自我管理理论及在慢性肾脏病患者中的应用研究进展

64 Continuing Medical Education, July. 2019, Vol. 33, No.7·护理经验探讨·综述·率[10]。

一般情况下，患者发现自身患有子宫肌瘤时会先进行分娩，随后择期进行子宫肌瘤切除术切除肌瘤，或者先切除子宫肌瘤，再进行分娩。

但是如果患者的自身病情较重，先行进行分娩可能会出现很大的风险，因此在学术界存在很大的争议[11]。

随着我国医学技术的不断进步，在剖宫产后及时采取子宫肌瘤切除术治疗的安全性得到提升，开始满足了患者的临床需求。

在本次进行研究的30例患者中均未出现大出血的情况，可见该类治疗方法的安全性较高[12]。

本文研究与分析妊娠合并子宫肌瘤行剖宫产术中肌瘤切除临床疗效，结果显示肌瘤切除术组与剖宫产术组患者的术中、术后出血量比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。

而肌瘤切除术组与剖宫产术组患者的手术时间、术中缩宫素用量、住院时间比较差异有统计学意义（P ＜0.05），而两组在并发症发生情况等指标方面比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。

故妊娠合并子宫肌瘤行剖宫产术中肌瘤切除临床安全性较佳，但是会增加术后并发症发生率，临床医师需要根据患者的子宫肌瘤大小、位置等情况进行剔除，减少二次手术。

参考文献[1]李瑞金. 妊娠合并子宫肌瘤行剖宫产术中肌瘤切除的临床疗效探讨[J]. 基层医学论坛，2019，23（8）：1051-1053.[2] 卢烨. 剖宫产同时子宫肌瘤剔除术对妊娠期子宫肌瘤治疗的临床研究[J]. 山西医药杂志，2016，45（12）：1450-1451.[3] 李芳，王翠. 剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠临床分析[J]. 河北医药，2016，38（16）：2498-2500.[4] 李娟，干晓琴，林海，等. 宫腔镜下清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠前不同预处理方式的疗效分析[J]. 实用妇产科杂志，2016，32（9）：705-708.[5] 李桂英，安小巧，朱荣芬. 妊娠合并子宫肌瘤行剖宫产术中肌瘤剔除的临床效果[J]. 中国肿瘤临床与康复，2016，23（5）：566-568.[6] 程佳. 剖宫产同时行子宫肌瘤切除术的手术方法及效果[J]. 中国计划生育和妇产科，2017，9（8）：50-52，56.[10] 张洪莹，张玲，杨慧琳，等. 剖宫产同时行子宫肌瘤切除术的效果及护理观察[J]. 中华肿瘤防治杂志，2016，23（S1）：341-342.[11] 古丽娜尔·胡马尔，杨颖. 剖宫产合并子宫肌瘤挖除术的临床研究[J]. 中国现代手术学杂志，2016，20（3）：220-223.[12] 王蕾，乐露露，赵小娟，等. 妊娠合并子宫肌瘤剖宫产时肌瘤剔除的指征及治疗方法[J]. 现代生物医学进展，2016，16（33）：6505-6508.[收稿日期：2019-01-09]- 剖宫产术组61.2±10.2350.8±12.886.8±10.925.2±3.85.5±0.9注：#与剖宫产术组比较，差异具有统计学意义（P ＜0.05）慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）根据肾小球滤过率分为5期，多数患者起病初期无明显临床症状，就诊时即被诊断为肾衰竭，只能通过肾替代治疗（频繁透析或肾脏移植）维持生命。

