儿童获得性再生障碍性贫血诊疗建议
儿童获得性再生障碍性贫血的诊治思路
儿童获得性再生障碍性贫血的诊治思路一. 概述1. 获得性再障：再障的定义为：全血细胞降低，骨髓造血细胞减少或缺乏，但无骨髓异常细胞浸润或纤维化，并且能除外放射性或化疗，及其他可能导致全血细胞下降的疾病。
能除外先天性再障者，为后天获得性再障。
2.我国儿童再障中90%以上为获得性再障。
3.发病机制：“免疫介导”致病机制：在多种未知病因的作用下，诱导体内T细胞分化与功能异常，并产生高水平的肿瘤坏死因子-α和γ-干扰素等造血负调控因子，导致骨髓造血干细胞的免疫损伤，发生造血功能低下或衰竭。
4.“免疫介导”机制是目前免疫抑制疗法治疗获得性再障的理论基础。
二．诊断思路：(一).临床表现、外周血象、骨髓检查符合再障特征：1、临床表现：贫血、出血、感染；一般无肝、脾、淋巴结肿大。
2、外周血象：红细胞、粒细胞、血小板减少，校正后的网织红细胞<1%。
下降幅度至少符合以下3项中两项：（1）血红蛋白<100g/L；（2）血小板<100×10^9；（3）中性粒细胞绝对值<1.5×10^9；如为两系减少，必须包含血小板减少3、骨髓检查：（1）骨髓穿刺：骨髓有核细胞增生程度活跃或减低，骨髓小粒造血细胞减少，非造血细胞（淋巴c、网传c、浆c，肥大c）比例增高；巨核细胞明显减少或缺如，红系、粒系可明显减少。
（2）骨髓活检：骨髓有核细胞增生减低，巨核细胞减少或缺如，造血组织减少，脂肪和非造血细胞增多，无纤维组织增生，无异常细胞浸润。
(二)除外可导致外周血三系降低的其他疾病:1、骨髓异常增生综合征（MDS）髓系和巨核细胞出现成熟障碍或原始细胞增高等病态造血表现是MDS诊断要点。
2、免疫性血小板减少性紫癜（ITP）•有些再障早期常可见仅血小板一系下降，易误诊。
•骨髓巨核细胞数量和状态差异显著•建议骨髓检查作为ITP诊断的主要条件之一3、夜间阵发性血红蛋白尿（PHN）•再避免近期输血的条件下，采用流式细胞仪检测CD55和CD59 4、营养性贫血•检查存在维生素B12或叶酸严重缺乏，在营养补充纠正后再复查5、各类溶血或自身免疫性疾病•骨髓多呈明显增生，罕见骨髓造血细胞减少(三)分类（除外先天性再障）:1.范科尼贫血（FA）：有多发性畸形（小头、小眼球、斜视、骨骼畸形）；2.先天性角化不良(DC)：三联征：色素沉着，指（趾）甲萎缩及口腔粘膜白斑3.Shwachman-Diamond综合征（SDS）：于婴儿期或幼儿期发病。
获得性再生障碍性贫血怎么治疗？
获得性再生障碍性贫血怎么治疗？获得性再生障碍性贫血急性型主要是呈现多部位增生减低或者是出现严重减低，身体中的三系造血细胞出现明显的减少，尤其是巨核细胞和幼红细胞，身体中的非造血细胞出现异常增多，大多数都是淋巴细胞组成，那么对于这种比较常见的获得性再生障碍性贫血，我们应该要怎么治疗呢！分先天性和获得性两大类，以获得性居绝大多数。
先天性再障甚罕见，其主要类型为Fanconi贫血。
获得性再障可分原发和继发性两型，前者系原因不明者，约占获得性再障的50%;又可按临床表现、血象和骨髓象不同综合分型，分为急性和慢性两型;国外按严重度划分出严重型再障，后者划分标准须血象具备以下三项中之二项：①中性粒细胞绝对值<500/mm3，②血小板数<2万/mm3，③网织红细胞(红细胞压积纠正值)<1%;骨髓细胞增生程度低于正常的25%，如<50%，则造血细胞<30%。
其中中性粒细胞绝对值<200/mm3者称极重型再障。
