原发性胆汁性肝硬化(PBC)
原发性胆汁性肝硬化
原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化（Primary biliary cirrhosis, PBC）是一种慢性进行性胆汁淤积性肝脏疾病，最先发现于1851年，1950年Ahrens等根据本病的病理学和临床特点而命名。
以中老年女性多见，男女比例约为1:8，一般认为与自身免疫有关，但具体病因及发病机制仍不清楚。
流行病学调查显示，PBC世界各地均有发生，不同国家及不同地区间发病率各不相同。
临床上，PBC病程分三期：1，无症状期：可持续达20年；2，症状期：持续5~10年，无黄疸或轻度黄疸；3，终末前期：较短，以重度黄疸为特征。
一般说来，进入症状期或终末前期才会引起患者及医务工作者的重视，故临床确诊率低。
PBC组织病理主要表现为中小胆管的非化脓性肉芽肿性炎症，一般分四期[54]：Ⅰ期：破坏性胆管炎期；Ⅱ期：胆管增生期；Ⅲ期：瘢痕期；Ⅳ：肝硬化期PBC临床表现：典型症状是疲劳及皮肤瘙痒。
还有黄疸、肝脾肿大，代谢性骨病、脂黄瘤等，尚有部分患者并存自身免疫性疾病，以甲状腺功能异常最常见。
美国肝病学会(AASLD)2000年版PBC诊断指导建议：①碱性磷酸酶（ALP）等反映胆汁淤积的生化指标升高；②影像学检查示胆管正常；③血清抗线粒体抗体（AMA）或抗线粒体抗体M2亚型（AMA-M2）阳性。
④如果血清AMA/AMA-M2阴性，病理检查符合PBC改变。
鉴别诊断良性遗传性复发性胆汁淤积症，表现为反复发作瘙痒和黄疸，肝活检示胆汁淤积的特点，但病情会自行缓解。
妊娠期肝内胆汁淤积。
通常发生于妊娠中晚期。
症状持续于怀孕期间，分娩2-4周后缓解。
可反复发生，家族发病，与口服避孕药有关。
药物性胆汁淤积。
通常有药物或化学物质接触史，但AMA-M2阴性，肝活检显示胆汁淤积的特征而汇管区物炎症变化，祛除药物后肝功能化验恢复正常，不转化为慢性肝病。
原发性硬化性胆管炎，多发生与青年男性，表现胆汁淤积症和炎症性肠病。
ERCP可鉴别。
自身免疫性肝炎，一般AMA-M2滴度小于1：40，存在ANA或SMA抗体，肝活检很少有胆管破坏。
原发性胆汁性肝硬化(PBC)讲解学习
UDCA主要作用机制
①拮抗疏水性胆汁酸的细胞毒性作用，保护胆管细胞和肝细 胞；
②促进内源性胆汁酸的排泌并抑制其吸收，从而降低内源性 胆汁酸的浓度；
③抑制肝细胞和胆管凋亡，抗氧化作用； ④免疫调节作用
UDCA优势
UDCA治疗可以明显改善胆汁淤积的生化指标，延缓门静脉 高压的发生，降低食管胃底静脉曲张的发生率，可能对 瘙痒有效，但对乏力和骨质疏松似乎无效。
鉴别诊断
酒精性肝病 病毒性肝所致的胆汁淤积综合征 原发性硬化性胆管炎 药物导致的胆汁淤积综合征
PBC的治疗
熊去氧胆酸(UDCA) 糖皮质激素 其他免疫抑制剂 其他药物 肝移植 对症处理
UDCA
PBC进展的主要原因:可能是胆管破坏导致的疏水胆酸在肝细 胞内潴留
疗效主要取决于胆汁中的UDCA的浓度。
辅助检查
(1)生化检查：ALP、γ-GT明显升高最常见；ALT、AST可 轻度上升，通常为正常值上限的2－4倍。
(2)自身抗体：血清AMA阳性是诊断PBC的重要免疫指标， 通常呈现高滴度（≥1:40），尤其是M2亚型的特异性 可高达95%。抗核抗体（ANA）也是诊断PBC的重要 标记之一。
辅助检查
(3)免疫球蛋白:PBC患者免疫球蛋白的升高以IgM为主， IgA通常正常；
(4)影像学检查：有胆汁淤积但B超提示胆管系统正常，一 般不需要进行胆管成像。
病理学
主要的病理学特征： 慢性非化脓性破坏性胆管炎
病理学
组织学分期： Ⅰ期(胆管炎期)：门管区炎伴有胆小管肉芽肿性破坏； Ⅱ期（胆管增生期）：门脉周围炎伴胆管增生； Ⅲ 期（纤维化期）：可见纤维间隔和桥接坏死形成； Ⅳ期（肝硬化期）： 肝硬化期。
