感染中毒性休克的护理
感染性休克的护理常规
感染性休克的护理常规一、目的为规范诊疗护理操作及疾病护理常规，切实提高护理质量，保证护理安全。
二、范围全科护理人员三、概念感染性休克是指由于病原体（如细菌、真菌或病毒等）侵入人体，向血液内释放内毒素，导致循环障碍、组织灌注不良而引起的休克。
常见于严重胆道感染、急性化脓性腹膜炎、急性化脓性阑尾炎、泌尿系统感染等。
其主要致病菌是革兰氏阴性菌。
根据血流动力学的改变可分为低动力型（低排高阻型）和高动力型（高排低阻型）。
四、内容（一）护理评估1.健康史：了解引起休克的各种原因，如有无腹痛和发热；有无因严重烧伤、损伤或感染引起的大量失血和失液；患者受伤或发病后的救治情况。
2.身体状况：（1）意识和精神状态：意识是反映休克的敏感指标。
若患者呈兴奋、烦躁不安，或表情淡漠、意识模糊、反应迟钝，甚至昏迷，常提示存在不同程度的休克。
（2）生命体征：①血压：是最常用的监测指标，收缩压〈90mmHg、脉压<20mmHg，提示休克；②脉搏：休克早期脉率增快，且出现在血压下降之前，因而是休克的早期诊断指标；休克加重时脉细弱。
临床常根据脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数；正常值约为0.58；21.0提示休克；＞2.0提示严重休克，估计失血量＞50%；③呼吸：呼吸急促、变浅、不规则，提示病情恶化；呼吸增至30次/分以上或8次/分以下，提示病情危重；④体温：多数休克患者体温偏低，但感染性休克患者可有高热。
若体温突升至40°C以上或骤降至36°C以下，提示病情危重。
（3）外周循环状况：皮肤和口唇粘膜苍白、发绀、呈花斑状，四肢湿冷，提示休克。
但感染性休克患者可表现为皮肤干燥潮红、手足温暖。
（4）尿量：可反映肾灌流情况，也是反映组织灌流情况最佳定量指标。
尿少通常是休克早期的表现；若患者尿量〈25ml/h、尿比重增加，提示肾血管收缩或血容量不足；若血压正常而尿少、比重低，提示急性肾衰竭。
（5）局部状况：了解患者有无骨骼、肌肉和皮肤、软组织损伤；有无局部出血及出血量；腹部损伤者有无腹膜刺激征和移动性浊音；后穹隆穿刺有无不凝血液。
感染性休克的护理
03-15
CONTENTS
• 感染性休克概述 • 急性期护理干预 • 循环系统支持与护理 • 呼吸系统支持与护理 • 肾功能保护与护理干预 • 消化系统支持与护理 • 神经系统观察与护理 • 多器官功能衰竭预防与护理
01
感染性休克概述
定义与发病机制
定义
感染性休克，亦称脓毒性休克，是由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合 征伴休克。
鉴别诊断
感染性休克需要与低血容量性休克、心源性休克、过敏性休克等其他类型的休 克进行鉴别。鉴别要点包括病史、临床表现、实验室检查和影像学检查等。
预后评估及治疗原则
预后评估
感染性休克的预后与病情严重程度、治疗是否及时有效等因 素有关。轻度患者预后较好，重度患者预后较差，病死率较 高。
治疗原则
感染性休克的治疗原则包括尽早去除感染灶、补充血容量、 纠正酸碱平衡失调、应用血管活性药物和糖皮质激素等。同 时，还需要加强护理，密切观察病情变化，及时处理并发症 。
家属参与
鼓励家属积极参与患者的护理工 作，增强患者的康复信心。 03
健康教育
04 向家属普及感染性休克的相关知 识，提高其对该病症的认识和应 对能力。
谢谢您的聆听
THANKS
凝血功能异常处理
监测凝血指标
在感染性休克治疗过程中，应定期监 测患者的凝血指标，如血小板计数、 凝血酶原时间等，以了解凝血功能状 态。
