门诊病历检查标准
门诊病历评分标准
门诊病历评分标准病历是医务人员对患者就诊情况进行记录和整理的文件，是医生进行诊断和治疗的重要依据。
门诊病历评分标准是医院对门诊病历进行评价的指标，本文将从病历内容的完整性、规范性以及可读性三个方面进行详细介绍。
一、完整性评分标准完整的病历包含了患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。
对于每个部分的完整性，以及临床必要信息的记录是否具备，可以进行评分。
1. 基本信息（10分）：病历上需包含患者的姓名、性别、年龄、住址、联系方式等基本信息，确保能够准确识别患者身份。
2. 主诉（20分）：患者主诉是指患者就诊时主动告诉医生的症状和问题。
主诉应包括疾病发生时间、症状及持续时间、病情加重或好转等情况。
3. 现病史（30分）：现病史指患者当前就诊问题的详细描述，包括病程、症状变化、服药经历、体检结果等。
现病史需详实，包括患者之前是否就诊过、使用过药物等。
4. 既往史（10分）：既往史是指患者过去的疾病史、手术史、外伤史、药物过敏史等。
医生需要了解患者的过去病史，以便进行综合分析和判断。
5. 体格检查（20分）：体格检查是指医生通过观察、听诊、叩诊、触诊等手段对患者进行全面而系统的体检。
体格检查记录应包括心率、血压、体温、呼吸频率、生命体征等内容。
6. 辅助检查（30分）：辅助检查包括常见的实验室检查、影像学检查等，应根据患者具体情况有选择地进行。
辅助检查结果需要准确记录并进行分析、评估。
7. 诊断（20分）：诊断应根据病史、体格检查和辅助检查结果等综合分析得出，需要明确诊断内容，避免含糊不清、概括性的表述。
8. 治疗计划（10分）：包括对患者的用药、手术、康复等治疗措施的规划和建议。
治疗计划应考虑患者的病情、需求以及医学常规等方面因素，能够对治疗过程有针对性的安排。
二、规范性评分标准规范的病历记录是指病历按照一定的格式和规则进行填写和整理。
规范性评分主要从病历书写的结构、布局、语言规范性等方面进行评价。
门诊病历检查标准
附表4：河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）一、门诊初诊病历（100分）分的检查记录；不得遗漏与主诉相关的常规检查；不得遗漏主要部位和有鉴别意义的阴性体征；阳性体征描述要规范。
分。
查体记录不准确和有遗漏，扣2分/每项。
阳性体征描述欠规范，扣2分。
处理20分1、记录根据病情需要做的各种化验及影像学检查项目。
2、记录所采取的各种治疗措施：如石膏外固定，激光治疗，门诊手术。
3、对进行的有创检查、介入治疗、门诊手术患者必须有：术前患者知情同意书；术前常规检查须齐备；有检查、治疗的操作记录或手术记录。
4、处方应有药物名称，总剂量及用法；药品名称使用通用名称。
5、病休时间：写清休息时间及复诊时间。
6、诊断证明、病假证明均应记录在病历上。
7、记录向患者交代的重要注意事项。
无处理记录，扣20分。
有治疗措施无相应记录，扣5分。
治疗措施记录有重要缺欠，扣2分/每项。
手术知情同意书上缺病人或代理人签名的，扣5分。
缺术前常规检查，扣3分。
所开辅助检查缺适应指标，扣5分。
处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。
用药不合理，不使用通用名称的，扣3分。
诊断10分诊断要规范书写，已明确诊断的要写出诊断全称，已明确的临床病理分型要写出；不能明确诊断的应写出待查并在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断。
缺初步诊断，扣10分。
初步诊断名称书写不全，扣3分。
医师签名10分要求医师签出能辨认的全名。
缺医师签名，扣10分。
评分标准说明：1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。
2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。
检查结果：门诊科别 患者姓名 （门诊号） 扣分得分质控医师附表5：二、门诊复诊病历（100分）（5分）历，可在主诉的位置写：“病史同前”。
“病史同前”扣3分；主诉描述欠准确，扣2分。
现病史（20分）重点记录经过治疗后的效果及病情变化情况，未确诊病历有必要的鉴别诊断资料的补充。
重点记录上次就诊后病情变化，药物疗效与反应及送检结果。
门诊病历评分标准
门诊病历评分标准随着医疗技术的发展和患者对医疗服务质量的要求不断提高，门诊病历的编写与评分显得尤为重要。
门诊病历评分标准旨在规范门诊病历的编写和评估过程，以提高医疗服务的质量和安全性。
本文将介绍一套具体的门诊病历评分标准，以便医务人员学习和应用。