移植指征：
难治的瘙痒、乏力症状； 终末期肝病，即疾病导致严重营养不良或骨质疏松、 顽固性腹水、自发性细菌性腹膜炎、复发难治的食管 胃底静脉曲张出血、肝性脑病、肝肺综合征、肝肾综 合征或发生小肝癌（直径<5cm,数目<3个）； 生化指标：血清胆红素>150umol/L或血清白蛋白 <25g/L。
原发性胆汁性肝硬化的科普知识课件
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PBC常常在女性中更为常见，通常在中年或更年 期阶段发病。
什么是原发性胆汁性肝硬化？
病因
PBC的确切病因尚不清楚，但可能与遗传、环境 因素及免疫系统异常有关。
某些感染、药物和化学物质可能在发病中起到一 定作用。
什么是原发性胆汁性肝硬化？
病理机制
PBC导致胆管逐渐受到破坏，最终可能导致肝硬 化和肝功能衰竭。
治疗目标
治疗的主要目标是减缓疾病进展，改善症状 ，预防并发症。
早期干预可以显著提高患者的生存率和生活 质量。
如何进行治疗？
药物治疗
常用的药物包括熊去氧胆酸（UDCA），可帮 助改善肝功能和减轻症状。
某些情况下可能需要使用免疫抑制剂或生物 制剂。
如何进行治疗？
生活方式调整
健康饮食、适量运动和避免酒精摄入对患者 的健康至关重要。
原发性胆汁性肝硬化科普知识
演讲人：
目录
1. 什么是原发性胆汁性肝硬化？ 2. 谁会受到影响？ 3. 何时需要就医？ 4. 如何进行治疗？ 5. 如何预防？
什么是原发性胆汁性肝硬化？
什么是原发性胆汁性肝硬化？
定义
原发性胆汁性肝硬化（PBC）是一种自身免疫性 疾病，主要影响肝脏，导致胆管受损和胆汁积聚 。
这些共病情况可能会影响PBC的诊断和治疗。
谁会受到影响？
流行病学
PBC的发病率在不同地区有显著差异，某些地 区的发病率较高。
根据研究数据，北欧国家的发病率相对较高 ，可能与环境因素有关。
何时需要就医？
何时需要就医？
症状识别
早期症状可能包括疲劳、瘙痒、干眼、干口等， 但在早期常常不明显。
原发性胆汁性肝硬化诊断标准
原发性胆汁性肝硬化诊断标准原发性胆汁性肝硬化（PBC）是一种慢性进行性的肝脏疾病，主要表现为胆汁淤积、肝内胆管炎和肝脏纤维化，最终导致肝功能衰竭。
PBC的确诊需要综合临床表现、实验室检查和影像学检查等多方面的信息，以明确诊断。
本文将详细介绍PBC的诊断标准，以便临床医生更好地进行诊断和治疗。
一、临床表现。
PBC的临床表现多样，常见的症状包括乏力、疲倦、黄疸、皮肤瘙痒、腹痛、腹泻、关节痛等。
部分患者还会出现肝肿大和脾肿大等体征。
此外，部分患者还可能伴有其他自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征等。
临床医生在诊断PBC时，应该充分了解患者的临床表现，尤其是对于有典型症状的患者，更应该高度怀疑PBC的可能性。
二、实验室检查。
实验室检查是PBC诊断的重要依据之一。
血清学检查中，肝功能检查常见的异常包括碱性磷酸酶（ALP）和谷丙转氨酶（ALT）的升高，以及总胆红素的增高。
此外，抗线粒体抗体（AMA）是PBC的特异性血清学标志物，阳性率高达95%以上。
因此，对于临床怀疑PBC的患者，必须进行AMA的检测。
除此之外，还需要排除其他引起肝功能异常的疾病，如病毒性肝炎、药物性肝损伤等。
三、影像学检查。
影像学检查对PBC的诊断也有一定的帮助。
超声、CT、MRI等影像学检查可以显示肝脏的形态和大小，排除其他引起肝功能异常的疾病，如肝硬化、肝癌等。
此外，胆管造影术可以显示胆管的扩张和狭窄情况，对于PBC的诊断也有一定的参考价值。
综上所述，PBC的诊断需要综合临床表现、实验室检查和影像学检查等多方面的信息，以明确诊断。