1987年第四届全国再障学术会议上将急性再障称重型再障I型，慢性再障后期发生急变者称重型再障Ⅱ型。
(二)慢性型再障起病缓慢，以分血为首起和主要表现;出血多限于皮肤粘膜。
【辅助检查】(一)血象呈全血细胞减少，贫血属正常细胞型，亦可呈轻度大红细胞。
红细胞轻度大小不一，但无明显畸形及多染现象，一般无幼红细胞出现。
网织红细胞显著减少。
(二)骨髓象急性型呈多部位增生减低或重度减低，三系造血细胞明显减少，尤其是巨核细胞和幼红细胞;非造血细胞增多，尤为淋巴细胞增多。
慢性型不同部位穿刺所得骨髓象很不一致，可从增生不良到增生象，但至少要有一个部位增生不良;如增生良好，晚幼红细胞(炭核)比例常增多，其核不规则分叶状，呈现脱核障碍，但巨核细胞明显减少。
骨髓涂片肉眼观察油滴增多，骨髓小粒镜检非造血细胞和脂肪细胞增多，一般在60%以上。
这种疾病，可以并发感染主要是以呼吸道作为主要的发病区，比较容易控制，如果治疗的得当，坚持不懈的话，不少的患者可以在长期得到缓解，甚至是治愈，但是有的病人病程数达到数十年，坚持不懈才是最重要的。
儿童再生障碍性贫血诊疗常规
再生障碍性贫血诊疗常规再生障碍性贫血（Aplastic Anemia，AA）是由多种原因、多种发病机理引起的骨髓造血功能衰竭，临床以全血细胞减少为特征的一组综合病症。
主要病理变化为造血红髓容量减少，病因包括遗传性、获得性（包括原发性、继发性）。
临床表现常有出血、贫血、感染等，依照起病、病程、贫血、出血、感染、预后及相关化验检查分为急性AA（AAA）和慢性AA（CAA）；重型再障、非重型再障。
【病因和发病机制】在发病的原因方面，儿童继发原因常有化学、药物接触史：如苯类、氯霉素类；放射线接触史等；细胞毒药物接触史。
找不到明确病因的原发性再障为多，但是儿童病人有较成人更高发的先天性再障比例，估计占25%，需要同后天性再障仔细鉴别。
发病机制：先天性再障常为先天性染色体异常所致，其中以范可尼贫血为主（Fancoi Anemia）,目前认为是由于先天性染色体修复缺陷所致，某些家族性AA存在“脆弱”骨髓造血功能的遗传倾向。
对后天获得性再障有以下认识1、存在造血干细胞内在增殖缺陷；易转为克隆性疾病，如PNH/MDS/AML等。
2、异常免疫损伤造血干细胞；特异的免疫异常表现在Ts上升，Th/NK细胞下降（Ts对CFU-S有抑制作用）;负调控因子：IFN-r、TNF、IL-2、TGF等的上升。
3、造血微环境支持功能缺陷：基质细胞产生的集落刺激活性下降，基质细胞萎缩、脂肪化、CFU-F下降。
近年来的研究逐步认识到了免疫机制在后天原发性AA的发生中的重要作用，提出：后天性AA是T细胞介导的以造血器官为靶目标的自身免疫性疾病。
【诊断】（一）症状及体征1、疲劳、苍白、用力时呼吸困难，出血或感染。
2、除贫血、出血和感染体征外，体格检查一般无其他阳性发现。
（二）实验室检查1.血常规：全血细胞减少，网织红细胞下降，红细胞可体积偏大。
中型粒细胞绝对值减少。
2.骨髓：低增生骨髓象，粒、红系增生减低，以成熟阶段为主，巨核细胞少见，淋巴细胞、浆细胞、脂肪细胞易见。
小儿再生障碍性贫血的特色药物治疗(专业文档)
小儿再生障碍性贫血的特色药物治疗（专业文档）随着急性再生障碍性贫血的患者人群不但扩大，越来越多的朋友开始重视该病，更对其治疗方式持续关注着。
再生障碍性贫血是目前血液性疾病中很常见的一种，死亡率也非常高，儿童的抵抗力较差，因此受到的危害也更大。