应用抗凝药物
输血治疗
对于凝血功能严重障碍的患者，可考 虑输血治疗，包括输注新鲜冰冻血浆 、冷沉淀物或血小板等血液制品。
根据凝血指标及患者病情，可选用适 当的抗凝药物，如肝素、华法林等， 以预防血栓形成和改善凝血功能。
心功能保护策略
感染性休克的护理_
糖皮质激素的应用
对于经足够的液体复苏仍需升压药来维 持血压的感染性休克患者,推荐静脉使用 糖皮质激素,氢化可的松200～300mg/d, 分3～4次或持续给药,持续7d。 每日氢化可的松剂量不高于300mg。 无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖 皮质激素。但对于长期服用激素或有内 分泌疾病者,可继续应用维持量或给予冲 击量(推荐级别:E级)。
护理
2）意识状态：意识和表情反映中枢神经系统 血液灌注量，若原来烦躁的病儿，突然嗜睡， 或已经清醒的患儿又突然沉闷，表示病情恶化； 反之，由昏睡转为清醒，烦躁转为安稳，表示 病情好转。此外，尚应了解不同年龄意识变化 之特点，如婴儿中枢缺氧可迅速嗜睡或昏迷； 幼儿常先呻吟不安或烦躁，渐至意识丧失，而 儿童常呈间歇躁动等开始。医护人员应了解其 特点，密切观察，及早发现变化。
重组活化蛋白C(rhAPC)
对于急性生理学和既往健康评分(APACHE) ≥25分、感染导致多器官功能障碍综合 征(MODS)、感染性休克或感染导致的急 性呼吸窘迫综合征(ARDS)等高危的严重 感染患者,若无严重出血的危险性,推荐 早期使用rhAPC。
血液制品的应用
一旦组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、 急性出血或乳酸酸中毒等,若血红蛋白 <70g/L时,应输注红细胞悬液,使血红蛋 白浓度达到70～90g/L。 严重感染引起的贫血不推荐使用促红细 胞生成素,但适用于肾功能衰竭。 没有明显出血和有创操作时,没有必要常 规输注冰冻新鲜血浆(FFP)以纠正凝血异 常。
升压药的应用
如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组 织灌注,有指征时应用升压药。存在威胁生命 的低血压时,即使低血容量状态尚未纠正,液体 复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和 器官灌注 去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血 压的首选升压药。 小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用。
感染性休克的护理
• 疾病分类
• 高动力型休克
高动力型休克又称高排低阻型休克或温暖型休克， 是以外周阻力降低、心排出量正常或增加为血流动 力学特点的休克。
• 低动力型休克
低动力型休克又称低排高阻型休克或寒冷型休克， 是以外周阻力增高和心排血量减少为血流动力学特
点的休克。
病因
• 病因 感染性休克是一种感染性疾病，主要是由病原微生物入
治疗
除等引起的低血压，也可用于治疗椎管内阻滞时的低血压及 心跳骤停复苏后血压维持。对本品不耐受患者应慎用，滴注 时药液外溢可致组织坏死。 阿司匹林 阿司匹林是心血管病人的常用药，主要作用于血小板，具有 抗血小板聚集的作用，主要不良反应有胃肠道不适、支气管 痉挛性过敏反应、皮肤过敏反应、神经系统、血尿等，出现
就医
