终末病历检查标准
终末病历部分
情及诊疗情况进行简要总结的记录。
交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成无交接班记录
在会诊结束后即刻完成会诊记录。
会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名
病程记录
（240
分）
记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊
上级医务人员有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。
凡是修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
医疗机构打印病历应当统一纸张、字
应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构注册的经治医师审阅、修改并签名。
进修医。
医院终末病历质量管理制度
医院终末病历质量管理制度第一篇一、总则1. 为了规范医院终末病历的管理，确保病历的完整性和准确性，提高医疗质量，保障患者权益，特制定本制度。
2. 本制度适用于医院所有临床科室，包括门诊、住院部和急诊室。
3. 医院应建立完善的终末病历质量管理体系，包括病历的书写、审核、保存、查阅等环节。
二、病历书写规范1. 病历应由具有执业资格的医师书写，并按照规定的格式和内容进行记录。
2. 病历应包括患者的基本信息、病史、体格检查、诊断、治疗方案、手术记录、护理记录、检验检查结果、医嘱等内容。
3. 病历书写应清晰、准确、完整，不得涂改、伪造。
4. 病历书写应遵守相关法律法规和医疗伦理规范。
三、病历审核制度1. 医院应设立专门的病历审核小组，负责终末病历的审核工作。
2. 审核小组应对所有终末病历进行审核，确保病历的完整性和准确性。
3. 对于存在问题的病历，审核小组应及时通知相关医师进行修改和完善。
4. 审核小组应定期对终末病历进行抽查，并对抽查结果进行总结和分析，提出改进意见。
四、病历保存制度1. 医院应设立专门的病历保存室，确保终末病历的安全和保密。
2. 终末病历应按照规定的时间和方式进行保存，不得随意更改或删除。
3. 对于需要查阅的病历，必须经过相关人员的许可，并按照规定的方式进行查阅。
4. 医院应定期对终末病历进行备份和迁移，确保数据的安全和完整。
五、附则1. 本制度自发布之日起执行。
2. 本制度的解释权归医院所有。
第二篇一、定义与目的终末病历是指由医生、护士等医疗专业人员在医疗活动结束后，对病人病情、诊断、治疗、护理和辅助检查结果等信息进行系统整理和记录的文件。
本制度旨在确保终末病历的完整性、准确性、及时性和规范性，提高医疗质量，保障患者安全。
二、管理制度1. 病历书写规范：医生应按照卫生行政部门制定的《病历书写基本规范》要求，认真书写病历。
病历内容应真实、完整、准确，无涂改、无遗漏。
2. 严格时限要求：医生应在规定时间内完成病历书写，如常规住院病历应在24小时内完成，危重病人病历应在6小时内完成。
纳雍县人民医院护理病历终末质量检查评分标准
科室：检查者：检查日期：年月日
姓名：
床号：
住院号：
评定结果：
项目
评分标准
分值评Leabharlann 方法扣分理由得分体
温
单20分
楣栏、项目填写完整、正确、规范
4
一项不规范扣0.5分
规范填写入院、转科、出院、死亡、手术、外出等，应具体时间到分钟，（除手术外），在相应栏内正确填写药物过敏试验标识
8
书写不及时等一项不符合扣1分
其他10分
护理分级评估单、围手术、危重病人各风险评估单规范、准确，签字规范，病历排序规范，签字规范清楚。
10
不及时、准确、签字不规范一项扣0.5分
注：1.评分≥90甲级；评分在70－89分乙级；.评分＜70分丙级；手术患者缺术后护理记录单、抢救患者无抢救记录均为丙级病历2.归档病历缺整页护理记录为乙级病历
5
一项不符合扣0.5分
按级别及病情及时记录，内容真实客观、专科重点突出，准确反应病情变化,医护记录吻合，记录人签全名。
8
一项不符合扣0.5分
书写无错别字、漏字或改错方式正确，字迹清楚、整洁，无涂改
4
一项不符合扣0.5分
抢救记录按规范书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并按要求加以注明书写补记录时间，无涂改。
楣栏填写完整、正确、规范，按规定时间完成，无涂改。
8
不完整、规范等一项扣0.5分
告知书内容填写完整，客观、真实、正确、无空缺，告知书告知护士及病人或家属签字，签字时间具体到分钟
12
一项不符合扣0.5分
护理记录单30分
楣栏填写完整、正确规范、无涂改，无仿签字。
5
不完整、规范等一项扣0.5分
医疗机构终末病案质准评分标准(参考)
陕西省医疗机构终末病案质准评分标准
评定方法、步骤
1、评定方法
传统的病历评定方法主要采用给病历各部分内容设定一定的分值，如首页5分，病程30分等，每部分内容再设置扣分项，如首页填项不全扣0.5，扣满5分为止，满分设置为100分。
病历质控得分小于80分为丙级病历，80~90为乙级病历，90以上为甲级病历。
另设置单项否决项目，单项否决的病历直接评判为丙级病历，不再计算分值。
此种设置病历各部分分值的方法存在3个缺陷：（1）对评判病历的严重程度其实是不利的，如：首页设置为5分，每空一项扣0.5分，则一份病案空10项与空20项扣分是一样多，但是其实两者的严重程度是不同的。
（2）病历首页中各项目的重要性是不同的，按项目个数扣分也不准确，如主要诊断漏项与邮编漏项其程度是不同的。
因此，本评定方法采用扣分制，满分100分，设置病历各部分项目的详细扣分标准，但不设置每部分内容的分值。
能较好的评价病历每部分的严重程度，病历任何部分的内容最高都可能出现扣分超过20分，达到丙级病历标准。
2、具体评分步骤
（1）、按病案顺序检查，如果有单项否决，则定为丙级病历，不再计算病历得分。
（2）、按检查项目和扣分内容进行计分，检查完成后计算病历质控评分：病历质控评分=100-扣分值