小儿急性再生障碍性贫血的饮食治疗1、海参散：海参250克切片，焙干研末。
日服3次，每服9克。
适用于再生障碍性贫血之头晕、腰酸、足软者。
2、花生衣汤：花生衣10克，水煎服。
日服3次。
适用于再生障碍性贫血之出血者。
3、二味糯米粥：荠菜花、血糯米（或粳米）各50克，藕粉30克（或鲜藕150克），加水1000毫升，文火煨稠粥。
每日早、中、晚三次分服，宜凉服。
用治再生障碍性贫血之各种出血者。
4、补髓汤：鳖1只，猪骨髓200克，生姜、葱、胡椒粉、味精各适量。
将鳖用开水烫死，揭去鳖甲，去内脏和头爪；将猪骨髓洗净待用。
将鳖肉放入铝锅内，加生姜、葱和胡椒粉，用武火烧沸，再用文火将鳖鱼煮熟，然后放入猪骨髓，煮熟加味精即成。
吃肉，喝汤，亦可佐餐食用。
滋阴补肾，填精补髓。
适用于肾阴虚、头昏目眩、腰膝酸痛及再生障碍性贫血等症。
5、葱烧海参：水发海参500克，清汤250克，油菜心2棵，料酒9克，湿玉米淀粉9克，熟猪油45克，葱120克，酱油、味精、食盐各适量。
将水发海参洗净，用开水氽一下，用熟猪油将葱段炸黄，制成葱油；海参下锅，加入清汤100克和酱油、味精、食盐、料酒，用微火炖烂。
将海参捞出，放入大盘内，原汤不用。
将菜心码放在海参上。
锅内放清汤150克，再加酱油、味精、食盐、料酒等调料，用湿玉米淀粉勾芡，浇在海参、菜心上，淋上葱油即成。
佐餐食。
每个人都希望自己能拥有健康，因为健康是生活幸福，事业成功的基础。
回溯上个世纪中期，人们普遍概念认为”没有疾病就是健康”；至1977年，世界卫生组织将健康概念确定为“不仅仅是没有疾病和身体虚弱，而是身体、心理和社会适应的完满状态”；到20世纪90年代，健康的含义注入了环境的因素，即健康为：“生理—心理—社会—环境”四者的和谐统一；进入21世纪，“健，康、智、乐、美、德”六个字组成了更全面的“大健康”概念，成为幸福人生的更佳境界。
儿童再生障碍性贫血的临床诊断与治疗
儿童再生障碍性贫血的临床诊断与治疗摘要】再生障碍性贫血(简称再障)指原发性或继发性的不同程度的骨髓增生低下，全血细胞减少，无潜在的骨髓恶性增殖性疾病的一组综合征。
其特点是血液中的红细胞、粒细胞血小板均明显减少，进行性贫血、出血、继发感染等。
临床分急性型和慢性型。
【关键词】儿童再生障碍性贫血诊断治疗1 临床资料1.1一般资料住院SAA 患儿23 例,男11例，女12 例；年龄3-18岁，平均11 岁。
其中重型再障Ⅰ型（SAA-Ⅰ型)15例,重型再障Ⅱ型( SAA-Ⅱ型)8 例。
病程1 个月-5 年(中位时间11.4 个月) 。
所有病例诊断和分型均符合1987 年全国再障会议修订的诊断和分型标准[1]。
23例中1例发病前4个月服用过复方新诺明，1例有5-6次X线摄片史，1例家中有近期装修史。
首发症状：发热10例，皮肤瘀点瘀斑9例，牙龈出血5例，鼻衄8例，面色苍白11例。
1例生存5年的患者病程中曾发生贫血性视网膜视神经病变、眼底出血、金葡菌败血症及蛛网膜下腔出血。
现将临床诊断与治疗分析如下。
1.2临床表现见皮肤苍白、乏力等贫血表现，起病可急可慢。
因粒细胞减少，常易发生呼吸道和皮肤黏膜感染，重者可发生败血症。
出血好发于皮肤、黏膜等处，眼底出血提示有脑出血的可能。
肝脾、淋巴结多不肿大。
1.3实验室检查血常规呈全血细胞减少和正色素性贫血。
网织红细胞减低。
骨髓增生低下，细胞数明显减少，淋巴细胞相对增高，浆细胞、组织嗜碱细胞和网状细胞增高，巨核细胞减少。
