出生医学证明专用章印模式样
出生证明参考样表1-13
参考样表1
《出生医学证明》签发机构及印章备案表组织机构名称组织机构代码
是否具有助产技术服务资质是： 否：法人代表
分管领导姓名职 务
联系电话
证件申领人姓 名联系电话身份证号码
签发人姓 名联系电话身份证号码
印章管理人姓 名联系电话身份证号码
印章启用时间
印章终止时间
《出生医学证明》专用章式样：《出生医学证明》补发专用章式样：
单位盖章：
填表日期： 年 月 日
·47·
参考样表6
办理《出生医学证明》授权委托书
委托人姓名（新生儿母亲）：
有效身份证件类别： 有效身份证件号码：
联系电话：
受委托人姓名： 性别：
有效身份证件类别： 有效身份证件号码：
联系电话：
委托人于 年 月 日在 （新生儿出生地点）分娩，特授权委托 （受委托人姓名）办理 （新生儿姓名）的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。
委托人签字： 受委托人签字：
年 月 日 年 月 日
·52·。
甘肃省出生医学证明附件
三、签发机构信息。 1.“签发人员签字”和“领证人员签字”栏分别由签发人员和领证人员签字。 2.“签发日期”栏按实际签发日期填写。 3. 在《出生医学证明》正页、副页和存根“签发机构（盖专用章）”处加盖 出生医学证明专用章，盖印要使用红色印泥，清晰端正，不得涂抹，不得盖其他 印章或骑缝章。签发机构加盖印章前应当认真核实《出生医学证明》上的信息， 严禁在空白《出生医学证明》上盖章。
有效身份证件类型
有效身份证件号码
办理户口登记情况
□已办理户口登记
领证人需提供和提交的证明材料
□未办理户口登记 《出生医学证明》存根粘贴处
1.新生儿父母的书面申请（ ）
2.原签发机构提供的签发记录复印件（ ）
3.新生儿父母有效身份证件原件和复印件（ ）
4.领证人的有效身份证件原件和复印件（ ）
5.新生儿父母户口登记薄原件和复印件（ ）
9
附件 9
医疗保健机构外出生的婴儿《出生医学证明》签发登记表
分娩信息、婴儿姓名及其父母相关信息
婴儿姓名
性别
出生日期
年 月 日时分
出生地
省
市
县（区）
乡
出生孕周
周
健康状况 良好 一般 差 姓名
母亲 国籍 信息 有效身份证件类别
出生体重 年龄 民族
克（g） 出生身长
公分（cm）
《出生医学证明》存根粘
贴处
期
)
证明人签名
证明人与婴儿关系
身份证 日期
身份证 日期
日 日期
13
附件 12
《出生医学证明》换发申请表
原证编号
新生儿姓名
新生儿性别
姓名
新生儿母亲 有效身份证件类型
出生证明样本,出生证明模板
出生证明样本,出生证明模板
下面是提供的出生证明样本，欢迎阅读。
出生证明
(注：将此证明打印后在出生地公安局户籍部盖章后拿到公证处公证，与医院出具的出生证明不同)
兹证明**，女，于****年(大写)*月*日在*省*市*县出生。
***的父亲是***，**的母亲是****。
**年**月**日
出生医学证明
新生儿姓名男女
出生日期年月日时分出生地省市县(区) 乡出生孕(周) 周
健康状况良好一般差体重克身长公分
母亲姓名年龄国籍身份证号
父亲姓名
身份证号
出生地点分类医院妇幼保健院接生机构名称
出生编号签发日期年
民族家庭其他月日签发机构(盖专用章)。
2021年出生证印章
出生证印章《出生医学证明》印章管理使用与管理一、出生医学证明专用章用于《出生医学证明》的首次签发、换发；出生医学证明补发专用章用于《出生医学证明》的补发。
二、《出生医学证明》正页、副页和存根上分别加盖出生医学证明专用章或出生医学证明补发专用章，要使用红色印泥，清晰端正，不得涂改，不得盖其他印章或骑缝章。
签发机构加盖印章前须认真核实《出生医学证明》上的信息，严禁在空白《出生医学证明》上盖章。
三、签发机构必须落实专人管理《出生医学证明》盖章，严格实行证章分别管理。
