1.脐静脉穿刺术知情同意书
遵义市中医院深静脉穿刺置管知情同意书（5篇）
遵义市中医院深静脉穿刺置管知情同意书（5篇）第一篇：遵义市中医院深静脉穿刺置管知情同意书遵义市中医院深静脉置管术知情同意书姓名性别年龄科室病床病历号医生已告知患者需要在□局麻□静脉镇静镇痛下进行深静脉穿刺置管术□锁骨下静脉穿刺置管□颈内静脉穿刺置管□股静脉穿刺置管手术潜在风险和对策医生告知我深静脉穿刺术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：1)局部感染或败血症，穿刺部位局部血肿，皮下气肿；2)周围组织、神经损伤、血管损伤，必要时需外科手术治疗；3)心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；4)空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡等；5)血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等；6)穿刺及置管失败；7)渗液、渗血，出血量大时可出现休克甚至危及生命；8)导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；9)上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管，也可以导致本人身体器官严重障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：患者知情选择λ我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
λ我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
λ我理解我的操作需要多位医生共同进行。
λ我并未得到操作百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
中心静脉穿刺置管BARD静脉输液港置入手术知情同意书
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医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
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中心静脉穿刺置管BARD静脉输液港置入
手术知情同意书
____________医院
中心静脉穿刺置管BARD静脉输液港置入手术
知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有____________________________，需要在局部麻醉下进行______________
静脉输液治疗知情同意书三篇
静脉输液治疗知情同意书三篇篇一：静脉输液治疗知情同意书尊敬的患者：您好！根据您的请求，在您的家中为您进行静脉输液治疗。
鉴与家庭静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出！一、任何药物都有一定的副作用。
为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是：尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。
二、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。
医方会严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。
因此，再次建议您在医院内接受输液治疗。
三、开始输液前请做好输液房间的卫生工作，尽量减少空气中灰尘等含量。
四、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即停止输液，同时与医方联系，或及时转送医院。
为此，您或家属需要事先掌握更换液体及拔除输液针的方法，医方在离开前会事先给您一定的指导。
五、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
要更换液体时，您应特别注意要在液体穿插部位进行先消毒后进行。
并要注意不要将空气带入。
在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
六、根据操作规程，医方会在输液穿刺完毕，观察15分钟后离开您的家，无法在输液过程中完全守护在您的身旁，因此，需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医方进行处理。
七、医方在离开之前，请您在本书或病历\处方上签字确认。
八、本“告知同意书”为一式两份，您及医方各持一份。
该同意书自签字之日起，默认情况下是自动延续至该患者复诊时进行家庭输液的治疗全过程。
（即不再续签本同意书。
）再次确认：我已仔细阅读(或由家属/护士或医生向我宣读)上文并理解其含义，能够达到其各项要求。
深静脉穿刺术知情同意书
深静脉穿刺术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：岁
科别：床号：住院号：
临床诊断：
拟行操作：
拟操作时间：谈话时间：谈话地点：
一、谈话内容：
根据患者目前病情，拟施行上述操作以达到诊治疾病的目的，术中术后存在下列医疗风险，特在深静脉穿刺术前进行知情告知：
1、麻醉意外
2、术中出血、渗血，大量出血可引起低血压、休克，危及生命
3、损伤周围血管、组织、神经，引起血肿、疼痛等症状，颈部血肿压迫气管，严重时引起窒息
4、深静脉穿刺术术中、术后发生心律失常等，严重者可危及生命
5、血胸、气胸，必要时需要手术治疗，严重者危及生命
6、深静脉穿刺术后发生导管相关性感染，穿刺部位感染
7、留置的静脉导管发生栓塞
8、留置的静脉道管发生脱落、折断
9、穿刺失败
10、其他不可预知的副作用等
二、患方意见：
经医师告知，我（或）我们充分理解以上谈话内容，＿＿＿接受以上操作并承担相应风险。
患者签名：＿＿＿＿＿＿年＿月＿日患者手印（必要时）＿＿
患者家属签名：＿＿＿＿＿＿＿年＿月＿日与患者关系＿＿
谈话医师：＿＿＿＿＿主治或以上医师：＿＿＿＿＿＿年＿月＿日
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儿科经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)知情同意书
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医生陈述
我已经告知患儿家长或监护人将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患儿家长或监护人关于此次治疗的相关问题。