CKD 与生活方式密切相关，不仅需要药物控制，而且需要作者简介：宋欣芫（1986-），女，主管护师，研究方向：护理教育。

作者单位：天津市第一中心医院肾内科，天津 300192自我管理理论及在慢性肾脏病患者中的应用研究进展宋欣芫【摘要】随着时代的进步和社会的发展，多数慢性肾脏病患者日常生活环境、饮食习惯、运动方式等已经开始影响其疾病进展，并且影响越来越明显，慢性肾脏病的发病率和死亡率越来越高，全世界已经开始将慢性肾脏病列为重要的公共卫生范畴，慢性肾脏病患者不仅需要药物控制，而且需要患者改变生活方式，做好疾病的自我管理，自我管理模式的有效性就显得特别关键。

对慢性病肾脏病患者自我管理的国内外文献进行了研究，整体性论述自我管理理论及其在未进行肾替代治疗慢性肾脏病患者中的应用进展。

【关键词】慢性肾脏病；自我管理理论；现状【中国分类号】R473.5 【文献标志码】A 【文章编码】1006-6763（2019）07-0064-03doi:10.3969/j.issn.1004-6763.2019.07.037患者改变生活方式，做好疾病的自我管理。

研究显示自我管理理论对CKD 各阶段患者均具有积极的干预效果[1]。

本文对自我管理理论及在未行肾替代治疗CKD 患者中的应用进展进行综述。

1 CKD 患者自我管理的理论研究自我管理项目作为一种替代传统健康教育方法的创新健康指导方法，设计后被广泛地应用在国内外慢性病健康教育项目中，重点管理疾病导致的现存和潜在的护理问题，是建立在个体应对慢性病进展过程中自我保健重要性的意识上。

Curtin 等[2]将CKD 自我管理定义为患者通过积极努力地监测自身健康和疾病症状，最大限度利用可获得的医疗资源，降低疾病恶化可能性的首选生活方式，主要强调患者主动参与管理症状和维持治疗，通过自我管理措施的有效实施，达到减少疾病对日常生活的影响，使患者的健康状况、功能维持在一个满意的状态，过上更为独立健康生活的目的。

患者自我管理水平与疾病分期呈负相关，与年龄、文化程度、健康素养、参加讲座、家庭月收入、病程、曾因此病住院、社会支持、自我效能呈正相关[3]。

许多干预措施综合运用了社会认知、压力应对、行为转变理论模式，国内外对其效果评价大致分为患者评估和卫生服务利用状况两大方面。

根据不同慢性病自我管理定义和病种特点构建自我管理测量工具，CKD 患者自我管继续医学教育 2019年7月 第33卷 第7期65理量表适用于评价未行肾替代治疗的1～5期患者，经检验具有较好的信、效度，包括饮食、治疗、躯体活动及社会心理4个维度，31个条目。

采用4级评分法，分数越高提示患者自我管理越好。

分析时采用得分指标分为“差”“中等”“良好”3个等级[4]。

2 CKD自我管理项目的干预重点及对策研究我国CKD患者早期处于中等偏上水平[5]，中晚期处于中等偏下水平[6]，提示医务人员及患者均需充分认识疾病并给予中晚期患者高度重视，制定具体的自我管理目标，并通过逐步实现目标来提高其自我管理能力[7]。

CKD由于其病因种类、并发症和受累器官多，因此其患者的自我管理干预项目应是全程、多方面、多层次、全方位的，重点应覆盖规范用药、定期随访、饮食指导评估、心理指导、躯体活动指导等方面，具体如下。

2.1 药物治疗长期规范的药物治疗是CKD治疗的核心。

由于治疗原发病的药物多产生副作用，且医疗费用高、病程长，致使患者药物治疗依从性较差，对医生信任度、疾病认知度、治疗效果等也均会影响服药依从性，而服药依从性与患者预后情况呈正关联[8]。

提示医护人员应根据患者实际情况制定治疗护理方案及给予其多途径干预，提供药学关怀[9]，延续护理关注用药后反应，帮助其正确认识疾病及不自行滥用药物的重要性，进而提高其治疗依从性和自我管理能力。

