生产安全事故案例

案例一

分解蒸发区“1·10起重伤害”事故调查报告

一、事故经过

2017年1月10日上午8时，十一冶建设集团有限责任公司管道队按照作业区要求办理作业手续后，安排徐东生、许正强和孟发贵开始对分解槽槽顶II组10#螺旋板式换热器出料管进行改造施工。9时50分左右，法兰螺栓拆除完毕，具备整体提升出料管条件，出料管提升结束后，徐东生在换热器顶上用手拉葫芦准备往改造方向移动出料管，许正强在换热器上面用火焊切割出料管弯头，由于槽顶螺旋板式换热器限制，龙门架手拉葫芦吊顶无法设在出料管重心位置，在管道切割完毕后，出料管失重，导致出料管发生倾斜，出料管法兰面直接挤压到徐东生右脚脚拇指处，导致其右脚脚拇指处出血。

事故发生后，徐东生立即通知十一冶建设集团有限责任公司管道队负责人李超，李超在接到电话后立即赶往分解槽槽顶，并电话通知项目负责人王华强、项目副经理肖宇。10时左右，王华强等三人赶到现场，用车辆将徐东生送至文山市人民医院救治，经诊断，其右脚脚拇指外伤，指甲盖部分断裂，未骨折。

二、事故原因分析

（一）直接原因

十一冶建设集团有限责任公司检修作业人员，在使用简易龙门架吊装管道作业时，未固定吊点重心位置，导致吊物偏移滑落并挤压到作业人员右脚脚拇指，属于违章作业。

（二）间接原因

1、十一冶建设集团有限责任公司检修作业人员配合不到位，移动管道前未作风险辨识，未采取有效控制措施，未认真落实作业人员联保互保。

2、十一冶建设集团有限责任公司安全责任落实不到位、安全管理存在漏洞，现场作业不规范。

3、分解蒸发区对现场相关方作业过程监管不到位。

三、事故性质

生产安全责任事故。

四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级

（一）人员伤亡

徐东生右脚脚拇指处，导致其右脚脚拇指处出血。

（二）直接经济损失

医疗费用500余元。

（三）事故等级

三级事故。

五、事故防范及整改措施

（一）十一冶建设集团有限责任公司加强现场检维修管理，严格落实作业规范，禁止使用不符合规范要求的工器具进行检维修作业。

（二）十一冶建设集团有限责任公司加强内部安全管理工作，严格落实安全生产主体责任，并开展违章指挥、违章作业安全警示教育培训，提升员工安全意识及安全技能。对设备材料拆装步骤及安全注

意事项进行专项培训教育。

（三）分解蒸发区需加强现场检修作业监管力度，认真落实相关方前的安全交底工作。

六、事故责任认定及处理意见

（一）十一冶建设集团有限责任公司，因违章作业导致事故发生，对事故负有主要责任。

（二）十一冶建设集团有限责任公司项目经理王华强，对事故负有领导责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，扣款500元。负责人李超安全作业监管不到位，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，扣款200元。

（三）分解蒸发区安全管理存在缺陷，按照安全工作“属地管理”原则，对事故有管理责任。

（四）按照“党政同责、一岗双责”原则，分解蒸发区副区长杨成龙、党支部副书记缪志学对事故负有领导责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，分别扣款100元。

（五）按照“谁主管、谁负责”原则，分解蒸发区生产安全副区长马强、设备副区长何远东对事故负有直接领导责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，分别扣款100元；安全员张春对事故负有直接管理责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，扣款100元。

案例二

热电动力区“2·3锅炉总烟道蠕胀变形开裂”事故调查报告一、事故经过

2月3日中班接班时2#增压风机出口挡板不能动作正在检修，设备副区长蒲自华安排待出口挡板检修完毕后启动2#增压风机试运行。

17:35乙班代理值班长钟正位与能管中心电工杨章冲现场对增压风机挡板限位开关检查完后，汇报蒲自华：2#增压风机出口挡板限位开关坏，只能开不能关，询问是否还要试运行，蒲自华回复：能全开就试运行，且试运行两小时，风机参数（振动、温度）正常就把负荷倒至2#增压风机，并停运1#增压风机。

17:38钟正位电话令乙班司炉工邹正显安排人员检查2#增压风机本体无问题，具备启动条件后，启动2#增压风机，要求启动后空负荷运行两小时，并令其交代当班点巡检人员陶冠谚每半小时点检一次。