临床医生在诊断PBC时，应该全面了解患者的临床表现，重视实验室检查和影像学检查的结果，以提高诊断的准确性。
希望本文的介绍对于临床医生更好地进行PBC的诊断和治疗有所帮助。
原发性胆汁性肝硬化
第二节原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)是一种病因未明的慢性进行性胆汁淤积性肝脏疾病。
其病理改变主要以肝内细小胆管的慢性非化脓性破坏、汇管区炎症、慢性胆汁淤积、肝纤维化为特征，最终发展为肝硬化和肝衰竭。
多见于中年女性，男女比例约为1：9。
【病因和发病机制】确切病因尚不清楚，一般认为本病是一种自身免疫性疾病，细胞免疫和体液免疫均发生异常。
抗原特异性T细胞与自身抗原、病原体发生交叉反应使T细胞打破自身耐受，激活的CD4+和CD8+T淋巴细胞持续损伤胆小管，肝细胞和胆管上皮细胞HLAⅡ类分子表达上调，使其对激活的T淋巴细胞敏感性增强，加重了免疫介导的细胞损伤。
体液免疫异常主要表现为抗线粒体抗体的出现，90％以上的原发性胆汁性肝硬化患者抗线粒体抗体阳性，此抗体识别的抗原主要分布于线粒体内膜上，是2一酮酸脱氢酶复合体成分，包括丙酮酸脱氢酶E2亚单位（PDC_E2）、支链2一酮酸脱氢酶复合物E2亚单位、酮戊二酸脱氢酶复合物E2亚单位和二氢硫辛酰胺脱氢酶结合蛋白。
在原发性胆汁性肝硬化患者抗线粒体抗体和肝内浸润的T细胞针对的主要抗原是PDC_E2。
另外，环境因素也参与PBC的发生，病毒、细菌、化学物质等可通过分子模拟打破机体对线粒体抗原的自身耐受，启动自身免疫反应。
PBC患者一级亲属的患病率明显增加，提示该病可能具有遗传易感性。
【病理】PBC典型病理表现为非化脓性胆管炎或肉芽肿性胆管炎，以小胆管破坏为主。
肉眼可见肝脏肿大，呈墨绿色，表面平滑或呈细颗粒状，随疾病进展表面呈结节状。
肝脏病理改变可分为四期，各期表现可有交叉：I期(胆小管炎期)：主要表现为小叶间胆管或中隔胆管的慢性非化脓性炎症，受损胆管上皮细胞皱缩出现空泡样变，其周围有淋巴细胞、浆细胞、组织细胞和少量嗜酸粒细胞浸润，而使汇管区扩大，在汇管区内可有淋巴滤泡形成。
肝实质无明显受累，无胆汁淤积。
原发性胆汁性肝硬变
1.搔痒 本病的早期有 47％的患者以搔痒为主要症状，多因血中胆盐浓度增高，刺激皮肤末稍神经 所致。其搔痒程度与疾病的严重程度无关，常以手掌、足底及某些压迫部位如腰带部位等最为明显， 日轻夜重，影响睡眠，病久则见有皮肤粗糙、色素沉着、脱屑与增厚。
二、饮食调养
1.禁食肥甘厚味、滋腻辛辣之品。 2.饮食有节、饥饱适度，不可暴饮暴食。 3.宜食易消化、低脂、高糖、高蛋白、高维生素软质食物。限制钠盐摄入，适当地补充维生素 D。
三、综合治疗
1.消胆胺 本品为控制搔痒的首选药物，并且还具有降低血清胆固醇，加强钙的吸收的作用。但应用 本品控制或缓解搔痒，应注意以下几个问题： (1)选择给药时间，首次给药宜在清晨早餐前，早餐后第 2 次给药，然后分别于午餐及晚餐前 20 分钟 各给药 1 次。 (2)开始剂量宜大，每日 12～14g，一般每次给药 4～5g，服药 1 周后才能缓解搔痒。然后逐渐减量， 维持量为每日 4～5g，一旦停药，1～2 周后搔痒可再度发作。 (3)本药有特殊味道，故每次用药宜混于果汁中矫正其味道。 (4)此药除结合胆盐以外，还能与其它致痒的物质或药物结合，故服药后 1 小时不应给予其它药物。 本药的副作用能同时减少铁及维生素的吸收，部分病人有恶心、呕吐或便秘，部分患者能促进脂肪 吸收不良，致有症状性脂肪泻。 2.D─青霉胺 有人报导，服用该药后，胆汁性肝硬变患者肝组织内铜的含量减少，血清铜浓度降低， 尿中铜排泄量增加，胆汁淤积改善，生存期延长，并能抑制炎症，阻碍胶原的交联，而达到防止肝 纤维化的目的。但也有人报导重复使用 D─青霉胺对胆汁性肝硬变患者的症状，肝功能、肝脏组织 学和生存率均无明显改善，故其确切疗效有待于进一步的临床证实。