2.2 自我监测我国成年人群CKD患病率为10.8%，而知晓率仅为12.5%，随之生活方式的改变，高血压、糖尿病等代谢性疾病已逐渐成为CKD首要病因[10]。

提示医护人员应建立CKD管理体系，向不同层次患者提供疾病相关信息，着重强调患者日常自我监测的重要性，针对病情和实际情况与患者共同拟定合理生活方式及饮食健康计划，以提高其自我管理水平。

2.3 饮食治疗合理饮食是CKD治疗的基础。

CKD患者饮食治疗不依从率达48.3%～54.5%，患者工作状态、是否参加过饮食培训均会影响饮食依从性[11]。

有效管理CKD患者饮食应建立包括肾科营养师在内的CKD管理团队；注重患者饮食自我管理培养，借助仿真食物模型结合展板强化教育，举办肾友会等多维度综合干预，帮助患者寻找可执行性强的饮食方案；规范CKD营养治疗临床路径、随访目标及客观评价指标。

2.4 社会心理难以根治的疾病特点及治疗花费巨大等因素作用下促使患者常常出现抑郁和焦虑情绪。

临床护理应以控制和延缓病情为主，心理引导为辅，实施人性化护理干预，帮助患者重新建立战胜疾病的强烈欲望，提高其心理健康水平和自我效能感。

帮助患者家庭成员认识家庭支持对提升患者自我管理水平的重要性，适当增加家属及医务人员等持续社会支持、医院社区医务人员及家属合作，对患者院外治疗及生活进行监督及帮助。

2.5 躯体活动运动疗法可有效提高非透析治疗患者的运动能力、改善心血管功能及健康生存质量，运动干预时间越长，可更有效改善运动和心血管功能，但需把握合理运动量[12]。

CKD患者应每周运动5次且每次至少持续30 min，形式包括有氧、抗阻以及有氧联合抗阻运动，而多数患者伴有肌肉关节酸痛、易疲劳等躯体功能进行性下降，严重者出现躯体功能障碍，这与其机体最大摄氧量下降到正常人的50%～80%、自我评价躯体功能及操作能力下降有关[13]，提示医护人员应给予患者更加具体可行的个体化运动方案。

3 CKD自我管理项目的干预模式研究3.1 传统模式主要包括集体授课、病房个体化教育、多媒体远程教育、科普材料整理成册教育。

以上方法多数以护士为主导，常呈现手段单一、不连续、无后续支持等问题，对人力及医疗资源均产生巨大压力，不能完全满足所有患者生活方式、饮食具体指导及系统随访管理的疾病需求。

3.2 新型模式3.2.1 信息-动机-行为技巧模型（IMB）。

IMB是以改变行为的决定性因素出发，从信息、动机和行为技巧方面实行综合干预，特别强调动机和行为技巧作用的行为改变理论[14]。

2016年应用于早期糖尿病肾病患者教育中，可提高其个人和社会动机，改善自我管理行为及血糖、血红蛋白水平[15]。

3.2.2 授权教育。

授权理论是指在慢性病健康促进中护士通过明确问题、表达感情、设立目标、制定计划、评价结果5个步骤提供改变某种状态或者处境所必需的技能、资源、机会及权力[16]。

在肾脏病领域仅少数应用于终末期肾病患者自我管理研究中，尚存在很多问题，主要表现在很多医疗机构和医务人员没有意识到患者授权教育及在诊疗过程中自身参与的重要性，很少开展门诊患者教育工作，教育过程呈片断性、不连续，无后续支持。

北京大学第三医院探索了以大学医院为中心、以患者及其家属作为疾病治疗的初级照护者的CKD管理模式，实施多维度授权教育，取得较好的效果[17]。

未来需弥补其不足，进一步研究其在未行肾替代治疗的门诊CKD患者中的应用效果。

3.2.3 5A教育模式。

文献显示5A模式应用于多领域，根据所应用领域的特点自行定义，相同点在于均有5个步骤，英文首字母均为“A”。