17:45陶冠谚对2#增压风机启动前进行检查，17:50向邹正显汇报2#增压风机具备启动条件，并于17:55合闸启动成功,空负荷运行至19:49，2#增压风机各参数正常，最大振动值为负荷端水平振动4.5mm/s，陶冠谚向司炉工及值班长进行了汇报。

19:49钟正位收到陶冠谚2#增压风机空负荷运行各参数正常的汇报后，向邹正显下达将1#增压风机负荷缓慢切换至2#增压风机的指令。邹正显接到指令后缓慢调整两台增压风机负荷，并于20:25将所有负荷调整至2#增压风机承担，且要求陶冠谚现场观察风机运行

情况。20:38陶冠谚对2#增压风机进行点巡检，运行参数为负荷端轴承：水平振动 3.9mm/s，垂直振动：1.3mm/s；后端轴承：水平振动4.5mm/s，垂直振动：1.6mm/s，轴向振动2.0mm/s，各项振动指标正常并向邹正显汇报，邹正显收到现场反馈信息后停运1#增压风机。

20:57邹正显发现2#炉有烟气反串情况，向钟正位汇报。钟正位接到汇报后，现场查看后判断为风机停运时间长，做功可能不足，向值班领导徐付洪汇报这一情况，并建议运行几分钟观察情况。

20:57至21:46之间，调节2#增压风机调节门开度至92%，电流无明显变化，最大为22A。

21:46邹正显发现2#炉烟气反串进一步恶化，氧量表由16.2%下降至15.75%，向钟正位汇报，钟正位接到汇报后令其马上倒开1#增压风机，并向徐付洪进行汇报，徐付洪同意倒开。

22:10，1#增压风机启动，并将风机负荷倒至1#增压风机，2#炉氧含量上升，22:16停运2#增压风机。

22:41陶冠谚检查中发现水平烟道（脱硫塔对面）有断纹，正下方有砖块脱落，并向钟正位进行汇报。22:42钟正位接到汇报后向徐付洪进行汇报，并一同到现场查看情况，到达现场后发现水平烟道两根柱子上部有明显断裂，墙体明显倾斜，立即逐级汇报至作业区。

23:20作业区黄江、白杨、蒲自华、钟圆到达现场，根据实际情况将现场情况以及下一步措施建议分别汇报至生产运行部、装备能源部、工程管理部、安全环保部、公司领导。4日2:00锅炉安排停炉。

二、事故原因分析

（一）直接原因

热电动力区岗位人员对锅炉及附属设备试运行相关参数分析不到位，未确认试运行的2#增压风机电流情况，盲目倒开，锅炉总烟道承受过高的压力冲击，造成烟道墙体鼓包蠕胀变形直至开裂。

（二）间接原因

1、热电动力区生产管理不到位，生产副区长、区域负责人对增压风机倒开不知情；

2、热电动力区设备管理不到位，对检修完成的2#增压风机试运行只关注了振动、温度，未关注试运行电流；

3、热电动力区值班人员未发挥出值班作用，指令下达不合理；

4、热电动力区生产工艺专业与设备专业管理职责划分不清楚，大型设备或系统试运行、启停任务指令应由生产工艺专业下达，另外专业之间沟通协作不到位，信息传递不畅通，没有形成一致意见后再下达指令；