一、门诊病历的一般要求门诊病历是医务人员记录患者就诊情况的重要文档，编写门诊病历的一般要求如下：1. 信息完整准确：记录患者个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等基本信息，确保信息的准确性和完整性；2. 描述详细准确：对患者的体征检查、实验室检查及诊断分析进行详细描述，包括症状表现、体征变化、实验室检查结果和诊断推理等；3. 诊断思路清晰：根据患者的症状和体征，结合实验室检查，给出明确、具体的诊断思路；4. 治疗方案合理：根据患者的诊断结果和需要，制定出合理、科学的治疗方案；5. 随访计划明确：对于需要随访的患者，制定出随访计划，并详细记录下次随访时间和内容。
二、门诊病历评分标准细则为了提高门诊病历的质量和标准化程度，以下是门诊病历评分标准的细则：1. 门诊病历页面布局合理：在门诊病历的第一页患者信息部分，包括患者的姓名、性别、年龄、主诉、过敏史等；第二页至第三页是病史采集内容，包括现病史、既往史、家族史和个人史等；第四页是体格检查、实验室检查以及诊断分析等内容；第五页包括治疗方案和随访计划等。
2. 患者信息录入准确：门诊病历必须准确记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
3. 主诉的描述详细准确：主诉是指患者主观感受的症状和不适，描述主诉时要详细、准确、具体，并注意避免使用模糊的言语。
4. 现病史的记录完整：现病史是指患者此次就诊前的病情变化和发展情况，记录时要包括病情起始时间、病情经过、治疗效果等。
5. 既往史的详细记录：包括患者的过去曾患的疾病、手术史、药物过敏史、遗传病史、输血史等，要详细记录相关信息。
6. 家族史的详实记录：家族史是指患者的亲属中是否有某些疾病，包括亲属的健康状况、患病情况等，要详实记录。
门诊病历审核标准
门诊病历审核标准
引言
门诊病历审核是医院诊疗质量管理的重要环节之一，对于提高
医疗质量和风险控制具有重要意义。
本文档旨在制定门诊病历审核
标准，明确审核内容和标准要求，以便规范门诊病历审核工作。
审核内容
门诊病历审核应对以下内容进行审核：
1. 诊断信息：核对病历中所列明的主要诊断是否符合临床表现，确保诊断准确性。
2. 检查与检验结果：核实检查与检验结果的真实性和准确性，
排除可能的录入误差。
3. 用药合理性：评估处方药品的合理性，包括药物选择、剂量、频次等，确保用药符合相关临床指南和规范。
4. 治疗方案：检查病历中所列明的治疗方案是否符合相关临床
指南和规范，排除可能的不当治疗。
5. 医嘱执行情况：核实病人是否按照医嘱进行治疗和用药，以
及是否存在医嘱执行偏差。
审核标准要求
门诊病历审核应符合以下标准要求：
1. 审核准确性：审核人员应具备相关临床知识和经验，确保审核结果的准确性和可靠性。
2. 指导性文件：审核应参考并符合国家、地方相关的医疗质量管理政策、规范和指南。
3. 审核时效性：审核应在病历完成后的一定时间内进行，以避免延误诊疗和不良后果。
4. 审核记录：审核人员应及时记录审核结果和意见，以备查证和追溯。
参考资料
1. 《门诊病历管理规定》
2. 《医疗质量管理办法》
3. 国家卫生健康委员会相关规范和指南
以上为门诊病历审核标准的制定文档，旨在对审核内容和标准要求进行明确规定，以提高门诊病历审核的质量和效果。
请根据实
际情况执行，并在审核过程中时刻保持独立思考，不得依赖外部帮助。
2、医院门诊病历质量评分标准.
医院门诊病历质量评分标准病人姓名门诊病历号医生
门诊病历评定说明及奖惩细则:
1、总分为100分,甲级病历>95分,乙级病历>75分且≤95分,丙级病历≤75分。
2、对病历中严重的不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。
3、每项项目分值为该项目扣分上限,小项扣分值累加不超过该项项目分值。
4、医院会不定期对门诊病历进行检查,每次每位门诊医师随机抽查门诊病历10份,按门诊病历质量评分标准进行评分和奖惩。
5、门诊病历要求达到甲级病历标准,凡每月抽查甲级病历>90%者,奖励100元。
6、每月抽查门诊病历,乙级病历不得超过10%,超过10%者以超出部分的平均数为计,即>75分且≤95分者,从95分开始,每下滑一分扣10元。
7、杜绝丙级病历,若为丙级病历者,即每月抽查病历平均≤75分者罚款300元,情节严重者罚款500元。
门急诊病历质控检查评分标准
门急诊病历质控检查评分标准
迹清晰易读。
病史记录要简明扼要，突出疾病的主要症状及持续时间，不超过20个字，原则上不能用诊断或检查结果
代替。
同时，还需记录起病时间和诱因、主要症状和体征、疾病发展情况、诊治经过、一般情况以及与本次发病有关的既往史和个人史等。
若缺少过敏史则扣2分，描述有缺陷则扣3-5分，超过20个字则扣1分，用诊断或检查结果代替则扣2分，重点不突出则扣5-10分。
育龄期妇女未记录月经史则扣3分。
在治疗及处理意见方面，必须正确、及时并有记录，必要的药物使用方法也需规范，否则每项扣2分。
有创检查（治疗）和门诊手术必须有患者或家属签字，否则扣10分。
同时，未
做与本次发病有关的必要检查则扣1分/项。
在体检方面，必须有诊断或初步诊断，若为“待查”则应有进一步的处理措施。
若三次门诊不能确诊，则应请上级医师会诊。
在病历书写方面，医师应注意字迹清晰易读，医疗术语正确。