血清铁增高。
部分病例胎儿血红蛋白增高。
2 诊断标准根据起病和病程分为急、慢两型。
2.1 急性型起病急。
贫血呈进行性加剧，常伴严重感染、内脏出血。
血常规表现为血红蛋白下降快，网织红细胞<1%或绝对值<0.015×1012／L，粒细胞<0.5×109／L，血小板在10×109／L左右。
骨髓象：多部位增生减低，红、粒、核三系造血细胞明显减少，非造血细胞相对增多。
小儿再生障碍性贫血诊疗建议
（ ） 重 型再 障 （ ｅ ｅｅ ｐａｔ ｎｍａ １极 Ｖ ｒ Ｓｖｒ Ａ ｌｓｃＡ ｅ ｉ， ｙ ｅ ｉ
Ｖ Ａ ：国外 Ｃ ｍ ｔ Ｓ Ａ） ａ ｉａ诊 断 标 准 中 ， Ｓ Ａ外 周 血 ｔ 将 Ａ 中性 粒 细 胞 绝 对 计 数 ＜０ ２ × １ Ｌ 者 ， 为 ． ０／ 定
针 对儿科 临床 的特 殊 性 不 断加 以 改进 和完 善 ， 加 并
发性 血小 板减 少性 紫癜 、 急性 造 血功能停 滞 、 骨髓纤
维 化 、 性组 织细 胞病 和急 性 白血病 等 。 恶 （） ５ 一般抗 贫 血药治疗 无 效 。
２ ．分 型标准 ： 同时符合 下 列 三项 血象 标 准 中的 两项 者 ， 应诊 断为 重型再 障 （ Ａ ： Ｓ Ａ）
的患者视为中等程度再障 ， Ｊ标准为 ： ①骨髓细胞成分 ＜ ０ ； ５％ ②加以下三 条 中的两 条 ：． ａ 中性 粒 细胞计 数
＜１０×１ Ｌ ｂ 网织 红 细 胞 绝 对 值 ＜３ ． ０／ ；． ０×１ Ｌ ０／ ； ｃ 血小板 计数 ＜６ ． ０×１ Ｌ， 续 ６周 以上 。 ０／ 持 （ ） 治 型 再 障 （ ｅ ａｔ ｐａｔ ｎｍａ ３ 难 Ｒ ｆ ｃ ｒ Ａ ｌｓｃ Ａ ｅ ｉ， ｒ ｏ ｙ ｉ Ｒ Ａ） 正 规 治 疗 １年 以 上 无 明 显 血 象 回 升 者 Ａ ：
不 良反应 防治 等 ， 要 不 断 总 结 经验 加 以规 范 和 推 需 广 。因此 ， ２ ０ 在 ０ ７年全 国小 儿血 液 与肿瘤 学术 会议
根据 分型 标准 ， 障一般 可分为 三种类 型 ： 再 ①急 性 再 障 （ 型再 障一 重 Ｉ型 ，Ｍ— ： Ｓ Ｉ） 病情 进 展 迅 速 ， 外 周 血 象 下 降较 快 ， 般 在 ３个 月 内达 到 Ｓ Ａ 标 准 一 Ａ 者 。② 慢性 重 型再 障 （ 型再 障 ． 重 Ⅱ型 ，Ａ ．Ｉ ： Ｓ Ａ １） 病 情 较缓 慢 ， ３个 月进 展 到 上 述 Ｓ Ａ标 准 者 。③ 一 ＞ Ａ 般 慢性 再 障 （ Ａ ： 周血 象未 达到 Ｓ Ａ标准者 。 Ｃ Ａ）外 Ａ
小儿再生障碍性贫血护理常规及健康教育
小儿再生障碍性贫血护理常规及健康教育小儿再生障碍性贫血是一种罕见的遗传性疾病，主要特点是骨髓造血功能障碍，导致贫血、出血和感染等严重并发症。
在护理小儿再生障碍性贫血的过程中，重点是对其进行常规护理和健康教育，以维持其身体健康和提高生活质量。
一、常规护理措施1.保证合理而充足的营养，包括提供富含铁质的食物，如动物肝脏、蔬菜和全谷物等。
同时，注意增加其他维生素和矿物质的摄入，以促进血液生成和免疫功能。
2.记录患儿的体温、血压、心率和呼吸频率等生命体征，以及血红蛋白和其他相关检查结果，及时发现和处理异常情况。
3.定期观察患儿的皮肤和黏膜是否苍白或有出血点，避免剧烈运动和创伤，防止外伤性出血。
4.避免感染，保持良好的个人卫生习惯，勤洗手，避免与感染者接触，注意饮食卫生，适当锻炼增强体质。