5、热电动力区对于岗位职工生产工艺操作以及设备性能培训管理力度不够，岗位职工操作技能不足，未关注2#增压风机电流情况便盲目倒开；

6、对潜在风险认知度不到位，总烟道墙体早期已经出现轻微裂纹，热电动力区没有认识到后果的严重性，没有积极进行原因分析、隐患排除和问题上报；

7、总烟道设计制造上存在缺陷，承压能力存在不足。

三、事故性质

生产安全责任事故。

四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级

（一）人员伤亡

无人员伤亡情况。

（二）直接经济损失

烟道临时封堵所用钢材费约1.2万元；烟道封堵检修费约3.8万元；烟道后期拆除和修复费约41万元；合计46万元。

锅炉系统停机75小时。

（三）事故等级

根据公司《设备事故管理制度》，定性为重大设备事故。

五、事故防范及整改措施

（一）加强生产管理和设备管理，设备或系统性检修完成后，必须经过静态试验，有合理的数据支撑后才能进行动态试验，静态试验不合格情况下，禁止下达设备启动试运行指令；

（二）加强值班管理，值班人员必须起到值班作用，值班人员自身不能确定的问题必须及时汇报；

（三）明确作业区管理职责划分，大型设备和系统性启停必须由主管生产的管理人员或作业区安全生产第一负责人下达指令；

（四）大型设备和系统试运行，生产技术专业和设备专业管理人员必须同时参与，试运行前应制定试运行方案，充分考虑有可能出现的问题影响并在方案中制定应急措施；

（五）加强对岗位职工的培训，内容包括安全作业指导书、联系

汇报制度、应急预案及应急处置措施等，并对培训进行考核、评估、记录，最终达到培训目标；

（六）转变管理观念，加强隐患管理，系统排查作业过程中人的不安全行为及物的不安全状态，并制定相应整改措施，从管理上规避风险；

（七）增加烟道承压能力，在烟道上增加防爆片。

六、事故责任认定及处理意见

（一）直接责任者：

热电动力区乙班司炉工邹正显，对锅炉辅机监视操作技能存在欠缺，意识不强，监盘不力，盲目操作。是该起事故的直接责任者，对该起事故负主要责任，扣除500元绩效奖。

（二）主要责任者：

1、热电动力区乙班巡检人员陶冠彦，对辅机检查内容存在缺陷，经验不足，技能欠缺。对该起事故负主要责任，扣除300元绩效奖；

2、热电动力区乙班代理值班长钟正位，对当班生产运行管理不力，对试运行设备未充分告知现场检查人员及操盘人员注意事项，对该起事故负主要责任，扣除500元绩效奖；

3、热电动力区值班人员徐付洪未起到带班作用，指令下达不合理，未及时向生产技术管理人员汇报，对该起事故负主要责任，扣除500元绩效奖。

（三）领导责任者：

1、热电动力区生产副区长白杨对大型设备试运行管理不到位、

未到现场进行注意事项告知，对员工操作技能培训不到位，对该起事故负领导责任，扣除500元绩效奖；

2、热电动力区设备副区长蒲自华对大型设备试运行管理不到位、未到现场进行注意事项告知，对员工设备性能培训不到位，对该起事故负领导责任，扣除500元绩效奖；

3、热电动力区区域负责人钟圆对大型设备试运行管理不到位、未到现场进行注意事项告知，对员工操作技能培训不到位，对该起事故负领导责任，扣除500元绩效奖；

4、热电动力区党支部书记张营三，对该起事故负领导责任，扣除1000元绩效奖；

5、热电动力区区长黄江，对该起事故负领导责任，扣除1000元绩效奖。

案例三

技术中心“2·4交通”事故调查报告

一、事故经过

2017年2月4日16时，交班后，技术中心职工徐洋驾驶电动车载同事杨帆自浩鑫路向文铝路行驶，行驶至文铝路时，发现物品落在岗位上，随后掉头返回岗位拿物品，在转弯时因车轮打滑，车辆倒向花台，车辆压在徐洋的左脚上，杨帆发现后立即把车移开，徐洋感觉左脚踝关节处肿痛，杨帆上报班长李琳并拿来云南白药喷患处，在现场休息片刻后回到宿舍，徐洋在宿舍休息约一小时后，发现脚踝肿胀严重，疼痛加剧，随后联系同事杨帆开车送往市医院就医。

