留守儿童基本情况登记表(样表)
学校留守儿童基本情况附表3
附表3：留守儿童根本情况登记表注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
此表学校留存建档。
附表3：留守儿童根本情况登记表注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
此表学校留存建档。
附表3：留守儿童根本情况登记表注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
此表学校留存建档。
附表3：留守儿童根本情况登记表注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
此表学校留存建档。
附表3：留守儿童根本情况登记表注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
此表学校留存建档。
附表3：留守儿童根本情况登记表注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
此表学校留存建档。
附表3：留守儿童根本情况登记表注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
此表学校留存建档。
附表3：留守儿童根本情况登记表注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
此表学校留存建档。
附表3：留守儿童根本情况登记表注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
此表学校留存建档。
附表3：留守儿童根本情况登记表注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
农村留守儿童基本情况登记表
农村留守儿童基本情况登记表பைடு நூலகம்
填报单位：
留 姓 名 守 出生日期 儿 童 个 户籍所在地 人 基 现居住地址 本 情 身体情况 况 就学情况 父亲姓名 家 庭 母亲姓名 情 况 祖父姓名 外祖父姓名 监护类型 性别 是否登记户口
填表人：
民族 公民身份号码
填报时间：
残疾类别及等级
患病类型
是否学 校寄宿
□未人园，□幼儿园；□小学；□初中；□高中；□中职；□綴学；□不在学 公民身 份号码 公民身 份号码 出生日期 出生日期 当前务工地 点 当前务工地 点 母亲姓名 外母亲姓名 联系电话 联系电话 出生日期 出生日期
□无人监护 □(外）祖父母 -监护 □亲朋监护 □父亲 □母亲
父母一方外出 而 父母双方 □是 □否 无监护能力 实 同时外出 □是 □否 另一方无监护能 际 力 亲朋监 亲朋监 亲朋监 监 与亲朋监 护人公 护人姓 护人电 护 护人关系 民身份 名 话 情 号码 况 受委托监护 人居住地地 址 □监护情况较好 □监护情况一般 □监护情况差 监护情况 □打工收入 家庭经济来源 *注：以上选项可多选 □享受低保 救助帮扶情况 *注：以上选项可多选 村（居）委会 联系人姓名 村（居）委会联 系人电话
□种养殖业 □政府救助 □亲朋接济 □其他
□临时救助 □医疗救助 口住房救助 □其他救助
注：留守儿童是指:因父母双方连续外出务工3个月以上或者一方连续外出务工3个月以上另一方 无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁的未成年人。此表不用上报，学校自留存 档。（此表不用上报，学校留存）
广西农村留守儿童基本情况登记表
广西农村留守儿童基本情况登记表附件1农村留守童儿基本况情记登表填报位：单盖章()姓名别□性男□是 (县、市区县(市)区) 、残疾类及别级□等女否填□日报：期民族公民身份号码镇(街道) 乡乡镇街(道 )病患类型 (社村)区村(社区) 是否学校寄宿是□ □否出生期日守留儿童户籍在地所人基本现居个地址住情况体情况身就情学父况亲姓母亲姓名名祖姓名父祖父外姓监护名型类父母双方同外时出实监护情况际亲朋监与人护系关委托受护监居人地住地址护情监家庭经济来况源救助扶帮况村情居()会委联系人名□是□姓否广西壮族治自广区西族壮自治区□康□残疾健是否记登户口市市□ 患病□入园未公民身份号码公身民份号码□儿园；□小幼学□中初高中□□中职□辍学；;□不在学当务工前地点当务工前地出点生期日生日出□无期人护监祖母名姓祖外母名□(姓外)父母监护祖□亲监护朋□ 是亲朋监护人公民身份号码否□无监护能力□父亲□亲母省省市联系电话市联系电话出生日出生期期日家庭情况父母方一外而出一方另监护无力能亲监护朋人话电朋监护人亲姓名□监护况较情好□工收入□打养种业殖□护监况一般情□政救助府监护□情况差□ 其 *注：他以选上项多可选□朋亲接济□受低享保□临救时助□医疗救助□住房助□其他救救助注*:以选上项可选多村(居委会)联人电系话单负位人(签责)名：注复核人：签名):(填表人签名():1.农村留儿童：守父因母双连续方出务外工3个以月上一方或连续外务出3个月工上以一另无监护方力能无,法与母正父共常生同活不满十的六周农村户籍岁未成人年 2。
.各龄段农村留守儿童年按照0―按周岁、6(含5)―31周岁14(含、)―6周1岁三个年阶龄划段分不满十。
六周农岁留守儿童村龄计年时算间截止20为617年31月日。
.3选项择目“在”中划□“√。
祖父母”、外父祖去母世或父母方死亡一，在的相应填内报中容“划―” 4.患病。
:指患是有特重疾病大严重或神障碍精。