5.提供安静和舒适的生活环境，避免噪音和刺激，保证充足的睡眠和休息。
6.加强心理护理，提供适当的陪伴和关怀，帮助患儿树立信心，积极面对疾病。
7.温和而规律的体育运动，如散步、晨跑、瑜伽等，有助于提高患儿的身体素质和抵抗力。
二、健康教育1.家庭教育：向患儿的家人介绍再生障碍性贫血的病因、临床表现和治疗方法，并强调家庭成员对患儿的照顾和监护责任，包括正确使用药物、观察患儿病情变化和生活起居的指导。
2.饮食教育：向患儿及家庭传授健康膳食的知识，包括适当摄取富含铁质和其他营养物质的食物，营养均衡，防止营养不良。
3.预防感染教育：向患儿及家庭介绍预防感染的方法，包括勤洗手、避免与感染者接触、保持室内空气清新、适当锻炼增强体质、合理饮食等。
4.心理疏导教育：教育患儿及家庭了解再生障碍性贫血的特点和预后，帮助他们树立正确的疾病观念，积极应对并调整心态，提高生活质量和心理素质。
5.定期随访和检查：指导患儿及家庭定期到医院进行复查和检验，及时调整治疗方案，提高治疗效果。
小儿再生障碍性贫血是一种慢性疾病，对患儿及其家庭产生了一定的心理和生活负担。
AA-诊疗建议-罗荣华
《儿童获得性再生障碍性贫血诊疗建议》的解读再生障碍性贫血(aplastie anemia，AA)是一组以骨髓有核细胞增生减低和外周全血细胞减少为特征的骨髓衰竭性疾病。
根据国际上骨髓衰竭综合征领域的研究进展，结合我国儿童AA临床诊治实际情况，中华医学会儿科学分会血液学组和《中华儿科杂志》编辑委员会组织有关专家制定本版建议，以规范我国儿童获得性AA的诊疗行为，提高诊治水平。
AA分为先天性和获得性两大类。
先天性AA主要包括Faneoni贫血、先天性角化不良、Shwachman—Diamond综合征、Diamond—Blackfan贫血和先天性无巨核细胞性血小板减少症等。
如因明确病因(如药物、放射损伤、病毒感染等)所致获得性AA称为继发性获得性AA；无明确致病因素的获得性AA称为特发性获得性AA。
本建议主要适用于特发性获得性AA。
一、诊断和分型标准(一)诊断标准1．临床表现：主要表现为贫血、出血、感染等血细胞减少的相应临床表现。
一般无肝、脾、淋巴结肿大。
2．实验室检查：(1)血常规检查：红细胞、粒细胞和血小板减少，校正后的网织红细胞<1％。
至少符合以下3项中的2项：①血红蛋白<100 g／L；②血小板<100×109／L；③中性粒细胞绝对值<1．5×109／L(如为两系减少则必须包含血小板减少)。
(2)骨髓穿刺检查：骨髓有核细胞增生程度活跃或减低，骨髓小粒造血细胞减少，非造血细胞(淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、肥大细胞等)比例增高；巨核细胞明显减少或缺如，红系、粒系可明显减少。
由于儿童不同部位造血程度存在较大差异，骨髓穿刺部位推荐首选髂骨或胫骨 (年龄小于1岁者) (3)骨髓活检：骨髓有核细胞增生减低，巨核细胞减少或缺如，造血组织减少，脂肪和(或)非造血细胞增多，无纤维组织增生，网状纤维染色阴性，无异常细胞浸润。
如骨髓活检困难可行骨髓凝块病理检查。
3．除外可致全血细胞减少的其他疾病。
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儿童获得性再生障碍性贫血诊疗建议正文再生障碍性贫血(aplastic anemia，AA)是一组以骨髓有核细胞增生减低和外周全血细胞减少为特征的骨髓衰竭性疾病[1,2,3]。