18时10分到达医院，医生根据CT结果诊断为踝关节中断，建议手术治疗，发现病情严重后立刻上报部门领导并通知家人。

二、事故原因分析

（一）直接原因

1、路面石子和碱导致车辆侧滑。

2、当事人安全意识淡薄。

（二）间接原因

1、十一冶占道后警戒标示不完善。

2、保卫部对占道施工监管不足。

3、技术中心针对道路交通安全知识的教育培训力度不够。

三、事故性质

责任事故。

四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级

（一）人员伤亡

受伤1人。

（二）直接经济损失

暂时无法统计。

（三）事故等级

三级。

五、事故防范及整改措施

（一）占道时严格按规范设置警戒标志。

（二）加强道路交通知识的宣传及监管力度。

（三）保卫部完善路口道路标示牌。

（四）路面出现泥沙时及时清扫。

（五）交通参与者加强道路交通安全知识的学习。

六、事故责任认定及处理意见

（一）主要责任者：徐洋驾驶车辆缺乏安全意识，扣200元。

（二）领导责任者：

1、十一冶占道时警戒标示设置规范，标志设置未达到50米，限2月13日前完成整改；

2、保卫部对占道监管不到位，扣部门绩效2分；

3、技术中心对道路交通安全教育培训及监管不到位，扣部门

绩效2分。

案例四

燃气制备区“3·6火灾”事故调查报告

一、事故经过

2017年3月6日早班丁班，副操何国建监盘1#气化炉，13:39:51”在下渣斗没有冲压和没有关闭上下排渣阀的情况下，打开了上渣斗的排渣阀，误操作将气化炉排渣系统打直排与外界串通，炉内850℃燃烧的炉渣伴随煤气往外喷出，导致I、II系列输渣皮带及部分电缆烧损。

气化主操孔德博在3#炉四楼打扫卫生，13:37开始与中控李卫祥通电话，通话过程中13:39:51”左右孔德博发现1#炉冷渣机冒出大量灰、烟并带有火焰，孔德博判断1#炉排渣单元打直排，在电话中立即告知李卫祥1#炉排渣打直排，并通知正在1#炉5层掏冷灰机手孔的赵必虎、殷红伟、严洪立即撤离1#炉，正在3#炉巡检的王绍柒、李绍江撤离气化炉；

13:39:55”李卫祥得知消息后立即告知1#炉监盘副操何国建，并辅助何国建关闭排渣阀门KV1107A/B及KV1105A/B,当时排渣温度迅速上涨到805.9℃，排渣阀无法关闭，何国建打开氮气冲压阀降温；

13:39值班长黄孝坤在现场发现1#炉打直排后，立即返回中控13:40:10”通知何国建立即启动紧急停炉；并到三楼告知正在开会的

作业区领导1#炉打直排；

13:40黄孝坤汇报调度台唐亮1#炉排渣单元打直排，1#炉要求紧急停车，随后并让赵必虎确认各岗位人员情况（无人员伤亡）；何国建通知焙烧，1#炉排渣单元打直排，1#炉要紧急停车；

13:40作业区区长蒋明亮到中控通知打开1#炉放空阀切出1#炉的煤气，并与吴仕献、郑欢前往现场组织灭火；书记韩国波、副区长杨文敬带领黄学标、赵必虎、黄孝坤关闭1#炉煤气总阀，防止3#炉煤气反串到1#炉造成爆炸事故；同时副区长杨文敬打电话给公司消防队报警，请求支援。

13:42黄孝坤联系电工姚翰云切断1#炉冷渣机、冷灰机、输渣皮带、输渣斗提及渣仓除尘器的电源，准备灭火；

13:43何国建通知黄孝坤排渣阀KV1107A/B及KV1105A/B已经关闭；

13:44姚翰云告知黄孝坤电源已经切断；现场蒋明亮、韩国波组织灭火；

13:50火情已经控制住，现场已无火焰；

13:51消防车到达现场参与扑灭剩余燃烧煤渣；

14:10现场着火点已经全部扑灭，消防队撤离现场。

二、事故原因分析

（一）直接原因

监盘副操何国建误操作。

（二）间接原因

1、监盘副操何国建监盘过程中背诵“应知应会”，分散注意力，三心二意。

2、监盘副操何国建在操作排灰同时操作排渣，相互切换画面，交叉作业。

3、作业区排渣安全联锁系统不完善。

三、事故性质

生产安全责任事故。

四、人员伤亡、经济损失及事故等级

（一）人员伤亡

无人员伤亡。

（二）经济损失

1、烧毁B500皮带40米，135*40=5400 元；

2、托辊Φ89*190槽型托辊60个，缓冲托辊25个：

51.28*18=923.04元；85.47*6=512.82元；

3、托辊Φ89*600槽型托辊4个；

72*4=288元

4、电缆3*1.5: 40米* 4.97= 198.8元

电缆4*10 ：40米*19.829 =793.16 元

电缆5*1.5：30米*7.69=230.7元

电缆10*1.5: 30米*16.75=502.5元

电缆14*1.5：30米*23.86=715.8元

电缆6*4：40米*20.35=814元

电铃控制器2台：705*2= 1410元

拉绳开关4个：136.75*4=547元

5、检修费用：大约7000元；

6、欠产411t；

7、1#炉开炉消耗柴油0.22t，每吨6700元，费用1474元；

共计经济损失20809.82元。

五、事故防范及整改措施

（一）作业区加强监盘纪律管控，严格执行作业区监盘规定，严禁监盘时玩手机、离岗、睡岗及做与监盘无关的事；（办公室人员随时抽查，发现一次考核2分）。

（二）对气化炉上渣斗排渣阀与下渣斗排渣阀阀位挂连锁，下渣斗排渣阀KV1107A/B、放空阀在开位时，上渣斗排渣阀KV1105A/B将无法打开；（联系能管中心改程序、挂联锁；3台气化炉排渣系统已做好，排灰和进煤单元还在整改中，包括对氧气管上的压力与切断阀做联锁）。