原发性胆汁性肝硬化pbc课件
脉曲张出血少见
3、有病症无黄疸期
• 瘙痒---瘙痕遍布背部、四肢 •Байду номын сангаас乏力减轻 • 睑黄瘤和黄瘤不常观察到 • 可导致肢体感觉异常 • 可见肝掌，蜘蛛痣，偶见手指杆状变。
3、有病症无黄疸期〔续〕
• AMA/AMA-M2 +，with normal biochemistry and histologyfollowup!
PBC: Differential diagnosis
PBC • female +++ • pruritus+++ • ALT/ASL • AKP/rGT • AMA-M2 • ERCP－ • Sjogren
Autoantibody
Positive rate
• AMA/AMA-M2
96%
• RF
70%
• SMA
66%
• Thyroid specific antibody 41％
• ANA
23%
• anti-DNA Ab
22％
• (IgM
80%)
Histology
组织学上分四期： 1期 ，鲜红色胆管病变
• 少数病人出现血铜 尿铜排出
5、后期
• 肝硬化完整征象 • 黄疸可伴随皮肤黑色素沉着，睑黄瘤、黄瘤以及
肝掌增多 • 腹水，食管胃底静脉曲张出血 • 脓毒病或肝昏迷最终引致死亡 • 肝细胞癌发生 〔33%的男性和5%的女性病人〕
PBC患者面部的黄斑瘤
相关疾病
• 几乎与所有的自身免疫性疾病有关 类风湿性关节炎 皮肌炎 混合性结缔组织病 系统性红斑狼疮 其他 Sj枯燥综合征 硬皮病
原发性胆汁性肝硬化
原发性胆汁性肝硬化什么是原发性胆汁性肝硬化？原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）又称肝内梗阻性胆汁性肝硬化，是由于肝内小胆管慢性进行性炎症性破坏，伴汇管区炎症及肝内胆汁淤积，导致纤维化及肝硬化。
本病多发生于中年妇女，病因不明。
其主要临床表现为慢性梗阻性黄疸和肝脾肿大；晚期可出现肝功能衰竭和门静脉高压征象。
在病程早期即出现抗线粒体抗体（AMA）是本病的特点。
PBC常与其他自身免疫性疾病同时存在。
原发性胆汁性肝硬化的病因是什么？本病的病因至今仍未阐明，可能与以下因素有关：1．遗传因素流行病学调查显示，PBC有家族史及家庭聚集现象。
患者中HLA-DR8阳性率显著高于正常人群，表明个体对PBC的遗传易感性。
2．免疫因素（1）自身免疫反应目前认为，PBC的发病是机体对肝内小胆管的自身免疫反应。
患者血清中免疫球蛋白增高，尤以IgM增高为著，且可检出多种自身抗体，其中以AMA阳性为本病的特征之一。
此外，本病常与其他自身免疫性疾病，如类风湿关节炎、干燥综合征、硬皮病等同时存在，也提示与自身免疫有关。
（2）移植物抗宿主反应有人认为，母体与胎儿抗原结构不完全符合的淋巴细胞通过胎盘进入胎儿体内，由于胎儿未成熟的免疫监视机制不能对其识别，以致母体淋巴细胞持续存在，并作为免疫活性细胞对胎儿组织抗原发生免疫攻击，导致移植物抗宿主反应（GVHR）。
可能由于母体淋巴细胞在女性婴儿体内较在男性婴儿体内更易于逃逸免疫识别，因此PBC在女性较多发生。
PBC与慢性GVH病在免疫学、肝脏组织学及临床上的表现相似，提示二者可能有共同的病因。
3．药物反应某些药物，如氯丙嗪、甲基睾丸酮、口服避孕药等，可引起肝内胆汁淤滞，通常在停药后消失。
但少部分患者淤胆经久不愈，可导致慢性肝内梗阻性黄疸，甚至胆汁性肝硬化。
其临床与病理改变与PBC相似。
这部分患者的PBC可能由药物诱发。
4．感染因素（1）病毒感染少数病毒性肝炎的黄疸型患者可发生淤胆性肝炎。
