淄博市出院病历检查标准—2015年版
2015版病历书写规范
住院病历的组成
20.医患沟通记录 21.病危（重）通知书 22.授权委托书 23.护理记录 24.其他相关资料及随诊信件
第三节 病历价值与意义
病历的价值
真实反映患者的病情 直接反映医院的医疗质量、学术水平 为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料 为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息 医疗争议时是帮助判定法律责任的重要依据 在医疗保险中是相关医疗付费的凭据
安徽省最新版
病历书写规范
主编 费勤福
病历作为临床医学文书，客观记录了患者 疾病发生、发展和转归，反应了医疗行为 的全过程，是医疗、教学、科研的第一手 资料，更是行业管理中综合评价医疗技术、 医疗质量和医院管理水平的依据。
随着社会和经济的发展，病历不仅是为医 疗事故鉴定、医疗纠纷争议等提供客观的 医疗行为事实和法律书证，保护医患双方 合法权益的重要文档，还是符合法学、社 会学的要求，成为劳动就业、医疗保险等 提供人群基本健康凭证之一。
门（急）诊病历要求与格式
门（急）诊病历书写的基本原则与要求 1.门（急）诊病历首页或门（急）诊手册封面内容应包括 患者姓名、性别、年龄或出生年月、民族、婚姻状况、职 业，工作单位、住址、药物过敏史等项目，应认真逐项填 写完整。 2.儿科患者及意识障碍、严重创伤和精神病患者就诊，须 写明陪伴者姓名及与患者的关系，并写明陪伴者工作单位、 住址和联系电话。 3.急诊患者就诊时应及时记录血压、心率、呼吸、体温、 意识状态、抢救措施及抢救经过。抢救经过要写明抢救开 始时间，详细的抢救措施和用药、结束时间及参加抢救的 人员姓名、职称和职务。对抢救无效而死亡者，应详细记 录死亡时间、死亡原因和死亡诊断。收入观察室的患者应 书写观察病历
刘春光医保医师讲座2015
日 常 考
核
的住院定点医疗机构进
行考核，考核结果报市
人力资源社会保障行政
部门复核。考核结果作
定
为分级管理、信用档案
期
管理、兑付考核金、续
考
签医疗服务协议的重要
核
依据。
不定期日常监督检查
专项监督检查
举报投诉
夜间稽查
《关于印发《淄博市基本医 疗保险定点医疗机构考核评 价标准》的通知》（淄人社
字【2012】48号）
（2）将达不到住院标准的参保人员收住入院的；
（6）不坚持因病施治，开大处方、滥检查，加重参保患者 个人负担的；
（9）拒绝或推诿收治本医疗机构收治范围的病人的；
（10）服务态度恶劣被参保患者投诉造成不良后果经落实 的；
（5）不执行规定的医疗 服务收费标准，以及违反 物价管理有关规定收费而 造成医疗保险基金损失的；
实行医保（定岗）医师制度的目的，是为了加强医保经 办机构作为第三方对医疗服务行为的管理，保证医疗服 务质量，合理控制费用，更好地维护参保人的合法权益。
(一)医保医师制度可以提高医师的责任主体地位。医保医师制度， 彰显的是以人为本理念，体现的是对医师的尊重。在突出了医师 责任和义务的同时，也突出了医师的作用和责任义
• 定岗医师申请条件和应尽职责
• 定岗医师执业范围 • 定岗医师违规处罚细则
淄博市劳动和社会保障 局《关于印发淄博市医 疗保险定岗医师管理暂 行办法的通知》（淄劳
发〔2006〕131 号）
第五条
（1）熟练掌握基本医疗保险政策规定，自觉履行《医疗保险定点医 疗机构协议》。 （2）认真核对参保人员身份，防止冒名就医、住院等现象。认真书 写医疗文书，记录清晰、准确、完整。
病历记录和费用核查制度
泉州市光前医院病历记录和费用核查制度
1．物价管理小组定期或不定期的检查病历记录及费用情况，没有病历记录的、没有收费标准的医疗服务项目，不得收取费用。
2．患者出院时，物价管理人员要对患者住院期间发生的每一笔费用进行复核。
3．对病历检查过程发现的多收、少收及漏收现象，及时采取有效措施进行解决。
4．定期对各科室病历书写相关负责人进行物价管理的有关政策和最新出台的管理规定进行培训，提高病历书写规范化、合理化、制度化水平。
病理专业医疗质量控制指标(2015版)
附件5病理专业医疗质量控制指标（2015年版）一、每百病床病理医师数定义：平均每100实际开放病床病理医师的数量。
计算公式：每百病床病理医师数= 病理医师数同期该医疗机构实际开放床位数/100意义：反映病理医师资源配置情况。
二、每百病床病理技术人员数定义：病理技术人员是指进行病理切片、染色、免疫组化及分子病理等工作的专业技术人员。
每百病床病理技术人员数，是指平均每100实际开放病床病理技术人员的数量。
计算公式：每百病床病理技术人员数= 病理技术人员数同期该医疗机构实际开放床位数/100意义：反映病理技术人员资源配置情况。
三、标本规化固定率定义：标本规化固定是指病理标本及时按行业推荐方法切开，以足量10%中性缓冲福尔马林充分固定。
有特殊要求者可使用行业规许可的其它固定液。
标本规化固定率是指规化固定的标本数占同期标本总数的比例。
计算公式：标本规化固定率= 规化固定的标本数×100%同期标本总数意义：反映处理标本是否及时规的重要指标。
四、HE染色切片优良率定义：HE染色优良切片是指达到行业优良标准要求的HE染色切片。
HE染色优良切片优良率，是指HE染色优良切片数占同期HE染色切片总数的比例。
