冠状动脉旁路血管移植手术的麻醉
冠状动脉旁路移植手术的麻醉
麻醉科 周明星
概述
1958年，Sone成功开展了选择性冠状动 脉造影 ，推动了冠心病现代外科治疗的进程。
1967年，Favaloro用大隐静脉施行主动 脉-冠状动脉搭桥手术获得成功，开创了直 接冠脉血运重建的新纪元。
概述
国内1972年开始冠心病外科治疗，首例病例为
冠状动脉造影
是诊断冠心病的金标准。 显示冠状动脉的解剖关系、病变部位、严重程度以及病变
远端的血管情况。 冠状动脉堵塞的范围越广，则耐受氧供与氧需之间不平衡
的能力越差。 多支病变特别是主干或主要分支病变在临床上是最危险的。
冠状动脉造影
窦房结动脉供应大部分心房及房间隔的血运，该支动脉的 堵塞可引起窦房结梗死并引起房性心律失常。
– 心功能受损（高枕、下肢水肿，洋地黄） – 左心衰：呼吸困难，卧位心绞痛，突发夜间呼吸困难 – 心梗史，慢性心衰 – 心脏明显扩大
• 心电图及运动试验 • X线：胸部X拍片：心脏扩大 • 左室功能 EF＜0.4 • 冠状动脉造影：显示狭窄部位、程度、远端血管 • 周围血管疾病：颈动脉、腹主动脉、髂动脉、肾
血管紧张素转换酶抑制剂降低周围血管阻力，减轻心脏后 负荷。同时对冠状动脉有扩张作用增加冠状动脉血流量。
非强心苷类强心药（磷酸二酯酶抑制剂）有正性肌力及血 管扩张作用，能明显改善心衰病人的血流动力学，不影响 心率。
CABG&OPCAB术前准备
完成冠状动脉造影 超声多普勒检查外周动脉 术前一天的ECG 血液生化检查 HOLTER监测（有室性心律失常或室壁瘤） 脑CT检查
体外循环(CPB)
cardiopulmonary bypass
非体外循环下冠 脉搭桥术的益处
老年患者行冠状动脉旁路移植术的麻醉
荷增加 、心室肥厚等继 发性改变 ， 致使 心脏收缩期代 偿性延长 ， 舒 张期缩短 ，不利于心肌氧供 。在这种情 况下 ，心房的收缩 对心室充盈非常重要 ，因而 ，在老
年患者心脏手术 中 ， 维持窦性心率对循环 的稳定 的重 要性 凸显 。老 年患者 自主神 经系统 出现两个改变 ：心
功能有较 大影 响 ，因此 ， 术前 良好 的 肾功能是减少 术
须的。文献报道 ，７ ４ ％ 患 者行肺动脉导管置人 以术 中
于１ 时为完全正常的室壁 收缩 ； 而大于 １ 时表示出现 了一个 或多个 的局部室壁收缩异 常 ） ，其中 ，为显露
监测持续心排血量和混合静 脉血 氧饱 和度 ， 并监测肺 动脉楔压 。虽然 ，肺动脉导管置 人因并发症和效用 比 直存在争议 ，但在技术熟练的条件下 ， 对术前有肺 动脉高压 或射 血分数 Ｅ Ｆ＜３ ０ ％的患者应该做该项监
姜桢
教授
冠状 动脉旁路移植术是 目前治疗冠状 动脉粥样硬
化性心脏病 主要 的而且也是有效 的外科方法 ， 据统计 ， 全 世界每年接受该手术者超过 ８ ０万 ，老年人 占 ５ ５ ％
以上 。
术前 了解 老年患者 的服药史 非常重要 。据统计 ， ６ ５ ～８ ０岁 的老年人平均服用 ３ ． ９ 种药物 ，而 ８ ０岁 以 上老人平均 服用 ４ ． ４种药 物 。ｐ 受体 阻断 剂 ，他汀类 药物被证实能改善预期寿命 ， 这些药物需要服用至术 晨。 有学者认为血管 紧张素转化酶抑制剂如果用于治 疗高血压 ， 术 前应继续 服用 ； 如果用于治疗心衰早期 ，
作者单位 ：２ ０ ０ １ ２ ０ 上海市 ，同济大学 附属东方 医院麻醉科
・
２ ６ ７・
老年 医学与保健 ２ ０ １ ３ 年第 １ ９ 卷第 ５期 Ｇ ｅ ｒ ｉ ａ ｔ ｒ Ｈ ｅ ａ ｌ ｔ ｈ Ｃ ａ ｒ ｅ ， ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ １ ． １ ９ ． Ｎ ｏ ． ５
手术讲解模板：冠状动脉旁路移植术
手术资料：冠状动脉旁路移植术
