全凭静脉麻醉

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瑞芬太尼的速效和超短效的 特性，适合静脉麻醉维持期 长时问持续输注。 在意识消失和充分肌肉松弛 状态下，判断个体对手术伤 害性刺激的反应，目前临床 常用指标仍是血压和心率的 变化。但心血管反应不是特 异性的麻醉深度标准，宜结 合麻醉深度监测等综合判断。
3．麻醉恢复
药物浓度在体内下降的快慢主要取 决于药物消除半衰期的长短。单次 给药后经过4～5个半衰期，体内的 药物基本排除。长时间持续输注后， 时、量相关半衰期不同于药物消除 半衰期。舒芬太尼的药物消除半衰 期比阿芬太尼长，但持续输注4 h后， 舒芬太尼较阿芬太尼排除要快。瑞 芬太尼长时问(10 h)持续输注，时、 量相关半衰期不变，停药后数分钟 即恢复。丙泊酚意识恢复时的效应 室浓度基本等于意识消失时效应室 浓度，可据此准确预测个体苏醒所 需要的时问。
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瑞芬太尼起效时间仅1 min，麻 醉诱导时可在给予肌肉松弛药 之后用药，避免过早应用抑制 循环功能。虽然瑞芬太尼与芬 太尼的效价比是1：1，但是基 于它的药效动力学特性，通常 剂量1～2ug／kg辅助丙泊酚诱 导麻醉即可获良好效果。应用 TCI诱导时瑞芬太尼效应室靶浓 度为4～8 ng／ml
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芬太尼不适合持续输注维持麻 醉，推荐术中间断给药。 舒芬太尼维持麻醉的输注速率 为0．25～1．00ug/kg/h。要注 意，当术后即刻需拔出气管导 管时，舒芬太尼持续输注的速 率不得超过上限，输注时间不 宜超过3～4 h。手术结束前 30～40 min停止输注舒芬太尼。 舒芬太尼TCI维持麻醉时效应室 浓度为1～3 ng／ml，遇强烈伤 害性刺激时可调至5ng／ml，也 可间断追加2ug-10ug。
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丙泊酚和瑞芬太尼因药代动力 学及药效动力学特点，是TIVA 最常用的组合。
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• 实施TIVA常见药物有哪些?、
• (一)镇静催眠药及辅助镇静药：丙 • • •
泊酚、依托咪酯、氯胺酮、咪达唑 仑、右美托咪定等。 (二)阿片类镇痛药：TIVA适用中短 效的阿片类药物。 (三)肌肉松弛药：TIVA更适用中短 效肌肉松弛药，例如维库溴铵、罗 库溴铵、顺阿曲库铵等。 临床应用中需注意，静脉麻醉药与 吸入麻醉药不同，不能增强肌肉松 弛药的作用。
不同镇静催眠药之间以及镇静 催眠药与阿片类药之间复合应 用于麻醉诱导时，药效作用可 相加或协同，宜减少各自剂量， 以降低副反应。为抑制气管插 管反应，麻醉诱导时宜复合阿 片类药物，避免不必要的加大 镇静催眠药剂量。
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• 2.麻醉维持：
参考教科书和药物说明书维持麻醉给 药速率，如丙泊酚麻醉维持输注速率 为6～12mg·kg/h，具体用量依据麻 醉医师的经验和个体的病情、生命体 征、手术刺激强弱变化来判断和调整。 推荐使用神经电生理方法监测麻醉深 度，例如维持BIS值40～60。对不同 的手术刺激强度，主要靠调节镇痛药 物浓度来达到合适的麻醉深度。 依托咪酯长时间持续输注抑制肾上腺 皮质功能，目前文献仅支持3 h内的 静脉麻醉维持。
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依托咪酯对循环功能基本无影 响，适用于危重症和心血管功 能不全患者的麻醉诱导，常规 诱导剂量0．3 mg／kg，危重症 患者可酌情减量至0．1～ 0．2mg／kg
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阿片类药物在麻醉诱导中的作 用主要是减弱气管插管引起的 应激反应，也与镇静催眠药发 挥协同作用。芬太尼常用剂量 2～4ug／kg，舒芬太尼常用剂 量为0．2～0．4ug／kg。在抑 制气管插管的心血管反应上， 等效剂量的不同阿片类药之间 作用相近。 麻醉诱导药物的合理给药顺序， 使各诱导药物在气管插管时同 时达到各自最大效应，比选择 阿片类药的种类和剂量更为重 要 。。
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瑞芬太尼输注速率在0．1～ 1．0ug/kg/min麻醉医师根据手 术刺激和个体反应程度来调节。 由于起效快，加深或减浅其作 用十分迅速。麻醉维持常用的 瑞芬太尼输注速率为0．2～ 0．4ug/kg/min。瑞芬太尼TCI 麻醉维持时，效应室靶控浓度 为1～8ng／ml。
肌肉松弛药不适宜持续输注， 宜分次静推
小儿患者是否推荐使用TIVA? 不