计算公式：×100%HE染色切片优良率= HE染色优良切片数同期HE染色切片总数意义：反映病理科HE染色、制片质量的重要指标。
五、免疫组化染色切片优良率定义：免疫组化染色优良切片是指达到行业优良标准要求的免疫组化染色切片。
免疫组化染色优良切片优良率，是指免疫组化染色优良切片数占同期免疫组化染色切片总数的比例。
计算公式：免疫组化染色切片优良率= 免疫组化染色优良切片数同期免疫组化染色切片总数×100%意义：反映病理科免疫组化染色、制片质量的重要指标。
六、术中快速病理诊断及时率定义：在规定时间，完成术中快速病理诊断报告的标本数占同期术中快速病理诊断标本总数的比例。
规定时间是指单例标本术中快速病理诊断报告在收到标本后30分钟完成。
淄博市人力资源和社会保障局关于印发《淄博市基本医疗保险医保医师管理办法》的通知
淄博市人力资源和社会保障局关于印发《淄博市基本医疗保险医保医师管理办法》的通知文章属性•【制定机关】淄博市人力资源和社会保障局•【公布日期】2018.04.23•【字号】•【施行日期】2018.06.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文淄博市人力资源和社会保障局关于印发《淄博市基本医疗保险医保医师管理办法》的通知各区县、高新区、文昌湖区人力资源和社会保障局：现将《淄博市基本医疗保险医保医师管理办法》印发给你们，请认真遵照执行。
淄博市人力资源和社会保障局2018年4月23日淄博市基本医疗保险医保医师管理办法第一条为规范医疗保险医疗服务行为，维护参保人员医疗保险权益，构建和谐医患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国执业医师法》和《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号）、《关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师信用档案的意见》（鲁人社发〔2011〕75号）等法律、法规和有关政策规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于本市行政区域内，取得医疗保险经办机构编制的医保服务编码并在定点医疗机构依法为基本医疗保险参保人提供医疗服务的医师（以下称医保医师）。
第三条市医疗保险经办机构负责全市定点医疗机构医保医师医保服务行为的考核、日常管理工作和综合管理。
各区县医疗保险经办机构具体负责本区县医保医师医保服务行为的考核和日常管理工作。
定点医疗机构负责本单位医保医师的具体管理工作。
第四条医保医师应当具备以下条件。
（一）取得执业医师或执业助理医师资格并经执业注册；（二）在基本医疗保险定点医疗机构执业，并具有处方权；（三）通过市医疗保险经办机构培训考试合格，登记备案后取得医保服务编码。
第五条医保医师应履行以下职责。
（一）熟练掌握并自觉执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等医疗保险政策规定，认真履行医疗保险服务协议的各项规定，自愿接受医疗保险经办机构的监督检查。
关于印发麻醉等6个专业质控指标(2015年版)的通知(国卫办医函〔 2015〕252号)急诊专业医疗质量控制指标
麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6个专业质控指标（2015年版）为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，国家卫生计生委组织麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6个专业国家级质控中心，制定了相关专业的质控指标，供各级卫生计生行政部门、质控中心和医疗机构在医疗质量管理控制工作中使用。
附件：1.麻醉专业医疗质量控制指标（2015年版）2.重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）3.急诊专业医疗质量控制指标（2015年版）4.临床检验专业医疗质量控制指标（2015年版）5.病理专业医疗质量控制指标（2015年版）6.医院感染管理质量控制指标（2015年版）附件1麻醉专业医疗质量控制指标（2015年版）一、麻醉科医患比定义：麻醉科固定在岗（本院）医师总数占同期麻醉科完成麻醉总例次数（万例次）的比例。
计算公式：麻醉科医患比=[同期固定在岗本院医师总数/同期麻醉科完成麻醉总例次数(万例次）]×100%意义：反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。
二、各ASA 分级麻醉患者比例定义：根据美国麻醉医师协会(ASA)分级标准，对于接受麻醉患者的病情危重程度进行分级。
各ASA分级麻醉患者比例是指该ASA分级麻醉患者数占同期各ASA分级麻醉患者总数的比例。
计算公式：各ASA分级麻醉患者比例= （该ASA分级患者数/同期各ASA分级麻醉患者总数）×100%意义：体现医疗机构接诊不同病情危重程度患者所占比重，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。
