全凭静脉麻醉

肥胖患者如何应用TCI？
TIVA适用于肥胖患者，建议首选丙泊 酚TCI，需注意预防术中知晓，诱导 后要及时应用麻醉维持药物，宜监测 麻醉深度。 注意丙泊酚在肥胖患者体内有蓄积现 象。肥胖患者行TIVA时丙泊酚诱导用 量建议按照去脂体重(Leanbody weight， LBW)计算，而维持用量推荐按照修正 体重[Adjusted body weight，ABW]计算。芬 太尼、瑞芬太尼、罗库溴铵、维库溴 铵等药物主要分布于中央室，推荐按 照LBW计算用药量。 LBW:瘦体重就是指体重中的非脂肪成 分，抛去自身脂肪重量后的重量 ABW=LBW+0．4x(实际体重一LBW)
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TCI并未解决静脉麻醉药个 体差异大的药效动力学问 题，所以在手术中，需要 麻醉医师根据不同的强度 刺激，参考药物作用的 ED50至ED95浓度范围指导用 药，并提倡相关监测。 相对于手动输注，TCI使得 静脉麻醉更加精确稳定， 易于控制
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• 个体化管理中，麻醉诱导 时，静脉麻醉药物缓慢给 药达到意识消失，记录意 识消失时的静脉麻醉药物 效应室浓度，麻醉维持在 略高于个体意识消失的效 应室浓度即可，镇痛或肌 松不足时可应用相应药物 • 意识消失和苏醒的效应室 浓度基本相同，因此停药 后可根据意识消失的效应 室浓度大致判断苏醒所需 的时间。
宜采用丙泊酚、依托咪酯、瑞 芬太尼等时一量相关半衰期较 短的麻醉药维持麻醉，长时间 持续输注停药后，麻醉恢复迅 速。 鉴于瑞芬太尼停药后数分钟作 用即消退，为防止停药后突发 剧烈疼痛，停药前应给予作用 时间较长的镇痛药，如芬太尼、 舒芬太尼、曲马多等
TIVA常用监测技术？
TIVA被列为术中知晓的危险因素。 静脉麻醉药维持在略高于个体意识 消失效应室浓度，能否完全避免发 生术中知晓还缺乏足够的循证医学 依据。 静脉麻醉药物存在个体差异，术中 伤害性刺激强度随手术操作而发生 变化，因此机体所需麻醉药物的准 确剂量难以预测。 有证据显示，TIVA中采用BIS监测并 维持BIS值40～60，可将术中知晓发生 率降低80％以上。特殊手术如心脏 手术，特殊人群如老年患者、重症 患者、肥胖患者更应该实施监测， 以减少术中知晓的发生，并防止麻 醉过深带来的不利影响。
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瑞芬太尼输注速率在0．1～ 1．0ug/kg/min麻醉医师根据手 术刺激和个体反应程度来调节。 由于起效快，加深或减浅其作 用十分迅速。麻醉维持常用的 瑞芬太尼输注速率为0．2～ 0．4ug/kg/min。瑞芬太尼TCI 麻醉维持时，效应室靶控浓度 为1～8ng／ml。
肌肉松弛药不适宜持续输注， 宜分次静推
不同镇静催眠药之间以及镇静 催眠药与阿片类药之间复合应 用于麻醉诱导时，药效作用可 相加或协同，宜减少各自剂量， 以降低副反应。为抑制气管插 管反应，麻醉诱导时宜复合阿 片类药物，避免不必要的加大 镇静催眠药剂量。
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• 2.麻醉维持：
参考教科书和药物说明书维持麻醉给 药速率，如丙泊酚麻醉维持输注速率 为6～12mg·kg/h，具体用量依据麻 醉医师的经验和个体的病情、生命体 征、手术刺激强弱变化来判断和调整。 推荐使用神经电生理方法监测麻醉深 度，例如维持BIS值40～60。对不同 的手术刺激强度，主要靠调节镇痛药 物浓度来达到合适的麻醉深度。 依托咪酯长时间持续输注抑制肾上腺 皮质功能，目前文献仅支持3 h内的 静脉麻醉维持。
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芬太尼不适合持续输注维持麻 醉，推荐术中间断给药。 舒芬太尼维持麻醉的输注速率 为0．25～1．00ug/kg/h。要注 意，当术后即刻需拔出气管导 管时，舒芬太尼持续输注的速 率不得超过上限，输注时间不 宜超过3～4 h。手术结束前 30～40 min停止输注舒芬太尼。 舒芬太尼TCI维持麻醉时效应室 浓度为1～3 ng／ml，遇强烈伤 害性刺激时可调至5ng／ml，也 可间断追加2ug-10ug。
老年患者该如何应用TIVA?