根据国际上骨髓衰竭综合征领域的研究进展[4]，结合我国儿童AA临床诊治实际情况[5,6]，中华医学会儿科学分会血液学组和《中华儿科杂志》编辑委员会组织有关专家制定本版建议，以规范我国儿童获得性AA的诊疗行为，提高诊治水平。
AA分为先天性和获得性两大类。
先天性AA主要包括Fanconi贫血、先天性角化不良、Shwachman-Diamond综合征、Diamond-Blackfan贫血和先天性无巨核细胞性血小板减少症等。
如因明确病因(如药物、放射损伤、病毒感染等)所致获得性AA称为继发性获得性AA；无明确致病因素的获得性AA称为特发性获得性AA。
本建议主要适用于特发性获得性AA。
一、诊断和分型标准(一)诊断标准1．临床表现：主要表现为贫血、出血、感染等血细胞减少的相应临床表现。
一般无肝、脾、淋巴结肿大。
2．实验室检查：(1)血常规检查：红细胞、粒细胞和血小板减少，校正后的网织红细胞<1%。
至少符合以下3项中的2项：①血红蛋白<100 g/ L；②血小板<100×109/L；③中性粒细胞绝对值<1.5×109/L(如为两系减少则必须包含血小板减少)[2,7]。
(2)骨髓穿刺检查：骨髓有核细胞增生程度活跃或减低，骨髓小粒造血细胞减少，非造血细胞(淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、肥大细胞等)比例增高；巨核细胞明显减少或缺如，红系、粒系可明显减少。
由于儿童不同部位造血程度存在较大差异，骨髓穿刺部位推荐首选髂骨或胫骨(年龄小于1岁者)[1,8,9,10,11,12]。
(3)骨髓活检：骨髓有核细胞增生减低，巨核细胞减少或缺如，造血组织减少，脂肪和(或)非造血细胞增多，无纤维组织增生，网状纤维染色阴性，无异常细胞浸润。
如骨髓活检困难可行骨髓凝块病理检查[13,14,15]。
3．除外可致全血细胞减少的其他疾病。
(二)分型诊断标准符合上述AA诊断标准者，根据骨髓病理及外周血细胞计数分型[4,11,12,13]。
1．重型AA(severe aplastic anemia，SAA)：(1)骨髓有核细胞增生程度25%～50%，残余造血细胞少于30%或有核细胞增生程度低于25%。
(2)外周血象至少符合以下3项中的2项：①中性粒细胞绝对值<0.5×109/L；②血小板计数<20×109/L；③网织红细胞绝对值<20×109/L，或校正后的网织红细胞<1%。
2．极重型AA(very severe aplastic anemia，vSAA)：除满足SAA条件外，中性粒细胞绝对值<0.2×109/L。
3．非重型AA(non-severe aplastic anemia，NSAA)：未达到SAA和vSAA诊断标准。
二、鉴别诊断获得性AA应与导致全血细胞减少的其他疾病相鉴别，如先天性骨髓衰竭性疾病、肿瘤性疾病(低增生性白血病、淋巴瘤、恶性肿瘤骨髓转移等)、骨髓增生异常综合征、原发性骨髓纤维化、溶血性疾病(遗传性溶血性贫血、自身免疫性溶血性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等)及其他疾病(肝病、营养性贫血、病毒感染、结缔组织病等)[16,17,18,19]。