医生签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
根据北京市公费医疗大病统筹办公室和医保中心的有关规定，此项费用属自费范畴；
其他目前无法预计的风险和并发症。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据患儿个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
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深静脉穿刺及导管置入术知情同意书
深静脉穿刺及导管置入术知情同意书
患者：性别：年龄：科室：住院号：
患者因诊断及治疗需要，目前需行深静脉穿刺及导管置入术，本操作系有创性操作，有如下潜在风险，希望您了解：
1．穿刺不成功，需要多次，更换多部位穿刺；
2．误穿动脉及术后出血。
3．穿刺部位血肿或气下气肿，软组织及神经损伤；
4．导丝或导管置入过程出现心律失常；
5．动脉损伤导致出血、血肿、动静脉瘘或出血性休克；
6．胸膜损伤导致气胸和（或）血气胸;
7．胸导管或其他淋巴管损伤导致淋巴学习漏；
8．中心静脉导管血栓形成，导管阻塞或导致器官栓塞；
9．穿刺部位局部感染或中心静脉导管相关感染，一旦发生，可能需要更换导管；
10．其他难以预料的意外情况。
如同意请签字：（与患者的关系：）如不同意请签字：（与患者的关系：）
经治医师签字：
年月日。
中心静脉穿刺置管知情同意书
XXX医院
中心静脉穿刺置管知情同意书
姓名：性别：年龄: 岁科别:急诊科床号: 住院号:
诊断：
拟行检查或治疗名称:中心静脉穿刺置管术
检查或治疗的目的:建立静脉通路,测中心静脉压
可能出现的并发症及风险
中心静脉穿刺置管术是一种有一定难度和风险的特殊治疗操作,穿刺部位的组织结构复杂,易损伤相邻的动脉、神经、胸膜及肺脏,导管刺激血管和心脏也会带来一定的不良影响,术中术后可能发生以下并发症:
1、感染
2、心律失常
3、出血和血肿
4、气胸和血胸
5、神经和淋巴管损伤
6、气栓
7、血栓形成和栓塞
8、血管和心脏损伤
9、导管打折或折断等意外
10、穿刺失败
患者/委托人意见
告知医师：
告知日期：年月日时分
注意事项
1.特殊检查或治疗前必须征得患者本人或其被授权人(近亲属、法定代理人、关系人等)同意
2.本表由负责谈话的医师记录并签名。
3.填写必须完整不得缺项。
手术讲解模板：经腹脐静脉穿刺术
手术资料：经腹脐静脉穿刺术
概述：
了直视下采血的新概念。胎儿镜的出现， 被用作取胎血的主要方法。一直到1983年， Daffos最先报道在超声扫描的引导下，经 母腹壁直接穿刺脐血管取得纯胎血的成功 经验。
手术资料：经腹脐静脉穿刺术
适应证： 经腹脐静脉穿刺术适用于：
手术资料：经腹脐静脉穿刺术
适应证：
手术资料：经腹脐静脉穿刺术
术后处理： 2.继续用超声仪观察脐带穿刺处有无出血 及胎心、胎动15min。
手术资料：经腹脐静脉穿刺术
并发症： 12.1 1.死胎或流产
手术资料：经腹脐静脉穿刺术
并发症：
死胎或流产的发生率约为1.9%，大大低于 胎儿镜。主要是因脐血管撕裂、胎儿大失 血、脐血管痉挛及脐血管栓塞等引起。发 生率与穿刺频数有关。操作的安全性与术 者的技术熟练程度成正比。
术前准备： 2.排空膀胱。
手术资料：经腹脐静脉穿刺术
术前准备： 3.从孕妇静脉注入安定10mg，使之镇静并 可减少胎动，以增加穿刺的成功率。
手术资料：经腹脐静脉穿刺术
术前准备： 4.用超声扫描确定胎盘位置及脐带附着处， 测量胎儿及羊水暗区，了解胎心及胎动情 况。
手术资料：经腹脐静脉穿刺术
手术步骤： 1.按常规作腹部皮肤灭菌后涂无菌耦合剂， 超声探头亦涂无菌耦合剂后套裹一个无菌 手套。
并发症： 12.3 3.感染
手术资料：经腹脐静脉穿刺术
并发症： 只要坚持严格无菌技术操作，可以避免宫 内感染。
手术资料：经腹脐静脉穿刺术
术后护理： 经腹脐静脉穿刺术术后做如下处理：
手术资料：经腹脐静脉穿刺术
术后护理： 1.拔针后压迫穿刺点片刻。
手术资料：经腹脐静脉穿刺术
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5)我了解羊水细胞体外培养可能发生污染，从而导致培养失败，无法进行产前诊断。
6)我了解有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。
7)我了解疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能。
8)我了解其他可能出现的危险及意外情况。
1)我了解孕妇可能发生出血、出血性休克、胎盘出血、血肿、胎盘早剥、羊水渗漏、胎膜早破、胎死宫内、自然流产等手术并发症发生可能性。
2)我了解胎儿并发症包括感染、出血、严重的心动过缓、脐带压塞或血栓形成，以及穿刺造成的胎儿损伤发生可能性。
3)我了解因子宫畸形、胎盘位于后壁、腹壁太厚、脐静脉异常等原因，可能发生穿刺失败。
西安市第五医院陕西省中西医结合医院
脐静脉穿刺术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
因__________________________________________________，需行脐静脉穿刺术。脐静脉穿刺术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术。
□ 脐血细胞进行体外培养，制备染色体，行染色体核型分析，明确胎儿有无染色体异常；
□②脐血细胞进行生化、凝血功能、病毒学、免疫学指标等检查；
□③对脐血细胞进行DNA分析，明确胎儿有无单基因病；
□④其他____________________________________________。
脐静脉穿刺术是一项有创的介入性产前诊断技术，鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即检查结果不可能百分之百准确。
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
由于先天性遗传疾病目前尚无法治疗方法，一旦发生将给家庭及社会带来沉重负担，尽管存在风险，仍有必要进行此项检查，希望患者及家属理解并予配合。
医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作，尽最大努力减少上述风险的发生。
孕妇方应提供真实有效的Βιβλιοθήκη 史资料。手术潜在风险和对策：
医生告知我如下脐静脉穿刺手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
患者配偶签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。