推荐在1月龄以下小儿麻醉中应用丙泊酚。 在低体重、合并先天性心脏病及严重系 统性疾病患儿麻醉中，丙泊酚应格外慎 重。 小儿丙泊酚药代动力学与成人差异较大， 且年龄越小差异越明显。丙泊酚的注射 痛易导致小儿躁动，给予适量利多卡因 可减少躁动 小儿患者丙泊酚和瑞芬太尼血浆清除率 较高，麻醉诱导和维持剂量高于成人， 小儿TCI麻醉应采用小儿模式
宜采用丙泊酚、依托咪酯、瑞 芬太尼等时一量相关半衰期较 短的麻醉药维持麻醉，长时间 持续输注停药后，麻醉恢复迅 速。 鉴于瑞芬太尼停药后数分钟作 用即消退，为防止停药后突发 剧烈疼痛，停药前应给予作用 时间较长的镇痛药，如芬太尼、 舒芬太尼、曲马多等
TIVA常用监测技术？
TIVA被列为术中知晓的危险因素。 静脉麻醉药维持在略高于个体意识 消失效应室浓度，能否完全避免发 生术中知晓还缺乏足够的循证医学 依据。 静脉麻醉药物存在个体差异，术中 伤害性刺激强度随手术操作而发生 变化，因此机体所需麻醉药物的准 确剂量难以预测。 有证据显示，TIVA中采用BIS监测并 维持BIS值40～60，可将术中知晓发生 率降低80％以上。特殊手术如心脏 手术，特殊人群如老年患者、重症 患者、肥胖患者更应该实施监测， 以减少术中知晓的发生，并防止麻 醉过深带来的不利影响。
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• TIVA的药物选择及常用方法
TIVA的理想药物应具有起效迅速、作 用时间短、清除率高、体内蓄积少、 副反应少、代谢产物无活性的特点， 其中丙泊酚和瑞芬太尼因药代动力学 和药效动力学特点是TIVA最常用的组 合。依托咪酯和氯胺酮在高龄、危重、 休克患者麻醉中有一定优势，可复合 瑞芬太尼或丙泊酚用于TIVA的诱导和 维持
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• 哪些手术可应用TIVA?
除外明确对静脉麻醉药物过敏 的患者，TIVA可应用于所有需 要全身麻醉的手术，尤其是由 于手术特点或病情限制不宜采 用吸入麻醉的手术
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TIVA特别适用的手术类型和患 者类型
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手术类型 需神经电生理监测的手术，如神经外 科手术、脊柱手术、人工耳蜗植入术 等 需气道开放的手术，如气管、支气管 镜手术等 患者类型 恶性高热易感患者、颅内高压
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• TIVA作为全身麻醉的一种方 法，包括三个阶段。 • 麻醉诱导 • 麻醉维持 • 麻醉恢复
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1．麻醉诱导：
麻醉诱导剂量通常遵照教科书和药物 说明书的指导，按公斤体重计算，但 是个体所需剂量有差异。例如丙泊酚 的麻醉诱导剂量2 mg／kg，一般患者 用1mg／kg即可意识消失，剩下的半 量可以在气管插管时视患者的全身情 况和对麻醉药的反应酌情给予。个体 化TCI模式诱导时，丙泊酚血浆靶浓 度一般设定为4～6 ug／ml，复合用 药诱导时丙泊酚血浆靶浓度可设定为 3．0～3．5ug/ml。对于危重症和心 血管功能不全患者建议采用阶梯法诱 导或者在BIS指导下调整血浆靶浓度。
肥胖患者如何应用TCI？
TIVA适用于肥胖患者，建议首选丙泊 酚TCI，需注意预防术中知晓，诱导 后要及时应用麻醉维持药物，宜监测 麻醉深度。 注意丙泊酚在肥胖患者体内有蓄积现 象。肥胖患者行TIVA时丙泊酚诱导用 量建议按照去脂体重(Leanbody weight， LBW)计算，而维持用量推荐按照修正 体重[Adjusted body weight，ABW]计算。芬 太尼、瑞芬太尼、罗库溴铵、维库溴 铵等药物主要分布于中央室，推荐按 照LBW计算用药量。 LBW:瘦体重就是指体重中的非脂肪成 分，抛去自身脂肪重量后的重量 ABW=LBW+0．4x(实际体重一LBW)
老年患者该如何应用TIVA?
老年患者由于药代动力学和药效动 力学的改变，且常并存多种慢性疾 病，如缺血性心脏疾病、高血压病 等，对麻醉药物敏感性增加。诱导 宜逐步加大药物剂量，避免麻醉过 深，可酌情使用血管活性药物。TCI 诱导麻醉不宜采用效应室靶控技术， 避免“超射”引起的血压降低。推 荐应用麻醉深度监测仪。老年患者 对肌肉松弛药代谢减慢，需减少用 量，提倡肌松监测指导用药，术中麻醉药个 体差异大的药效动力学问 题，所以在手术中，需要 麻醉医师根据不同的强度 刺激，参考药物作用的 ED50至ED95浓度范围指导用 药，并提倡相关监测。 相对于手动输注，TCI使得 静脉麻醉更加精确稳定， 易于控制
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• 个体化管理中，麻醉诱导 时，静脉麻醉药物缓慢给 药达到意识消失，记录意 识消失时的静脉麻醉药物 效应室浓度，麻醉维持在 略高于个体意识消失的效 应室浓度即可，镇痛或肌 松不足时可应用相应药物 • 意识消失和苏醒的效应室 浓度基本相同，因此停药 后可根据意识消失的效应 室浓度大致判断苏醒所需 的时间。