8.不明原因的肝、肾功能损害等。 • 诊断休克的临床指标 1.意识和精神状态，呼吸频率和幅度，皮肤色泽、 湿度和温度，颈静脉和外周静脉充盈情况、脉搏、 尿量、甲皱微循环和眼底检查都符合休克体征标准。 2.动脉血压、脉压和中心静脉压(CVP)降低。 3.血液生化检查、血液流变学检查，以及DIC的有 关检查等。
肝功能障碍发生率仅次于肺，发生时间在肺肾功能之 后或最先，主要表现为黄疸或肝功能不全、有或无肝 性脑病。 • 并发症 • 脑水肿
由于脑组织缺血缺氧坏死造成颅内压增高，从而导 致脑水肿。
症状
• 弥漫性血管内凝血 弥漫性血管内凝血简称DIC，主要表现为皮肤青紫、多个
脏器出血等。 • 呼吸衰竭
呼吸衰竭主要表现为呼吸困难、急促、发绀、精神错乱、 狂躁、昏迷、抽搐等症状。 • 肾衰竭
治疗
病因治疗
在患者病因未明确前，可根据原发病灶、临床表现， 推测最可能的致病菌，先行选用强力的、抗菌谱广的 杀菌剂进行治疗。在分离得病菌后，按药物试验结果 选用药物，剂量可大，首次给冲击量，由静脉滴入或 缓慢推注。为更好地控制感染，可联合用药，但一般 二联已足。为减轻毒血症，在有效抗菌药物治疗下， 可考虑暂时使用肾上腺皮质激素。及时处理原发感染 灶和迁徙性病灶，重视全身支持治疗以提高机体抗病 能力。
休克的护理常规
休克的护理常规
1、将病人安置在抢救室，根据病情采取休卧平，平卧或将头和腿抬高30度。
2、避免搬动，注意保暖，防止烫份。
3、积极配合医生抢救，遵医嘱做病因治疗。
失血性休克立即止血。
其中门脉高压引起上消化道出血，可用三腔管压迫止血。
感染性休克，迅速利用抗生素，心源性休克主要恢复心功能；创伤性休克，应给适量镇静剂；过敏性休克，应立即除去致敏源。
4、补充血容量，尽快建立良好的静脉通道，以备扩容，纠正酸中毒，升压，滴入低分子右旋糖酐。
5、静脉使用升压药时，防止外溢，以免影响压效果，引起局部组织坏死。
根据病情掌握肺水肿。
6、给氧，一般用鼻塞法或鼻导管法。
氧流量2 ~ 4升/ 分，保持呼吸通畅。
7、严密观察病情，每隔1 5 ~ 3 0分钟测血压、脉搏、呼吸一次，并记录。
注意心律、心率、心电图变化。
8、协助插管。
密切观察尿量，插管，测中心静脉压。
准确记录 2 4 小时尿量，特别注意每小时尿量。
质量要求：
1、迅速敏捷配合抢救。
2、仔细观察病情变化，作好记录。
3、严防发生合并症。
感染性休克护理及观察
尿量及肾功能监测
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尿量记录
准确记录患者的尿量，了 解肾脏的灌注和排泄功能 。
尿液性状观察
观察尿液的颜色、透明度 等，判断是否存在血尿、 蛋白尿等异常情况。
肾功能指标监测
定期检测血尿素氮、肌酐 等肾功能指标，评估肾脏 功能状况。
03
护理措施与实施
保持呼吸道通畅
确保患者呼吸道无异物阻塞，及时清理呼 吸道分泌物。
避免食用辛辣、油腻、生冷等刺激性食物， 以免加重胃肠道负担。
05
心理护理与健康教育
患者心理特点及干预措施
心理特点
感染性休克患者往往存在焦虑、恐惧、抑郁等负面情绪，对 治疗和康复缺乏信心。
干预措施
积极与患者沟通，了解其心理需求，给予关心和支持；介绍 成功治疗案例，增强患者信心；鼓励患者表达情绪，帮助其 缓解心理压力。
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早期启动
一旦诊断为感染性休克，应尽早启动营养支持治 疗，以改善患者的营养状况和免疫功能。
个体化方案
根据患者的具体病情和营养需求，制定个体化的 营养支持方案，包括营养素的种类、剂量和给予 途径等。
循序渐进
