEEP) 肺泡内空气的滞留是构成PEEPi的主要原因。正常肺于呼气 末呼气完全，此时没有气流，肺泡压等于大气压。反之，气 道有阻塞，呼气气流受限制，呼气不完全或呼气时间过短， 在患者呼气气流尚未完全结束时下一次机械通气又开始。故 呼气末有气流，在大气与肺泡间产生压差，其大小藉气道阻 力来测量。
㈦ 呼吸功测定(WOBp) 自主呼吸或机械辅助呼吸时，呼吸肌克服气道阻力和 顺应性产生潮气量所作的功。 功率＝胸腔压力差×容量的改变(力×距离) 可在压力-容量环上计算环的面积求得。（见图10） WOBp 正常值 0.3 - 0.6 J/L(焦耳/升) < 0.75 J/L撤机易成功 > 0.75 J/L可导致呼吸肌疲劳 0.85 - 1.15 J/L相当运动负荷 > 1.25J/L可导致严重呼吸肌疲劳负荷 气道阻力增加，顺应性减低， PEEPi， 机械通气时 触发水平不当等均可使呼吸作功增加。
曲线a 示呼气末呼气瓣关闭， 呼气暂停，气流为零, 压力上升至PEEPi。 曲线b 为呼气末呼气瓣开放， 气流持续，额外呼出的 气量即等于陷闭气量 图 2 呼气暂停技术评估 PEEPi
阻断呼气法测定 PEEPi
近端气道压即大气压(呼吸机上的压力表监测)，常在呼气末回到零点， 未能反映 PEEPi，呼气末阻断呼气口的气流，使在无气流的情况下，近
5.平均气道压 包括吸气期压力和呼气期压力，前者为克服气道阻力和 胸肺弹性阻力之和；后者为PEEP。 适度PEEP可扩张萎陷肺泡，消除切变力，减轻肺损伤。 吸气期压力不影响肺泡内压。 平均气道压的升高可能是PEEP增大或气道阻力增加的结 果。 平均气道压对通气及氧合水平有利，但对血液动力学效
果不利。 低于7cmH2O对循环功能无明显影响。
㈡ 压力
⒈ 最大吸气压力（MIP）和最大呼气压力（MEP） 是反映呼吸肌力量的指标 正常值男性 MIP > -75cmH2O，女性 > -50cmH2O 男性 MEP > 100cmH2O，女性 > 80cmH2O MIP低于预计值 30％ 可能出现高碳酸血症 MIP能产生-30 cmH2O 吸气压脱机常易成功 <-20 cmH2O 提示呼吸肌疲劳
Cst与Cdys平行右移 1.张力性气胸 2.肺不张 3.支气管插管 4.肺水肿 5.肺炎
图8 呼吸窘迫前后压力-容量关系的变化
急性呼吸窘迫 吸气峰压 减少 增加 不变 ↓ │ ↓ 漏气 平台压 肺栓塞 过度通气 ↓ 胸外因素 ┌───────────────┐ 不变 增加 ↓ ↓ 气道阻塞 顺应性下降 误吸 腹胀 气道痉挛 呼吸不同步 分泌物 肺不张 气管插管引起的问题 内源性PEEP 阻塞 肺炎 气胸 肺水肿 #图9 急性呼吸窘迫时峰压平台压变化原因判断流程图
◆ LIP反映陷闭肺泡扩张，是选择PEEP的参考，一般为 8-12 cmH2O 。在LIP以下，肺循环阻力显著增加，一 旦达到LIP后肺循环阻力下降。 ◆ UIP则反映胸肺的最大弹性扩张程度，有助于指导通 气参数。机械通气时高压应低于UIP，如超过，易引 起气压伤和抑制循环功能。 ◆ UIP相当肺容量占肺总量的85%-90% 和跨肺压35-50 cmH2O 的位置。机械通气时相当于35 cmH2O平台压， 吸气末肺容积 20 ml/kg的水平。 ◆ 平台压35 cmH2O为临界点。在应用PEEP时，特别是开 放肺，高PEEP时，其与峰压之压差不能超过35cmH2O 。
。
⒉ PaO2/FiO2，正常值>400，PaO2＝FiO2×(4－5) PaO2/FiO2 Qs/Qt
4.平台压（暂停压） 吸气末峰值肺泡压，反映呼吸系统弹性回缩压及机械通气时 肺泡承受的最大压力，同时也是呼气起始驱动压。 于近气道端短暂阻断3-5秒，则气道压迅速下降至气流停止， 稳定 3 秒即为平台压。 平台压高见于弥漫性肺疾病，ARDS或间质纤维化，也见于肺 外疾患如肥胖，胸壁畸型。 适当的平台压或吸气时间延长，可改善气体分布，改善气体 交换。 平台压是引起气压伤的直接原因之一。平台压≤35 cmH2O 避 免气压伤。 平台压过高，吸气时间过长可增加肺内血循环负荷。
端气道压与肺泡压相等，增加的压力在呼吸机压力表上显示即为PEEPi。
上图 正常人被动呼气末肺泡压即大
气压 中图 严重气道阻塞，呼气末肺泡压 高(15 cmH2O)，下游气道(等压 点)与大气相通，所以呼吸机上 的压力表未能显示出PEEPi。 下图 在呼气末阻断呼气口，气流停 止，整个肺-呼吸机系统压力相 等, 于压力表上显示PEEPi。
二. 气体交换功能测定
㈠ 血气分析仪 pH、PaO2 、PaCO2 ㈡ 脉博血氧测定仪测SaO2 ㈢ 经皮氧和二氧化碳测定仪 PtcCO2、PtcO2 ㈣ 呼气末二氧化碳测定PetCO2 ㈤ 反映氧交换效率
㈤ 反映氧交换效率 ⒈ P(A－a)O2 正常值 <15 mmHg(1.33kPa)，老年人可
达 30 mmHg(4.0kPa) P(A－a)O2 (mmHg)＝ 年龄×0.4(吸空气时) P(A－a)O2 增宽有三种可能性： ① 分流增加 ② 弥散障碍 ③ V/Q比率失调 吸入100％氧后PaO2升高，P(A－a)O2约 25-65 mmHg左右。 ②和③特别是弥散障碍在吸纯氧后多可校正；如系分流， 则PaO2上升有限，P(A－a)O2增宽明显
OYC为肺泡压力/容量 曲线, OAC为肺充气时口腔压/容量曲线 垂直线阴影面积示克服气流阻力 所作的吸气功 . 具有高阻力的患 者吸气功增加见(b).
点状阴影面积代表克服弹性阻力
作的功. XY代表扩张肺的压力; YA代表克服气道阻力的压力;
XA为该时的充气压力.
(八) 流速-容积曲线 反映气道阻力的变化。 以FRC为基点，流量变化为横坐标， 肺容积变化为纵坐标的关系曲线。
图 4 气道压PAW ,肺泡压PA ,气流V
A 波示在 PA曲线呼气末PEEPi明显可见.在降低气道压前,必须先克服PEEPi 才能触发辅助通气(a点至b点是延迟期) B 波示少量的外源性PEEP(PEEPe,低于PEEPi)用于抵销动态气道萎陷.于呼 气末引起 PAW升高,但不引起 PA波形改变. C 波示降低了触发 PA的压力.
Compliance
Pplat
Time(sec)
㈤ 气道阻力 峰压力－平台压(cmH2O） Raw ＝──────────── 气流速度（l/sec） 健康成人 2－3 cmH2O/lּsec-1 < 15 cmH2O/Lּsec-1