若涂改则扣3分，若无医师签名则扣3分，若由非执业医师书写则需经本院执业医师审阅并签名，否则扣3分。
在急、危、重患者方面，必须记录T、P、R、Bp生命体征，若缺抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断则扣10分/项。
同时，病情危重的抢救患者，应记录病情、告知情况及患方签名。
特殊检查及操作、转院必须有记录。
门诊病历考核标准
门诊病历考核标准门诊病历考核标准一般项目101、病历应包括姓名、性别、民族、婚姻、职业、通信地址、联系电话、药物过敏史、就诊日期及时间、医院、科室等信息。
若缺少任何一项信息，则扣除2分。
对于急诊患者，还需要注明就诊的时间和分级。
主诉151、主诉应包括主要症状或体征，描述时间，且不超过20个字。
若缺少任何一项信息，则扣除5分。
若描述超过20个字，则扣除2分。
主诉应能导出第一诊断。
病史病历中的现病史应突出重点，包括与本次发病有关的过往疾病的主要症状、个人史和家族史，育龄期妇女还需询问月经史。
若未突出重点或未反应与本次发病有关的病史，则扣除5分。
若未填写与疾病有关的既往史，则扣除5分。
体检病历中的一般项目应全部检查齐全。
对于主要的阳性体征和必要的阴性体征，应进行记录。
对于专科体征和重点，也应进行突出记录。
若缺少必要的体检项目，则扣除2分。
若无主要的阳性体征和必要的阴性体征，则扣除10分。
若复诊时未记录必要的体检和上次诊治后阳性体征变化及新出现的阳性体征，则扣除5分。
辅助检查病历中必要的相关检查及专科检查应全部进行。
各项检查阳性结果应抄写在病历上。
复诊时需要补充的相关检查也应进行记录。
若缺少任何一项检查，则扣除4分。
对于相关的检查结果，若漏项或不准确，则扣除2分。
若患者拒绝检查或治疗，应进行说明并要求患者签字。
若未进行说明或未要求患者签字，则扣除5分。
诊断病历中应有诊断或初步诊断，并待查则应有进一步的处理措施。
主诊断和次诊断均应列出，并排列恰当。
若未有诊断，则扣除5分。
若主次诊断排列不恰当，则扣除2分。
对于三次门诊不能确诊的患者，应请上级医师诊治。
会诊后未记录检查所见、诊断和处理意见，则扣除5分。
处理病历中的处理应正确、及时、合理。
对于治疗药品，应使用正确、及时、合理，并进行记录。
对于法定传染病，应注明疫情报告时间并按规定登记报告。
若未记录处理意见，则扣除3分。
若治疗药品使用不正确、及时、合理，则扣除2分。
门诊病历检查评分标准
（5分）
记录病人就诊的主要症状、体征及持续时间；明确诊断的复诊、随访可以诊断代替症状体征。
5分
现病史
（20分）
应记录本次起病的主要症状、体征
10分
应记录患者发病来主要的诊治经过及结果
10分
既往史
（10分）
初诊时应记录患者重要的既往病史、传染病史、手术史、月经史、生育史、家族史、长期用药史等
10分，育龄期妇女无月经史扣5分
查体与辅助检查（15分）
应记录重要的辅助检查结果、阳性体征和必要的阴性体征，能支持疾病诊断
15分
诊断
（10分）
规范书写疾病诊断
10分
诊疗措施
（20分）
检查治疗项目明确、规范
10分
药品使用规范，超说明书用药应说明
5分
有复诊建议
5分
病历书写基本要求（5分）
字迹清晰可辨，病历修改有医师名及修改时间
字迹无法辨认扣2分，医师未签名扣3分，无修改时间扣2分
其他
（5分）
急诊病历就诊时间未具体到分钟
2分
急诊病人无T、P、R、BP生命体征记录
3分
注：1.本标准依据《病历书写基本规范》制定；
2.门诊病历质控检查建议重点抽查首诊病历、门诊疑难病历。
3.患者基础信息、既往疾病史在门诊病历或门诊电子病历系统可以查到的即可作为检查依据。
4.扣分标准未注明具体扣分要求的可根据病历记录情况酌情扣分。
门诊病历检查评分标准
科室：经治医师：病人姓名：病案号：得分：
项目
检查内容
扣分标准
扣分及理由
患者基础信息（10分）
病历（首页）应有患者姓名、就诊号/病案号、性别、出生年月、身份证号、联系电话、工作单位/地址、就诊时间、科别、食物/药物过敏史等信息；每次就诊应有就诊科室及时间。
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附表4：河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）一、门诊初诊病历（100分）
评分标准说明：1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。
2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。
检查结果：门诊科别患者姓名（门诊号）扣分得分
质控医师
附表5：
二、门诊复诊病历（100分）
评分标准说明：
1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。
2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。
检查结果：门诊科别患者姓名（门诊号）扣分得分
质控医师。