老年患者由于药代动力学和药效动 力学的改变，且常并存多种慢性疾 病，如缺血性心脏疾病、高血压病 等，对麻醉药物敏感性增加。诱导 宜逐步加大药物剂量，避免麻醉过 深，可酌情使用血管活性药物。TCI 诱导麻醉不宜采用效应室靶控技术， 避免“超射”引起的血压降低。推 荐应用麻醉深度监测仪。老年患者 对肌肉松弛药代谢减慢，需减少用 量，提倡肌松监测指导用药，术中 酌情使用血管活性药物
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瑞芬太尼起效时间仅1 min，麻 醉诱导时可在给予肌肉松弛药 之后用药，避免过早应用抑制 循环功能。虽然瑞芬太尼与芬 太尼的效价比是1：1，但是基 于它的药效动力学特性，通常 剂量1～2ug／kg辅助丙泊酚诱 导麻醉即可获良好效果。应用 TCI诱导时瑞芬太尼效应室靶浓 度为4～8 ng／ml
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• TIVA作为全身麻醉的一种方 法，包括三个阶段。 • 麻醉诱导 • 麻醉维持 • 麻醉恢复
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1．麻醉诱导：
麻醉诱导剂量通常遵照教科书和药物 说明书的指导，按公斤体重计算，但 是个体所需剂量有差异。例如丙泊酚 的麻醉诱导剂量2 mg／kg，一般患者 用1mg／kg即可意识消失，剩下的半 量可以在气管插管时视患者的全身情 况和对麻醉药的反应酌情给予。个体 化TCI模式诱导时，丙泊酚血浆靶浓 度一般设定为4～6 ug／ml，复合用 药诱导时丙泊酚血浆靶浓度可设定为 3．0～3．5ug/ml。对于危重症和心 血管功能不全患者建议采用阶梯法诱 导或者在BIS指导下调整血浆靶浓度。
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• TIVA的药物选择及常用方法
TIVA的理想药物应具有起效迅速、作 用时间短、清除率高、体内蓄积少、 副反应少、代谢产物无活性的特点， 其中丙泊酚和瑞芬太尼因药代动力学 和药效动力学特点是TIVA最常用的组 合。依托咪酯和氯胺酮在高龄、危重、 休克患者麻醉中有一定优势，可复合 瑞芬太尼或丙泊酚用于TIVA的诱导和 维持
丙泊酚和瑞芬太尼因药代动力 学及药效动力学特点，是TIVA 最常用的组合。
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• 实施TIVA常见药物有哪些?、
• (一)镇静催眠药及辅助镇静药：丙 • • •
泊酚、依托咪酯、氯胺酮、咪达唑 仑、右美托咪定等。 (二)阿片类镇痛药：TIVA适用中短 效的阿片类药物。 (三)肌肉松弛药：TIVA更适用中短 效肌肉松弛药，例如维库溴铵、罗 库溴铵、顺阿曲库铵等。 临床应用中需注意，静脉麻醉药与 吸入麻醉药不同，不能增强肌肉松 弛药的作用。
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依托咪酯对循环功能基本无影 响，适用于危重症和心血管功 能不全患者的麻醉诱导，常规 诱导剂量0．3 mg／kg，危重症 患者可酌情减量至0．1～ 0．2mg／kg
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阿片类药物在麻醉诱导中的作 用主要是减弱气管插管引起的 应激反应，也与镇静催眠药发 挥协同作用。芬太尼常用剂量 2～4ug／kg，舒芬太尼常用剂 量为0．2～0．4ug／kg。在抑 制气管插管的心血管反应上， 等效剂量的不同阿片类药之间 作用相近。 麻醉诱导药物的合理给药顺序， 使各诱导药物在气管插管时同 时达到各自最大效应，比选择 阿片类药的种类和剂量更为重 要 。。
小儿患者是否推荐使用TIVA? 不
推荐在1月龄以下小儿麻醉中应用丙泊酚。 在低体重、合并先天性心脏病及严重系 统性疾病患儿麻醉中，丙泊酚应格外慎 重。 小儿丙泊酚药代动力学与成人差异较大， 且年龄越小差异越明显。丙泊酚的注射 痛易导致小儿躁动，给予适量利多卡因 可减少躁动 小儿患者丙泊酚和瑞芬太尼血浆清除率 较高，麻醉诱导和维持剂量高于成人， 小儿TCI麻醉应采用小儿模式
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• 哪些手术可应用TIVA?
除外明确对静脉麻醉药物过敏 的患者，TIVA可应用于所有需 要全身麻醉的手术，尤其是由 于手术特点或病情限制不宜采 用吸入麻醉的手术
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TIVA特别适用的手术类型和患 者类型
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手术类型 需神经电生理监测的手术，如神经外 科手术、脊柱手术、人工耳蜗植入术 等 需气道开放的手术，如气管、支气管 镜手术等 患者类型 恶性高热易感患者、颅内高压
网络化的学习平台：
1、新青年麻醉论坛 2、医学界麻醉频道 3、协和麻醉大讲堂 4、麻醉学大查房 5、麻醉时间 6、用药助手 ……
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瑞芬太尼的速效和超短效的 特性，适合静脉麻醉维持期 长时问持续输注。 在意识消失和充分肌肉松弛 状态下，判断个体对手术伤 害性刺激的反应，目前临床 常用指标仍是血压和心率的 变化。但心血管反应不是特 异性的麻醉深度标准，宜结 合麻醉深度监测等综合判断。
3．麻醉恢复
药物浓度在体内下降的快慢主要取 决于药物消除半衰期的长短。单次 给药后经过4～5个半衰期，体内的 药物基本排除。长时间持续输注后， 时、量相关半衰期不同于药物消除 半衰期。舒芬太尼的药物消除半衰 期比阿芬太尼长，但持续输注4 h后， 舒芬太尼较阿芬太尼排除要快。瑞 芬太尼长时问(10 h)持续输注，时、 量相关半衰期不变，停药后数分钟 即恢复。丙泊酚意识恢复时的效应 室浓度基本等于意识消失时效应室 浓度，可据此准确预测个体苏醒所 需要的时问。