三、急诊非择期麻醉比例定义：急诊非择期手术所实施的麻醉数占同期麻醉总数的比例。
计算公式：急诊非择期麻醉比例=（急诊非择期手术所实施的麻醉数/同期麻醉总数）×100%一）椎管内麻醉：包括硬膜外麻醉，腰麻，腰硬联合麻醉，骶麻，鞍麻；（二）插管全麻：包括支气管插管全麻，气管插管全麻，喉罩全麻，喉罩+气管插管全麻；（三）非插管全麻；（四）复合麻醉：包括插管全麻+椎管内麻醉，非插管全麻+椎管内麻醉；插管全麻+神经阻滞，非插管全麻+神经阻滞，椎管内麻醉+神经阻滞；（五）其他麻醉方式：包括神经阻滞，局麻强化MAC，其他。
临床检验专业医疗质量控制指标(2015版).pdf
附件4临床检验专业医疗质量控制指标（2015年版）一、标本类型错误率定义：类型不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。
计算公式：标本类型错误率= 类型不符合要求的标本数×100%同期标本总数意义：反映所采集标本的类型是否符合要求，是检验前的重要质量指标。
标本类型符合要求是保证检验结果准确性的前提条件。
二、标本容器错误率定义：采集容器不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。
计算公式：×100% 标本容器错误率= 采集容器不符合要求的标本数同期标本总数意义：反映用于采集标本的容器是否符合要求，是检验前的重要质量指标。
三、标本采集量错误率定义：采集量不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。
计算公式：标本采集量错误率= 采集量不符合要求的标本数×100%同期标本总数意义：反映标本采集量是否正确，是检验前的重要质量指标。
标本采集量不足或过多都可能影响检验结果。
四、血培养污染率定义：污染的血培养标本数占同期血培养标本总数的比例。
计算公式：×100%血培养污染率= 污染的血培养标本数同期血培养标本总数意义：反映血培养过程是否操作正确，是检验前的重要质量指标。
五、抗凝标本凝集率定义：凝集的标本数占同期需抗凝的标本总数的比例。
计算公式：×100%抗凝标本凝集率= 凝集的标本数同期需抗凝的标本总数意义：反映标本采集过程抗凝剂是否正确使用的情况，是检验前的重要质量指标。
六、检验前周转时间中位数定义：检验前周转时间是指从标本采集到实验室接收标本的时间（以分钟为单位）。
检验前周转时间中位数，是指将检验前周转时间由长到短排序后取其中位数。
计算公式：检验前周转时间中位数=X(n+1)/2, n 为奇数2。
2015年病历质量检查情况通报
2016年一月份病历质量抽查情况通报一、病历抽查方法及评分标准说明本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽取2016年1月份归档病历各1份，原则上抽取住院7天以上、15天以下的病历。
具体评分标准仍参照《四川省医疗机构住院病历质量评分标准》执行.二、抽查结果1、共抽查1月份归档病历21份，平均分93.70分；其中内科系统归档病历15份，平均分95.90分，外科系统归档病历9份，平均分92.10分。
具体情况如下:内科系统：第一名内一科抽查4份病历，平均得分98.30分；第二名内三科科抽查3份病历，平均分97.2分；第三名内二科抽查5份病历，平均得分96.30分；第四名理疗科抽查3份病历，平均得分96.00分；外科系统：抽查9份病历，平均得分91.20分；2、各科病历质量相对较好的人员：3、病历质量较差的：三、存在问题病历质量较去年有提高，没有再发现缺大项现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：1、治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。
2、病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，观察病情记录也不够细致。
3、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。
4、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。
5、术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名；时间未具体到分钟，个别医生仍按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。
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附1：淄博市住院病案检查标准(2015版）
出
1.缺陷内容中括号内的数字表示本项扣分总数不超过此数值；
2.上级医师指主治医师、副主任医师和主任医师。
修订日期：2015.5.2说明： 1、红色字体为单项否决项（共33项）。
2、扣分标为兰色为山东省病历书写基本规范（20单项否决年版）中规定的单项否决项（共14项）。
3、赋分参考山东省病历书写基本规范（20单项否决年版）及中国医院协会病案管理委员会病案质控委员会副主任委员侯东敏在2014年年会的课件《终末病案 书写质量检查标准解析》（学会制定的初稿）。