手术步骤：
6.大隐静脉冠状动脉吻合 将移植的大隐 静脉段倒置，使其近端与冠状动脉远端吻 合而其远端与主动脉吻合，以免静脉瓣阻 碍血流。冠状动脉直径较大者可用连续缝 合；直径较小者则用间断缝合；但多数采 用连续与间断缝合结合使用。方法是在吻 合口一侧用8-0双头无创针线作一双褥式 缝合线，然后在一侧做连续
手术资料：冠状动脉旁路移植术
注意事项： ]。吻合后血管会稍短些，但重要的是保 证了血管通畅。
手术资料：冠状动脉旁路移植术
注意事项：
3.若发现移植的血管太长时，可以用上述 方法切去过长的部位，断端重新吻合。如 血管太短，则须切断后在两个断端之间接 一小段血管进行吻合，也增加长度。
手术资料：冠状动脉旁路移植术
手术资料：冠状动脉旁路移植术
手术步骤： /2后，将胸廓内动脉末端剪去，最后2针 暂不结扎，再用手指轻压前降支远端，排 气，结扎最后2根缝线。
手术资料：冠状动脉旁路移植术
手术步骤： 4.关闭胸部切口
手术资料：冠状动脉旁路移植术
手术步骤： 心脏复跳，停止体外循环，仔细止血，放 置引流管后逐层缝合胸部切口。
手术资料：冠状动脉旁路移植术
手术步骤：
随后，将大隐静脉的远侧端按所需长度修 剪整齐，在升主动脉切口与大隐静脉远侧 端用5-0双头针做褥式缝合，暂不结扎， 沿吻合口之半周做连续缝合；再用另一针 做对侧的连续缝合，最后留1～2针，松开 大隐静脉段上的血管阻断钳，让血液回流 以排除气泡，然后缓缓开放主动脉侧壁钳， 结扎最后一针缝线。亦可在结扎后经移植 静脉壁插针排气。
手术资料：冠状动脉旁路移植术
手术步骤：
4.冠状动脉造口 以手指触摸增厚的狭窄 段，在冠状动脉的远端，找出血管，选择 适当吻合的部位，用利刀作一纵行切口， 切开后再用剪刀扩大，切口长度约为血管 直径的两倍。
体外循环下冠状动脉旁路移植术的麻醉处理10例总结
肾上腺素０ ． Ｏ ２ ～ ０ ． １ ｇ ｇ ／ （ ｋ ｇ ・ ｍｉ ｎ ） 才能维持Ｂ Ｐ 相对 稳定 ； 出现低心排１ 例，
术后死于低 心排 １ 例。 ３讨 论
２ ０ １ ４年５月第 １ ２ 卷 第１ ５ 期
・临床研究 ・ ７ ７
体外循环 下冠 状动脉 旁路移植术 的麻醉处理 １ ｏ ｉ ￣ １ ］ 总结
黄 美清
（ 广西梧州市人 民医院麻醉科 ，广西 梧 州 ５ ４ ３ ０ ０ ０ ）
【 关 键词 】体 外 循环 ；冠状 动脉 旁路 移植 术 ；麻 醉处理
中图分类号 ：Ｒ ６ １ ４
文献标识码 ：Ｂ
文章编号：１ ６ ７ １ — ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ４ ）１ ５ － ０ ０ ７ ７ — ０ １
随着我 国人 民生活水平 的不断提 高 ，以及生 活习惯 和饮食结构 的
变化 ，冠心病 的发生率 逐渐增高 ， 已成为威 胁我 国人 民健康 的主要 疾
段 ，硝酸 甘油可 以通 过降低心脏前 后负荷来减少心 肌氧耗 ，从而预 防
术前常 规肌 内注射 吗啡Ｏ ． １ ｍｇ ／ ｋ ｇ 、东莨菪碱 ０ ． ３ ｍ ｇ 。人室后监 测
Ｅ Ｃ Ｇ、Ｓ ｐ Ｏ 及Ｂ Ｐ ，并开放静脉通路 ，面罩吸氧 ，局麻 下行桡动脉穿刺置 管持续监测Ｂ Ｐ ｛然后开始麻醉诱导 ，静脉注射咪达唑仑０ ． １ ￣ ｏ ． ２ ｍ ｇ ／ ｋ ｇ 、 哌库溴铵０ ． １ ｍ ｅ Ｃ ｋ ｇ 、芬太尼 １ ０ ｇ ／ ｋ ｇ ，并根据 心率及血压变 化静脉注射
起搏器 ， 全部患者均应用硝酸甘 油０ ． ５ ￣ １ ． ５ ｇ ｇ ／ （ ｋ ｇ ・ ｍｉ ｎ ） 扩张冠状 动脉及 多巴胺４ ～ ８ ｇ ｇ ／ （ ｋ ｇ ・ ｍｉ ｎ ） 支持心功能 ， 术前心功Ⅳ级 的４ 例患者同时加用
体外循环下冠状动脉旁路移植术的麻醉处理体会
３ ＿ ３ ． ２ 人 工 泵 辅 助
３ 麻醉