（3）、按病历质控评分值定级，小于80分为丙级病历，80~89为乙级病历，90以上为甲级病历。
终末病历(出院病历)检查、评价及反馈制度
终末病历（出院病历）检查、评价及反馈制度一、出院病历检查组定期（每月1次）对全院各临床科室出院病历进行全面检查。
二、出院病历检查从病历架上随机抽取。
三、出院病历检查应严格按照运行病历质量评价标准认真检查，发现问题及时反馈所在科室及本人整改，并将检查结果上报。
四、对多次犯规者，除批评教育外应与所在科室及当事人的奖金挂钩。
五、对运行病历完成比较好的科室及个人应提出表扬并给予适当的奖励。
1.有病案工作制度、流程和人员岗位职责。
2.工作人员知晓本岗位职责和履职要求熟悉相关法律、法规和规章。
3.病案管理人员均接受规范培训并有记录。
1.有为患者及时调取病案具体时间规定保证患者就诊时对所需病案的可及性。
2.保证病案的完整性、连续性。
3. 对病历书写规范进行监督检查对存在问题与缺陷提出整改措施。
1.有3年病案存放的发展空间。
2.对未归的病案有催还的记录对病案使用期限和使用范围有明确的规定。
3.患者出院后住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%。
4.病案科对病历未能及时回归的科室进行追踪、分析、改进管理。
5.病案管理有序去向明确保持病案的可获得性。
1.保护病案及信息安全性有措施有应急预案。
2.有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。
3.有回避与保护患者隐私的规范与措施。
4.病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。
5.指定专人负责安全管理。
6.科室定期进行安全检查对存在问题和缺陷及时改进。
1.有病历质量控制与评价组织。
2.有病历质量监控评价标准。
3.院科两级及时通报病历检查情况反馈至各科室和责任医师对存在问题与缺陷及时改进。
4.医院有专职的质控医师。
5.医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价。
6.年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%病历甲级率≥90%无丙级病历。
1.对填写“住院病历首页”相关人员进行培训。
2.“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%。
3.病历质量控制与评价组织有评价记录其存在问题与缺陷。
终末病历质量评分标准说明和格式
终末病历质量评分标准说明和格式评分标准说明一、此表用于病历终末质量评分：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法.最高不得超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值40分,在病程记录部分扣分累计最高应为40分，不得超过该分数。
4、总分值为100分,≥90分为甲级病历；＞70分又＜90分为乙级病历;＜70分为丙级病历（包括三个“单项否决”的不合格病历）。
二、各项说明:单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目,也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。
单项否决仅作为对一份不合格病历处理的规则之一,仅限于对行业内部的管理。
第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页) 系病案首页中大部分是临床医师所填写的内容,应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。
第二条传染病漏报住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在病案首页中详细写。
第三条血型书写错误住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中，不得有误。
第四条无入院记录入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查（指患者入院前作的检查）及初步诊断和书写医师签字等，须在患者入院24小时内由住院医师完成。
第五条由实习医师或试用期医学毕业生书写的入院记录视为缺入院记录。
第六条入院记录未在24小时内完成。
入院记录须在患者入院24小时内完成，超过此时限医师未完成病历书写应为不合格病历。
第七条无主诉第八条无现病史无体格检查第十条首次病程记录未在患者入院后8小时内完成,超过此时限医师未完成记录视为不合格病历。
第十一条患者入院48小时内无主治医师首次查房记录。
患者入院48小时内须有主治医师（或主治医师以上的医师）首次查房记录。
终末病历质量检查标准
德江县中医院终末病历质量评估标准（试行）病历号：科室：病人姓名：经治医师：病历得分：等级：评阅者：日期：说明：1.本评价标准分六部分，实行量化百分制，其中“病案首页10分”“入院记录20分”“病程记录50分”“出院记录10分”“辅助检查及医嘱5分”“书写基本要求5分”2.此评价标准应结合本专业实际应填则填，与本科无关项目不扣分，每项扣分扣完为止，不倒扣分。
3.其中单项否决项13项，丙级病历9项。
4.病历等级划分：总分100分，≥90分为甲级病历，≥75＜90分为乙级病历，＜75分为丙级病历，出现一项单项否决扣5分，出现2项为乙级病历，总分调整为90分，三项及以上为丙级病历，总分调整为75分。
5.每份病历大于98分不予罚款，98分以下每扣1分按50元罚款，乙级病历罚款600元/份，丙级病历罚款2000元/份。
（乙级病历及丙级病历，如与科级质控评分不符，处罚科主任每份病历50元）6.优秀病历奖励：每月按甲级病历平均分计算，得分前三名者给予奖励，奖金按当月罚款金额酌情核算。
