终末病历(出院病历)检查、评价及反馈制度

终末病历（出院病历）检查、评价及反馈制度
一、出院病历检查组定期（每月1次）对全院各临床科室出院病历进行全面检查。

二、出院病历检查从病历架上随机抽取。

三、出院病历检查应严格按照运行病历质量评价标准认真检查，发现问题及时反馈所在科室及本人整改，并将检查结果上报。

四、对多次犯规者，除批评教育外应与所在科室及当事人的奖金挂钩。

五、对运行病历完成比较好的科室及个人应提出表扬并给予适当的奖励。

1.有病案工作制度、流程和人员岗位职责。

2.工作人员知晓本岗位职责和履职要求熟悉相关法律、法规和规章。

3.病案管理人员均接受规范培训并有记录。

1.有为患者及时调取病案具体时间规定保证患者就诊时对所需病案的可及性。

2.保证病案的完整性、连续性。

3. 对病历书写规范进行监督检查对存在问题与缺陷提出整改措施。

1.有3年病案存放的发展空间。

2.对未归的病案有催还的记录对病案使用期限和使用范围有明确的规定。

3.患者出院后住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%。

4.病案科对病历未能及时回归的科室进行追踪、分析、改进管理。

5.病案管理有序去向明确保持病案的可获得性。

1.保护病案及信息安全性有措施有应急预案。

2.有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。

3.有回避与保护患者隐私的规范与措施。

4.病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。

5.指定专人负责安全管理。

6.科室定期进行安全检查对存在问题和缺陷及时改进。

1.有病历质量控制与评价组织。

2.有病历质量监控评价标准。

3.院科两级及时通报病历检查情况反馈至各科室和责任医师对存在问题与缺陷及时改进。

4.医院有专职的质控医师。

5.医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价。

6.年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%病历甲级率≥90%无丙级病历。

1.对填写“住院病历首页”相关人员进行培训。

2.“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%。

3.病历质量控制与评价组织有评价记录其存在问题与缺陷。

1.有病案服务管理制度有明确的服务规范与程序。

2.依照法律、法规和规章提供病案服务履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。

3.有回避与保护患者隐私的规范与措施。

4.有完整的病案服务登记信息。

1.对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。

2.病历记录
均以签名后的纸版记录为准。

3.打印病历符合卫生部《病历书写基本规范》。