３ ． １ 麻醉诱导前
般准备 ： 患 者进 手术 室后 用鼻 导 管吸 氧 ，取套 管针 于 患者 上肢作 外周 静脉 穿刺供 输 血 、补液 用 。静 脉注 射咪达 唑 仑 ，保 持 患 者 安静 。术 前 常规 行 桡 动 脉 穿刺 置 管 ，直接 监 测 动 脉测 压 ，同 时抽 动 脉 血进 行 血 气 分 析 ； 经 右颈 内静 脉 或 右 锁 骨下 静 脉 置 管测 Ｃ ＶＰ ，并 经静 脉 输 液 、给 药 。对 多 数 患者 的颈 内静 脉穿 刺 置 管 可在 麻 醉 诱 导后 完 成 。诱 导 前 维持 循环 稳定 ： 诱导 前进 行各 项操作 ，如行外 周静 脉 、桡 动 脉 、颈 内静 脉 穿 刺置 管时 ，应 保 持患 者 安 静 、无 痛 ，避 免 使 其 心 率增 快 和 血 压 升高 ，若 出现 心 动 过 速或 高 血 压 ，应 及 时 处 理 。诱 导 前一 旦 发 现 心 肌 缺血 ，即应 积 极 治 疗 ，可 静 脉滴 注硝 酸 甘 油 ，采 用 微 泵输 液 器 随 时调 控 剂 量 ，及 时 纠 正心肌 缺血 。
２ 监 测
２ ． １ 心 电 图 监 测
心 电图 （ Ｅ Ｃ Ｇ ） 监 测为必 需及 最常 用 的无 创性 监测 ，以五
心肌 梗死 急 性 期 等循 环 不稳 的 患 者宜 避 免 吸人 高浓 度 吸人 麻 醉药 。在强 刺激操 作前 ，可静脉 注射芬 太尼 ０ ． １～０ ． ２ ｍｇ 。
冠状动脉旁路移植术的麻醉
冠状动脉旁路移植术的麻醉CABG的手术方法主要分为两种:体外循环下行CABG和常温非体外循环下CABG。
目前世界多数医疗中心倾向于体外循环下行CABG。
两种方法的选择主要取决于各医疗中心的设备条件、患者的情况(如心功能状况、有无重要脏器合并症、冠状动脉的条件等)、外科医生的喜好、麻醉及体外循环医师技术等。
对于合并有呼吸功能不全、肝肾功能不全、严重的颈内动脉狭窄等体外循环高危的患者目前倾向选用常温非体外循环下CABG。
1.麻醉术前用药1.1一般情况下，术前治疗用药如β阻滞药、钙离子拮抗剂、硝酸酯类应持续应用至手术当日，并根据术前心绞痛的性质、心绞痛控制的程度及心率、血压等调整药物的剂量，必要时适时加量。
根据我院的经验建议术前停用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，以防围术期发生顽固性低血压。
1.2镇静类药物建议根据患者的用药史、年龄等具体情况，特别是心功能状况合理应用，以消除患者的紧张情绪、充分镇静。
东莨菪碱在高龄患者不用或改用长托宁[2]。
2.术中监测2.1心电图(ECG) 必需和最常用的无创性监测，以5导联线的监测较好。
ECG不仅可监测心率及心律，其V5监测对心肌缺血的检出率也较高，可达75%；可及时发现围术期各种心律失常、心肌缺血[1]。
2.2呼吸及氧合指标的监测包括最常用的脉搏血氧饱和度(SpO2)、潮气量、呼吸次数、气道压及呼气末二氧化碳等。
美国ASA建议所有气管插管的患者应监测呼气末二氧化碳波形及分压。
2.3温度监测通常选用鼻咽温、膀胱或直肠温。
2.4有创动脉压提供即时、持续、准确和直观的血压变化，通常在麻醉诱导前局麻下完成动脉置管测压。
2.5中心静脉压(CVP) 通常情况下在麻醉诱导后行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管，CVP主要反映右心前负荷，对于左心充盈压的间接反映应根据具体情况判断。
2.6凝血指标(一般应用ACT)、尿量等。
2.7Swan-Ganz导管选择性放置Swan-Ganz导管，结合心率和动脉压监测，可获得全部的血流动力学变化资料，及时、全面地了解患者的循环情况，指导治疗。
冠状动脉旁路移植术技术指南
1、手术前的准备工作