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对症处理
高脂血症
一般不需降脂药，UDCA可降低血清胆固醇水平，消 胆胺在治疗初期也降胆固醇；
合并其他心血管危险因素，可应用他汀类或苯扎贝特治 疗，用药过程中密切检测，警惕药物性肝损害可能。
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对症处理
脂溶性维生素缺乏
根据病情和实验室检查，及时补充
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问题
脂溶性维生素缺乏，根据病情和实验室检查，及时补 充，如何判断补充的指标？
移植指征：
难治的瘙痒、乏力症状； 终末期肝病，即疾病导致严重营养不良或骨质疏松、 顽固性腹水、自发性细菌性腹膜炎、复发难治的食管 胃底静脉曲张出血、肝性脑病、肝肺综合征、肝肾综 合征或发生小肝癌（直径<5cm,数目<3个）； 生化指标：血清胆红素>150umol/L或血清白蛋白 <25g/L。
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辅助检查
(3)免疫球蛋白:PBC患者免疫球蛋白的升高以IgM为主， IgA通常正常；
(4)影像学检查：有胆汁淤积但B超提示胆管系统正常， 一般不需要进行胆管成像。
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病理学
主要的病理学特征： 慢性非化脓性破坏性胆管炎
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病理学
组织学分期： Ⅰ期(胆管炎期)：门管区炎伴有胆小管肉芽肿性破坏； Ⅱ期（胆管增生期）：门脉周围炎伴胆管增生； Ⅲ 期（纤维化期）：可见纤维间隔和桥接坏死形成； Ⅳ期（肝硬化期）： 肝硬化期。
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对症处理
瘙痒:(清除体内潴留的胆汁酸、拮抗阿片受体活性)
消胆胺 利福平 阿片受体拮抗剂：纳洛酮、纳曲酮 其他：苯巴比妥、舍曲林
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对症处理
骨质疏松：
每日需从食物或额外补充1000-1200mg元素钙，并且每 日至少400-800IU维生素D； 吸收不良者需更大剂量的钙剂和维生素D；
疗效主要取决于胆汁中的UDCA的浓度。
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UDCA主要作用机制
①拮抗疏水性胆汁酸的细胞毒性作用，保护胆管细胞和 肝细胞；
②促进内源性胆汁酸的排泌并抑制其吸收，从而降低内 源性胆汁酸的浓度；
③抑制肝细胞和胆管凋亡，抗氧化作用； ④免疫调节作用
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UDCA优势
UDCA治疗可以明显改善胆汁淤积的生化指标，延缓门 静脉高压的发生，降低食管胃底静脉曲张的发生率，可 能对瘙痒有效，但对乏力和骨质疏松似乎无效。
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但是可诱发或加重骨质疏松，对于肝硬化患者可使血浆 水平显著升高，可能发生门静脉血栓等严重的不良并发 症。
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其它免疫抑制剂
硫唑嘌呤、D-青霉胺、霉酚酸酯、环孢素、甲氨蝶呤等 都被证实对PBC疗效甚微或无效，长期应用有许多不良 反应，不推荐作为标注药物。