.辍学：5义教育阶务辍段学的农留村儿守童不；学在14岁：1至6未岁在的学农村留守儿。
江苏省农村留守儿童表格(最新修订版)
附件2
江苏省农村留守儿童基本情况登记表
填报日期： 年 月 日
填报单位（盖章）：
注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年6月30日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；请在对应选项前的□中划“√”。
3.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
4.公民身份证号无法获知的，填写“无”。
5.除特殊说明外，表内所有字段均为必填项。
6.完成此表信息采集，核实无误后，请及时录入“江苏省未成年人社会保护信息系统”中。
填表人（签名）：
复核人（签名）：单位负责人（签名）：。
农村留守儿童基本情况登记表(Word)
附件1：农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章）填报日期：单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
7.父母外出务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
农村留守儿童花名册填报单位：（盖章）填报时间：单位负责人（签字）：复核人（签字）：填表人（签字）：注：1.就学情况填报内容分为7类：学龄前未入园、幼儿园、小学、中学、高中、中职、辍学、不在学；2.健康状况填报内容分为3类：健康、残疾、患病（指患有重大疾病）；3.监护情况填报内容分为4类：（外）祖父母监护、亲朋监护、无人监护、父或母无监护能力、在对应选项下打“√”；4.父、母务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
农村留守儿童基本情况排查汇总表填报单位：（盖章）填报时间：单位：人单位负责人（签名）：填表人（签名）：复核人（签名）：备注：1.此次统计指标填报数据均为0—16岁农村留守儿童人数，不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
山东省农村留守儿童基本情况登记表
□已婚
□未婚
□离异
□丧偶
（若选择“已婚”，填写配偶信息）
联系电话
监护情况评估
□受委托监护人监护情况较好 □受委托监护人监护情况一般 □受委托监护人监护情况差 （□受委托监护人监护能力不足 □不履行监护职责）
经济 来源
帮扶 情况
□打工收入 □种养殖业 □政府救助 □亲朋接济 □其他 （以上选项可多选）
是否独居
□是
□否
是否学校寄宿
□是
□否
学校（幼儿园） 名称
□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾
□肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾
□多重残疾
□其他残疾
残疾等级
□一级 □二级 □三级 □四级
□先天性心脏病
□白血病
□血友病
□终末期肾病（含尿毒症） □恶性肿瘤
□重性精神疾病
□耐多药肺结核
□艾滋病病毒感染 □其他重特大疾病
□幼儿园 □高中
□小学 □中职
情况 □辍学（指义务教育阶段辍学）
□不在学（指14岁至16岁未在学）
身体情况
□健康 □残疾 □患病 选残疾须填残疾类别及等级。选患 病须填患病类型。患病指患有重特
大疾病
残疾类别 患病类型
日常行为 祖父 是否健在 □是 □否
姓名
□良好
乡镇（街道）
村（社区）
（门牌号等详细信息）
□国内 月 日 当前务工地点
□国外
省（区、市）
市（区）
（国家）
（详细地址）
联系电话
有无监护能力
□有 □无
是否健在 □是 □否
姓名
公民身份号码
母亲
最近一次 外出务工
时间
留守儿童基本情况登记表
填表单位：时间：年月日
姓名
性别
出生年月
家庭住址
联系电话
就读学校
就读班级
班主任姓名
联系电话
父母情况
家长姓名
年龄
务工地点
工作情况
联系电话
家 庭
其他成员
姓名
年龄
与留守儿童关系
工作或学习情况
监护人
情 况
姓名
性别
年龄
与留守儿童关系
监护方式
联系电话
代理家长
姓名
性别
年龄
工作单位
联系电话
学习情况
生活情况
说明：1.本表所统计的留守儿童是父母双方或一方外出到城市打工，孩子留在户籍所在地生活的0-16岁儿童。
2.工作情况指在务工所在城市打工或不同住
留守儿童登记表
毕节市七星关区留守儿童登记表
（编 号：）
乡村（社区）： 年 月 日
注：1.留守儿童统计年龄界限：0-18岁，父母外出务工时间：一周以上，父母外出务工距离：离开本乡镇、街道。
2.本次统计原则：应统尽统，主要以户籍所在地为主，主要由乡镇、街道负责，由留守儿童家庭所在村（居）委会排查填写，应实事求事准确填报，教育局负责督促和指导，于6月25日前统计结束。
3.本表一式二份，乡（镇、街道）社会事务办、村（居）委会各一份。
4.社会“一帮一”指乡、村、组及其它团体或个人帮扶。
5.情感包括热情、平易、冷漠、冷淡,亲情是否缺失主要指性格表现是否特别内向、孤僻。
6.残障类别：智力、听力、语言、视力、肢体、精神、多重、其他。
7.学习成绩：好、中、差,课外活动参与情况：积极、消极、拒绝,上课情况包括正常、旷课、疑是辍学、辍学四类。
8.其他生活方式：流浪、老少共养、有偿代管、以大带小等等。
9.务工类型：临时性（1个月内）、阶段性（半年以内）、长期性（半年以上）。