营养支持应从低剂量开始，逐渐增加至目标剂量 ，以避免一次性给予过多营养带来的代谢负担。
肠内营养与肠外营养选择
呼吸功能监测
观察患者的呼吸频率、节律和深度，评估 是否存在呼吸困难或呼吸衰竭。
体温监测
定时测量体温，了解患者的体温变化，判 断感染程度和治疗效果。
意识状态评估
意识水平评估
观察患者的意识状态，如 嗜睡、昏睡、昏迷等，以 判断中枢神经系统功能。
瞳孔变化观察
注意观察患者瞳孔的大小 、对光反射等，以评估脑
感染性休克病人的护理
时
间：2021.9.27
地
点： 老年医学科示教室
主持人： 高洪梅
主讲人： 张薇
定义
感染性休克，指重症脓毒症病人在给予足量液体复苏后低血压 仍然存在，同时有灌注不足或器官功能障碍，即使应用血管活 性药物或正性肌力药物，低血压缓解，但低灌注或器官功能障 碍仍持续存在，可以被认为是全身性严重感染的一种特殊类型 。
2.宿主因素
原有慢性基础疾病，如肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、白血病、 烧伤、器官移植以及长期接受肾上腺皮质激素等免疫抑制剂、 抗代谢药物、细菌毒类药物和放射治疗，或应用留置导尿管或 静脉导管者可诱发感染性休克。因此本病较多见于医院内感染 患者，老年人、婴幼儿、分娩妇女、大手术后体力恢复较差者 尤易发生。
2、营养状况监测：定时评估病人的体重和实验室有关指标的 变化。
健康ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ育
教育患者若外伤后出现难以忍受的剧烈腹痛、腹腔内有化脓性 感染、腹痛逐渐加重，应及时就医，以防延误腹膜炎的诊治而 引起感染性休克或延误休克的抢救时机。腹膜炎痊愈后，若出 现腹痛、腹胀、呕吐等症状，应警惕粘连性肠梗阻，应及时就 医。
（六）有受伤和皮肤完整性受损的危险：与烦躁不安和长期卧 床等有关。
护理目标：患者未受伤，皮肤完整，未发生压疮。
护理措施：
1、采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床；输液肢体予以 保护，以防针头脱出，用约束带将四肢约束于床旁。对于各种 引流管做好妥善固定，引流通畅，观察记录，无菌操作，正确 拔管。
2、Q2h翻身，避免局部组织长期受压。
病因
1.病原菌 感染性休克的常见致病菌为革兰阴性菌，如肠杆菌科细菌 （大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等）；不发酵杆菌（假单 胞菌属、不动杆菌属等）；脑膜炎球菌；类杆菌等。革兰 阳性菌如葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、梭状芽胞杆菌 等也可引起休克。某些病毒性疾病如流行性出血热，其病 程中也易发生休克。某些感染，如革兰阴性菌败血症、暴 发性流脑、肺炎、化脓性胆管炎、腹腔感染、菌痢（幼儿 ）易并发休克。
感染性休克
感染性休克应急流程
病情评估：有感染表现，体温>39°C或不升，畏寒、寒战，意 识淡漠，皮肤湿冷、口干、面色苍白，脉搏细数，脉压差增大 。
立即通知医生
处理
医嘱补液、 抗炎
激素、血管 活性药物、 强心药应用
维持水、 电解质、 酸碱平衡
清除感染 源，积极 治疗原发 病.[1]
观察患者血常规， 体液、血压细菌培 养局部病灶情况。
感染性休 克的护理
ICU 朱丽丽
一、概述
感染性休克(septic shock)是指由感染引起的全身炎症反应，伴有器官功 能障碍、组织灌注不良或低血压；在给予足量液体复苏后仍无法纠正持续性 低血压、低灌流状态或器官功能障碍的危重综合征。