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肝移植
肝移植可显著改善晚期胆汁淤积性肝病患者的生存期
原发性胆汁性肝硬化（PBC）
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PBC特有表现
① 乏力 ② 瘙痒（相对特异症状，晚上更剧烈） ③ 门脉高压 ④ 代谢性骨病 ⑤ 黄色瘤 ⑥ 脂溶性维生素吸收不良 ⑦ 尿路感染 ⑧ 恶性肿瘤 ⑨脂溶性维生素缺乏
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伴随疾病
① 甲状腺功能障碍 ② 干燥综合征 ③ CREST综合征 ④ 雷诺氏综合征 ⑤ 类风湿关节炎 ⑥ 脂肪泻 ⑦ 炎症性肠病
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辅助检查
(1)生化检查：ALP、γ-GT明显升高最常见；ALT、 AST可轻度上升，通常为正常值上限的2－4倍。
(2)自身抗体：血清AMA阳性是诊断PBC的重要免疫指 标，通常呈现高滴度（≥1:40），尤其是M2亚型的特 异性可高达95%。抗核抗体（ANA）也是诊断PBC的 重要标记之一。
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PBC的诊断标准
PBC诊断需至少符合以下3条标准中2条以上： 1. 存在胆汁淤积的生化学表现，主要为ALP水平升高； 2. 特异性自身抗体：⑴ AMA滴度>1:40，阳性率超过 90%；AMA对于诊断PBC的特异性超过95%，尤其是M2 型AMA；(2)特异性ANA抗体：抗Sp100或gp210抗体; 3. 组织学改变：典型改变为非化脓性破坏性胆管炎以及 小叶间胆管破坏。
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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UDCA
广泛应用于PBC、ICP与PFIC等多种胆汁淤积性肝病。
禁用于急性胆囊炎、胆管炎；胆道梗阻患者；胆结石钙 化患者等。
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糖皮质激素
有实验研究UDCA[10mg/(kg·d)]+泼尼松龙10mg/d联合 治疗的疗效，和单用UDCA相比，联合治疗9个月对ⅠⅢ期PBC肝脏组织学改善有一定疗效；
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鉴别诊断
酒精性肝病 病毒性肝炎所致的胆汁淤积综合征 原发性硬化性胆管炎 药物导致的胆汁淤积综合征
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10
PBC的治疗
熊去氧胆酸(UDCA) 糖皮质激素 其他免疫抑制剂 其他药物 肝移植 对症处理
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UDCA
PBC进展的主要原因:可能是胆管破坏导致的疏水胆酸在 肝细胞内潴留
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UDCA用法及应答情况
对肝功能异常的PBC患者应用UDCA长期治疗，剂量为 13-15mg/(kg·d)分次或1次顿服。如果同时应用考来烯 胺散（消胆胺），二者应间隔4h以上。
疾病早期或治疗1年后取得生化学应答患者预后较佳 （Paris/Barcelona）；标准方案治疗超过10～20年可提高 长期生存率。