对拟诊AA的患儿，推荐进行下述实验室和辅助检查项目，以排除继发性AA：(1)血液常规和涂片检查(包括网织红细胞计数)；(2)骨髓穿刺涂片和骨髓活检，有条件可行免疫病理学检查；(3)骨髓细胞遗传学检查：①外周血淋巴细胞染色体断裂(丝裂霉素C诱导)分析；②染色体检查，荧光原位杂交检查异常染色体(特别是5号、7号染色体)；(4)基因检查：根据条件可进行先天性骨髓衰竭性疾病相关的基因检查；(5)酸溶血试验和PNH克隆检测；(6)尿含铁血黄素试验；(7)抗碱血红蛋白含量测定；(8)淋巴细胞亚群检测；(9)肝肾功能检查；(10)病毒学检查：肝炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒、人微小病毒B19等；(11)自身免疫性疾病相关抗体检测；(12)胸部、骨骼X线检查；(13)心脏/腹部B超检查。
诊断流程图见图1。
•三、治疗(一)对症支持治疗1．一般措施：避免剧烈活动，防止外伤及出血，尽量避免接触对骨髓有损伤作用的药物；注意饮食和口腔卫生，定期应用消毒剂(如西吡氯漱口水、盐水等)清洁口腔。
2．感染防治：出现发热时，应按"中性粒细胞减少伴发热"的治疗处理[20]。
3．成分血输注：根据卫生部2000年6月颁布的《临床输血技术规范》内科输血指南，红细胞输注指征为血红蛋白<60 g/L，但需氧量增加(如感染、发热、疼痛等)时可放宽红细胞输注指征。
预防性血小板输注指征为血小板<10×109/L，存在血小板消耗危险因素者可放宽输注阈值。
对严重出血者应积极给予成分血输注，使血红蛋白和血小板达到相对安全的水平。
血小板输注无效者推荐HLA配型相合血小板输注。
强调成分血输注，有条件时建议对血液制品进行过滤和(或)照射。
4．造血生长因子的应用：对于粒细胞缺乏伴严重感染者可应用粒细胞集落刺激因子。
5．铁过载的治疗：对于反复输血所致铁过载，当血清铁蛋白>1000 μg/L时可考虑祛铁治疗[21,22]。
6．疫苗接种：推荐免疫抑制治疗(immunosuppressive therapy，IST)期间及停药半年内避免接种一切疫苗。
停用IST半年后，如免疫功能大部分恢复或基本恢复可接种必要的灭活或减毒疫苗[23]。
(二)造血干细胞移植治疗造血干细胞移植是治疗AA的有效方法，具有起效快、疗效彻底、远期复发和克隆性疾病转化风险小等特点[24]。
移植时机与疾病严重程度、供体来源、HLA相合度密切相关，应严格掌握指征。
1．适应证：SAA、vSAA或IST治疗无效的输血依赖性NSAA。
2．移植时机及供者的选择：SAA、vSAA患儿如有同胞相合供者，应尽快进行造血干细胞移植治疗[4]；预计在短期(1～2个月)内能找到9～10/10位点相合的非血缘相关供者并完成供者体检的SAA、vSAA患儿，可在接受不包括ATG 的IST治疗后直接进行造血干细胞移植[23,24,25,26]；其余患儿则在接受了包括ATG在内的IST治疗3～6个月无效后再接受造血干细胞移植治疗[4,27,28]，应尽可能选择相合度高的非血缘或亲缘相关的供者[25,29,30]进行移植。
3．造血干细胞的来源：骨髓是最理想的造血干细胞来源，外周血干细胞次之，脐血移植治疗AA的失败率较高，应慎重选择[31,32,33]。
4．注意事项：(1)SAA和vSAA患儿一经确诊应尽早进行HLA配型[4]。
(2)输血依赖性NSAA的移植策略同SAA[4]。
(3)持续的粒细胞缺乏常使SAA，尤其是vSAA患儿面临难以控制的感染，且活动性感染并非移植的绝对禁忌证。
而移植后粒细胞重建较快，通过移植重建的中性粒细胞来控制感染，可能是这些患儿生存的唯一希望[4]。