术前评估：对患者进行全面的心肺功能评估，以确定患者是否适合进行手术。
血管供应：确保有足够的血管供移植使用，通常选用患者自身的血管，如桡动 脉、内乳动脉等。
2、手术操作步骤
手术麻醉：通常采用全身麻醉或局部麻醉加镇静剂。 手术切口：根据手术需要，选择胸部正中切口或胸部左侧切口。
3、术后疼痛管理：采取有效的 疼痛管理措施
1、严格的监测病情：术后应密切观察患者的生命体征，如心率、血压、血氧 饱和度等，以及心电图表现，以便及时发现异常情况。
2、及时处理异常情况：如发现异常病情变化，应及时采取有效措施处理，如 抗感染治疗、输血、调整治疗方案等。
3、定期复查：术后应定期进行复查，以便及时了解患者的恢复情况，发现并 处理潜在的问题。
3、缺乏支持和鼓励：一些患者可能会因为缺乏家人和朋友的支持和鼓励而感 到孤独和无助。此外，一些患者可能会因为缺乏专业的康复指导和建议而不敢 进行运动。
三、解决措施
1、提供专业的康复指导：医院应该为冠状动脉旁路移植术患者提供专业的康 复指导，包括适当的运动建议和康复计划。这些指导应该由专业的医生和康复 治疗师提供，以确保患者的安全和康复效果。
参考容
引言
冠状动脉旁路移植术（Coronary Artery Bypass Grafting，CABG）是一种 常见的治疗冠心病的方法，能够有效改善患者的心肌缺血症状。然而，术后康 复阶段对患者的恢复同样重要。本次演示将探讨冠状动脉旁路移植术后心脏康 复的专家共识，旨在为临床医生提供参考，以帮助患者更好地恢复。
6、实施认知行为疗法：认知行为疗法可以帮助患者改变不良的思维模式和行 为习惯，从而减少焦虑和其他负面情绪。医院可以为这些患者提供认知行为疗 法，帮助他们更好地应对手术带来的压力和焦虑。
冠状动脉旁路移植术(CABG)的麻醉处理技术
冠状动脉旁路移植术(CABG)的麻醉处理技术(一)外科要点1.概述冠心病的麻醉及围术期血流动力学管理的原则为维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血。
当心肌氧耗增加时，只有通过增加冠脉血流的方式来保证氧供，但冠心病患者的冠脉储备能力低，难以完成氧耗增加时的血流匹配而发生心肌缺血。
(1)避免增加心肌氧耗。
①控制心率：围术期心肌氧需增加，通常是由于血压升高和(或)心率增快所致。
心率增快除增加心肌氧耗外，并影响心肌血流的自动调节。
另外,心率增快时左室舒张时间缩短，冠脉血流下降。
因此，围术期心率应维持稳定，避免心率增快，应控制心率在术前安静状态下的水平。
②稳定血压：动脉血压对心肌氧供、氧耗的平衡起双重作用。
血压升高增加氧耗，但同时也增加冠脉的灌注压而增加心肌的血供。
术中、术后血压的剧烈波动对心肌氧的供、耗平衡极为不利，围术期应维持血压稳定。
③左心每搏量与左心舒张末期容积(LVEDV)密切相关，但LV-EDV增加使LVEDP升高到16mmHg以上，则明显增加心肌的氧耗。
除心排血量低下的患者应该维持较高的LVEDP(M-ISmmHg)外，冠心病患者的LVEDP不宜超过16mmHg。
④心肌收缩力对确保心排血量至关重要，但对术前无心肌梗死病史，心功能尚好的患者，适度地抑制心肌收缩力则明显有利于维持心肌氧的供需平衡。
(2)避免减少心肌的氧供。
血压的变化不应超过术前数值的20虬维持收缩压在90mmHg以上。
维持平均动脉压(MAP)和肺毛细血管楔压(PCWP)之间的压差＞55mπιHg0尽量维持MAP和HR的比值＞1,体外循环前＞1.2。
尤其应避免在心率增快的同时血压下降。
2.其他手术技术闭式体外循环下冠状动脉血管再通术、非体外循环下微创冠状动脉旁路移植术。
3,通常的诊断冠心病合并3或4级心绞痛(轻微活动或休息时发生心绞痛)。
（二）患病人群特征1.年龄60-80岁。
2.男:女2：I o3.发病率常见。
4.病因冠状动脉粥样硬化。