四、签发机构被撤销或取消助产技术服务资质的，区级卫生行政部门要及时收回印章，并做好登记、备案等管理工作。
201*年元月扩展阅读201*陕西省出生证管理办法(草稿)陕西省《出生医学证明》管理办法（草稿）第一章总则第一条为加强母婴保健，保护公民合法权益，规范《出生医学证明》的申领、发放、使用和管理，根据有关法律法规和政策规定，结合本省实际，制定本规定。
第二条《出生医学证明》是依据《中华人民共和国母婴保健法》相关规定，由医疗保健机构依法出具的，证明新生儿出生时的健康及自然状况、血亲关系，申报国籍、户籍，取得公民身份号码的法定医学证明。
第三条凡在本省行政区域内出生的新生儿，应当依法申领卫生部统一制发的《出生医学证明》。
查找不到亲生父母的弃婴或儿童，不出具《出生医学证明》，其出生登记按《公安部关于国内公民收养弃婴等落户问题的通知》（公通字199754号）要求办理。
在国外出生的婴儿或儿童，不换发《出生医学证明》，其户口登记按《陕西省公安厅治安管理局关于对国外出生小孩回国落户有关问题的答复》（陕公治201*98号）。
第四条《出生医学证明》实行一人一证一号管理，任何单位和个人不得自行印制、擅自发放。
第五条本省行政区域内《出生医学证明》的申领、发放、使用和管理，适用本规定。
第二章职责第六条省卫生厅负责全省《出生医学证明》的监督管理工作，加强与公安等相关部门的沟通协调。
出生医学证明书样式
出生医学证明书存根出生医学证明书出生医学证明书
编号：省市区（县）街道（乡）编号：
婴儿性婴儿性别：出生时间：婴儿性姓名：别姓名 1男 2女年月日时分姓名：别出生日期：年月日出生地点出生孕周周出生日期：年月日时分
第
出生地点：第出生体重克畸形： 1无 2有畸形种类：第出生地点：
父亲年父亲父亲身份证编号：文化 1大 2中 3小 4文 9不父亲姓名年龄姓名：龄姓名程度：学学学盲详国籍民族工作单位职业民族工作单位身份证编号：
一
母亲年二母亲母亲身份证编号：文化 1大 2中 3小 4文 9不三工作单位：
姓名：龄姓名程度：学学学盲详母亲姓名年龄工作单位职业民族工作单位国籍民族户主地址：计划生育：胎次：分娩 1自 2臀 3臀 4胎 5产 6剖身份证编号
联
接生者(盖章)：联是、否方式：然助产牵引吸钳腹产联工作单位：
接生单位：产时并发症：0无 1子 2产后 3滞 4胎盘 5子宫 6胎膜 7其家庭住址：
(盖章) 痫出血产滞留破裂早破他接生者(盖章)
婴儿母亲签字：接生者签字：接生单位(盖章)：接生单位(盖章)
婴儿母亲签字：家庭住址：婴儿母亲签字：年月日填报日期：年月日年月日说明：1婴儿父亲或母亲无身份证，身份证编号栏填写父亲或母亲的出生年月日。
2出生婴儿家属持
说明：此联由户口登记机关保存此联到户口登记机关办理出生登记手续，卫生部门定期到户口登记机关索取进行统计。
卫生部、公安部关于统一规范《出生医学证明》的通知-卫妇发[1995]第10号
![卫生部、公安部关于统一规范《出生医学证明》的通知-卫妇发[1995]第10号](https://img.taocdn.com/s3/m/67d02a52e55c3b3567ec102de2bd960590c6d989.png)
卫生部、公安部关于统一规范《出生医学证明》的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 卫生部公安部关于统一规范《出生医学证明》的通知（卫妇发[1995]第10号1995年11月6日）各省、自治区、直辖市卫生、公安厅（局）计划单列市卫生、公安局：《中华人民共和国母婴保健法》（以下简称《母婴保健法》），１９９４年１０月２７日经第八届全国人大常务委员会第十次会议审议通过，并由中华人民共和国主席令第３３号发布，于１９９５年６月１日开始施行。
依据《母婴保健法》第三章第二十三条：“医疗保健机构和从事家庭接生的人员按照国务院卫生行政部门的规定，出具统一制发的新生儿出生医学证明”的规定，决定依法统一制发新的《出生医学证明》。