二、护理评估
（一）体温、皮肤的温度、皮肤的颜色温度，唇甲发绀 （二）意识情况：烦躁不安，神志淡漠，意识不清 （三）尿量情况：尿量少，尿比重升高 （四）心率、血压：心率加快、脉搏细弱、血压降低 （五）血气分析：提示中度低氧血症和代谢性酸中毒。除非存在严重呼吸肌疲劳，PaCO2通常正常或 仅轻度升高，乳酸明显升高，白细胞（WBC）计数升高或下降、C反应蛋白（CRP）升高
（十二）急性期并发症护理：
四、护理措施
1、呼吸窘迫综合征
（1）合理吸氧，保持呼吸道通畅。
（2）绝对卧床休息，取半卧位。
（3）注意水、电解质平衡。
2、脑水肿
（1）密切观察患者神志、瞳孔及生命体征的变化。
（2）保持患者安静，抬高床头20-30°。
（3）准确记录出入量，保持大便通畅。
（十二）急性期并发症护理：
四、护理措施
早期康复: 1、按医嘱及时应用抗生素，观察其疗效及副作用；按时雾化排痰保持呼吸道通畅；做好皮肤、口
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感染中毒性休克的护理
一、护理评估
1、健康史：患者是否有营养不良或免疫缺陷、糖尿病全身性疾病；评估是否有局部病灶、长期留置静脉导管、长期使用免疫抑制剂、糖皮质激素等。
2、症状和体征：全身和局部症状和体征。
⑴突发寒战、高热达40-41℃或低温、头痛、头晕；严重者可出现大量出汗。
⑵食欲减退、恶心、呕吐、腹胀；肝、脾大、黄疸、皮下瘀血。
⑶神志烦躁或淡漠、呼吸急促、心跳加快。
⑷严重的感染性休克、多器官功能障碍或衰竭。
⑸局部原发感染病灶的性状和组织破坏程度。
3、实验室检查：血常规、血生化指标、血细菌或真菌培养结果；以及药物敏感试验结果。
4、社会心理评估：患者及家属的焦虑、恐惧的心理反应。
二、护理措施
1、防止感染，维持正常体温：（1）提供安静、舒适的休息环境，保证患者充分休息，减少消耗。
（2）高热患者，给予物理降温或遵医嘱应用降温药，减少机体消耗，预防水、电解质紊乱的发生。
（3）加强静脉输液通道管理，严格无菌操作，避免导管性感染。
（4）及时做血细菌培养及药敏试验，利于确定致病菌，提高治疗效果。
2、药物治疗及护理：（1）及时、准确地应用抗生素，注意观察药物疗效。
（2）了解细菌培养及药敏试验结果，及时告知医师调整抗菌药物。
3、病情观察：（1）严密观察生命体征的变化，如出现体温持续上升或突然下降、意识障碍呼吸急促、面色苍白或发绀，则应警惕感染性休克的发生，需及时与医生联系处理。
（2）注意观察尿量，若 24 小时尿量少于 500 毫升或每小时尿量少于 20 毫升，应警惕肾衰竭的发生，并及时通知医师处理。
（3）注意观察有无新的转移性脓肿出现，如发生新病灶，要及时通知医师进行切开引流，术后注意伤口换药并保持引流通畅。
4、营养支持：给予高热量、高蛋白、富含维生素、易消化饮食，并鼓励多饮水，必要时给予肠外营养，以增强抵抗力。
5、心理护理：（1）关心体贴患者，及时告知患者及家属治疗过程。
（2）针对患者的情绪变化，提供相应的安慰与鼓励。
（3）患者病情发生变化时，护士应保持镇静，以缓解患者焦虑程度。
三、健康指导要点
1、保持口腔清洁与饮食卫生，预防真菌性口腔炎，避免肠源性感染。
2、积极主动运动和加强锻炼，提高机体免疫功能，增强抵抗力。
3、加强营养，提高机体抵抗力。
四、注意事项
1、注意个人卫生，保持皮肤清洁，发现局部感染灶或受伤后应及时就诊。
2、做血细菌培养及药敏试验，采血时应在寒战、高热发作时进行，以提高阳性率。