7.优秀病案展评评选程序：每月病案质量第1名的优秀病案，一年累计后经院病案管理委员会最终评定，分内外科各一名，进行全院展览、奖励。
《中医院终末病历质量评估标准》说明一、目的：用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写质量，从而提高医疗质量、保证医疗安全。
二、《评估标准》的制定原则：（一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。
（二）突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。
（三）适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。
（四）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。
三、操作程序：（一）医疗记录设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。
（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
终末病历评价单项否决
住院病历质量评价标准
一、病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历76—90分，丙级病历（含单项否决）≤75分
二、单项否决项目
1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误
2、病历内容有矛盾或与护理记录内容不一致
3、首页主要信息未填写
4、缺患方签名的知情同意书（含死亡通知书、委托他人代签的无委托书及
他人的身份证明）
5、无入院记录或入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写
6、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成
7、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成
8、疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任查房记录
9、无输血病程记录
10、无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成
11、无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成
12、抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成
13、无死亡抢救记录（放弃抢救除外）
14、放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书
15、无交接班记录、转科记录、阶段小结，或未在规定时间内完成
16、交班与接班、转出与转入记录内容雷同
17、缺病重护理记录单
18、病情较重或手术难度较大（择期中等以上）的手术无术前讨论
19、无手术记录或未在24小时内完成或无手术者签字
20、无麻醉记录
21、缺手术安全核查记录
22、缺手术清点记录
23、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成
24、无抢救记录或放弃抢救无患方签署的医疗文书
25、缺对诊断治疗有重要价值的辅助检查报告单。
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无棣县人民医院病历质量检查标准（终末病例）
科别
分值
医师
患者
住院号
得分
一般项目
1
错漏一项扣分
主诉
2
描述主要症状或体征,持续时间,错漏一项扣。
现病 史
8
起病情况,主要症状及变化,伴随症状,诊治经过结果,一般情况变化,与现病有关的阴阳性资料。错漏一项扣2—3分。
既往、个人、家族、
婚姻、月经、生育史
6
手术或特殊诊疗记录
6
出院（死亡）记录
8
辅助检查
5
基内
本容
6分
病历复制
4
医嘱单
2
知情同意书、安全核查
12
合 计
100
评 审 者
总 分
年 月 日
分
首次病程记录
10
8小时是否完成，病例特点，诊断依据，鉴别诊断，诊治计划。错漏一项扣2分。
病程记录
30
病程记录的及时性，主治医师查房录，上级医师查房录，疑难病例讨论，交接班记录，转科记录，阶段小结，抢救记录，会议记录，术前小结，术前讨论记录，麻醉记录，手术记录，手术护理记录，术后首次病程记录，死亡病例讨论。每漏一大项扣3分，大项内每错一处扣—1分。
3
其中既往病史包括（1）一般健康状况（2）急慢性传染病史（3）预防接种史（4）外伤手术史（5）药物过敏史和长期用药史（6）输血史。错漏每小项扣分，错漏每大项扣1分。
体格检查
6
生命体征，一般情况，皮肤黏膜，淋巴结，头部及器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统。专科情况，辅助检查。诊断及签名。错漏每大项扣2分，错漏每小项扣—1分。
4
病例有复制现象扣4分
评审者
总分
年 月 日
无棣县人民医院病历质量检查评分表（终末病历）
科别
住院号
经治医师
患者姓名
扣 分 原 因
得分
病案首页
5
入
院
记
录
17
分
一般项目
1
主诉
2
现病史
8
既往个人月经
婚育家族史
3
体格检查
6
辅助检查及诊断
4
病程
记录40
分
首次病程记录
10
日常病程记录
10
上级医师查房
8
会诊讨论记录
出院（死亡）记录
8
一项不规范扣1-2分
知情同意书
12
手术同意书，特殊检查和治疗同意书。授权委托书，双向承诺书，漏一项扣2分。
各种检查申请单
5
是否完善必要的检查，检查单填写是否规范，不完善重要检查者扣2分，检查单填写不规范者扣分。
病历首页
5
错漏一项扣—1分。
医嘱单
2
医嘱单每缺或错一处扣—1分。
病例复制