现就有关事项通知如下：一、从１９９６年１月１日（边远地区３月１日）起，凡中华人民共和国境内出生的人口，统一使用依法制发的《出生医学证明》，其它有关出生人口的医学证明一律废止。
二、《出生医学证明》由新生儿出生所在的医疗保健机构和从事家庭接生的人员出具。
《出生医学证明》必须按照栏目要求准确填写，并加盖“出生医学证明专用章”方可生效。
三、新生儿父母或监护人凭《出生医学证明》到新生儿常住地户口登记机关申报出生登记；户口登记机关凭《出生医学证明》办理出生登记手续，并保留《出生医学证明》副页作为新生儿进行出生登记的原始凭证。
四、原卫生、公安、民政三部联合签发的卫统发（１９９２）第１号文通知中，有关《出生医学证明书》的规定不再生效。
五、各级医疗保健机构，不得利用《出生医学证明》搭车销售其它卡、册或纪念品，以免增加使用者经济负担。
六、各级妇幼保健院和乡镇卫生院及社区保健人员，凭《出生医学证明》负责辖区内儿童系列保健服务。
出生医学证明
《出生医学证明》签发机构及印章备案表
助产机构
名称
正阳县人民医院机构代码41900786-9 首次签发√
签发机构
名称
机构代码补发
法人代表
姓名
闵建职务院长电话8899001
分管领导
姓名
樊丽职务副院长电话8899002
空白证申领人姓名余峰电话8899171 身份证号412829196
307070022
签发人姓名范颖颖电话8899044 身份证号412829198
103050045
印章管理人姓名贾道莉电话8899044 身份证号412829196
603120020
审核人
姓名
汪军霞职务护士长电话8899352
印章启用时间2010年5月1日印章终止
时间
《出生医
学证明》
专用章
式样
《出生医
学证明》
补发专用
章式样
单位公章：
报表日期：2010年7 月30 日。
《出生医学证明》管理相关表册参考样式
《出生医学证明》签发机构及印章备案表《出生医学证明》真伪鉴定书（鉴定机构使用）注：载体鉴定结果和信息核实结果一项为假，结论为假。
申领《出生医学证明》告知书（存根）尊敬的家长：（2014年第5版）《出生医学证明》是孩子的“人生第一证”，是依据《中华人民共和国母婴保健法》出具的，证明婴儿出生状态、血亲关系、申报国籍、户籍，取得公民身份号码的法定医学证明。
在医务人员向您宣传《出生医学证明》相关政策并充分告知办证要求后，如您已清楚了解，请签字确认。
医务人员签字：新生儿母亲（父亲）签字：告知日期：年月日（该存根随病历一起保存）…………………………………………………………………………………………申领《出生医学证明》告知书尊敬的家长：（2014年第5版）《出生医学证明》是孩子的“人生第一证”，是依据《中华人民共和国母婴保健法》出具的，证明婴儿出生状态、血亲关系、申报国籍、户籍，取得公民身份号码的法定医学证明。
根据国家有关《出生医学证明》管理的规定和《江西省<出生医学证明>管理办法的要求，现将相关事项告知如下：1、病历记载的新生儿母亲姓名和年龄必须与其有效身份证件上的信息一致。
如住院登记时提供的姓名等相关信息有误，在出院前，需提供户籍登记机关出具的证明新生儿母亲有效身份证件姓名与住院分娩登记的产妇姓名为同一人的证明材料；新生儿母亲已出院的，除前述证明材料外，还需提供有资质的鉴定机构出具的DNA亲子关系鉴定书。
2、为新生儿取好姓名。
新生儿姓氏原则上使用父姓或母姓，如要求使用第三方姓氏，需由新生儿母亲出具书面声明；新生儿名字必须使用国务院公布的简体汉字，不能使用繁体、异体或冷僻字。
父母一方或双方是外籍人士的，新生儿姓名可用中文或外文，但必须符合拟申报户籍国家（或地区）的姓名使用规范。
《出生医学证明》一经签发，将不予更改。
3、请在出院前向接生医生提供新生儿父亲有效身份信息。
有效身份信息包括姓名、身份证号、住址等，并索要《出生医学证明》首次签发登记表，核实表中各项内容，确保准确无误。