然而，由于这类移植的风险性高，因此，建议在具有相当移植经验的医院对患儿的疾病状态进行严格的评估，并在取得家长积极配合的前提下进行。
(4)移植前需避免输注亲缘血液，尽量输注去除白细胞的血液制品以减少移植失败的几率[4]。
(三)ISTIST是无合适供者获得性AA的有效治疗方法。
目前常用方案包括抗胸腺/淋巴细胞球蛋白(antithymocyte/lymphocyte globulin，ATG/ALG)和环孢菌素A(Cyclosporine，CsA)。
1．ATG/ALG：(1)适应证：①无HLA相合同胞供者的SAA和vSAA；②血象指标中有一项达SAA标准的NSAA和输血依赖的NSAA，且无HLA相合同胞供者[34]；③第一次ATG/ALG治疗后3～6个月无效，且无合适供者行造血干细胞移植的患儿。
ATG/ALG治疗应在无感染或感染控制后、血红蛋白80 g/L以上和血小板20×109/L以上时进行。
(2)药物剂型与剂量：临床上ATG的应用相对比ALG更多，但疗效因动物来源和品牌的不同而存在差异。
药物剂量参照相应产品说明书。
(3)不良反应和注意事项：①ATG/ALG急性不良反应包括超敏反应、发热、僵直、皮疹、高血压或低血压及液体潴留等，应给予泼尼松1～2 mg/(kg·d)或相应剂量其他糖皮质激素进行预防。
②血清病：包括关节痛、肌痛、皮疹、轻度蛋白尿和血小板减少等，一般发生在ATG/ALG治疗后1周左右，糖皮质激素应足量应用至治疗后15 d，随后减量，一般2周减完(总疗程4周)。
若血清病严重，糖皮质激素剂量根据患儿情况进行调整。
2．CsA：(1)适应证：① ATG/ALG治疗的SAA/vSAA患儿；②NSAA患儿。
(2)使用方法：一旦确诊，应尽早治疗[7,35,36]。
口服起始剂量为5 mg/(kg·d)。
服药2周后监测CsA血药浓度，建议全血谷浓度维持在100～200 μg/L，在保持谷浓度的前提下尽量将峰浓度维持在300～400 μg/L[37]。
疗效达平台期后12个月方可减量。
应按原剂量的10%～20%递减，每3个月减量1次。
减量期间密切观察血象，如有波动需慎重减量。
一般CsA总疗程应在2～3年，减量过快可能增加复发风险。
(3)不良反应与处理：主要不良反应为消化道症状、齿龈增生、色素沉着、肌肉震颤、肝肾功能损害，极少数患儿可发生头痛和血压增高，但大多症状轻微或对症处理后减轻，必要时可调换CsA剂型或选择其他免疫抑制剂。
服药期间应定期监测血药浓度、肝肾功能和血压等。
3．其他IST：(1)大剂量环磷酰胺(HD-CTX)[38,39,40]；(2)普乐可复(FK506)[40]；(3)抗CD52单抗：对于难治、复发的SAA患儿可能有效，应用经验多来源于成人SAA，且仍为探讨性治疗手段[41]。
(四)其他药物治疗雄激素有促造血作用，主要副反应为男性化。
如能被患儿和家长接受则推荐全程应用。
用药期间应定期复查肝肾功能。
治疗流程见图2。
•四、疗效标准1．完全缓解(CR)：中性粒细胞绝对值>1.5×109/L，血红蛋白>110 g/L，血小板>100×109/L，脱离红细胞及血小板输注，并维持3个月以上。
2．部分缓解(PR)：中性粒细胞绝对值>0.5×109/L，血红蛋白>80 g/L，血小板>20×109/L，脱离红细胞及血小板输注，并维持3个月以上。
3．未缓解(NR)：未达到PR或CR标准[42]。