（三）严禁排灰和排渣同时操作；（禁止交叉作业，作业区与2015年3月已出过规定，纳入中控操作工艺纪律检查，发现一次考核操作人员5分）

（四）在输渣皮带处增设视频监控，皮带旁有人时禁止进行排渣操作；现场增设警铃，中控进行排渣操作前按下警铃，现场警铃提示。（已申报计划，材料到后能管中心负责整改）

六、事故责任认定及处理意见

根据公司事故“四不放过”原则，现对相关责任人进行责任划分以及处罚：

（一）区长蒋明亮，作业区内部管理不力对此次事故负领导责任，处以1000元经济处罚。

（二）党支部副书记韩国波，作业区内部管理不到位对此次事故负领导责任，处以500元经济处罚。

（三）副区长杨文敬，对此次事故负直接领导责任，处以500元经济处罚。

（四）副区长吴仕献，作业区内部管理不到位对此次事故负领导责任，处以500元经济处罚。

（五）副区长郑欢，作业区内部管理不到位对此次事故负领导责任，处以500元经济处罚。

（六）副主任工程师杨帆，技术员黄学标、张建锰，安全员彭永兵，监管不到位，每人处以200元经济处罚。

（七）值班长黄孝坤，作为当班生产第一责任人，对此次事故负有主要责任，处以500元经济处罚。

（八）气化主操孔德博，作为气化岗位第一责任人，对此次事故负有主要责任，处以500元经济处罚。

（九）气化炉副操何国建，因误操作造成事故，对此次事故负直接责任，处以500元经济处罚。

（十）对丁班当月安全绩效考核否决。

案例五

高压溶出区“4·16 灼烫”事故调查报告

一、事故经过

2017年4月15日23:40时，高压溶出区熔盐炉甲班接乙班，乙班人员正在检查2#炉B除渣机是否是轴下沉，经乙班人员张晶、苏伟、王素龙检查确认2#炉B除渣机卡死，需要更换。

高压溶出区张晶上报高压溶出区熔盐炉主控人员黄明伟2#炉B除渣机卡死，黄明伟联系八冶人员对2#炉B除渣机进行更换处理。于23：52时工作票由八冶人员拿到现场，因渣坑内有大量水（水的来源，用于浇灭红渣的水），八冶人员无法进行检修，要求清理渣坑水；01:15时渣坑水清理好，炉排已停止运行，出渣机电机已拆好线，经八冶人员确认达到检修条件后，八冶人员开始检修，01：20时乙班进行交接班，甲班张毅确认后接班，检修监护人甲班人员张光春。

八冶人员用手拉葫芦吊住除渣机的下部，行车工何勇用行车吊住除渣机的上部，八冶柏银强、田茂嶙将除渣机所有螺栓全部拆完后，进行吊装作业，但在吊装过程中，除渣机没有正常吊起来，两人走出渣坑，商量检修方案，两人经商讨后，两人再次进入渣坑检查除渣机未能正常吊起的原因；在检查过程中，除渣机突然松动，出渣口的煤渣掉落进水里，产生蒸汽烫伤八冶柏银强、田茂嶙，柏银强跑出渣坑立即呼救。

01:50时高压溶出区张光春突然听见柏银强呼救声，张光春立即

下去将田茂嶙从渣坑内拉上来。

01:53时熔盐炉甲班主操张毅打电话给高压溶出区甲班值班长邹长青汇报，01:55时张光春打电话给值班长邹长青汇报，02:00时邹长青到现场后将现场情况汇报给高压溶出区值班领导陆晓磊，并于02:06时联系施工方负责人刘明辉，叫他联系人来把伤员送医院；高压溶出区值班领导陆晓磊立即赶赴现场，02:06时陆晓磊到达现场看见八冶两人被烫伤，并联系八冶的队长刘明辉将两人送去文山市医院进行治疗。2：20时陆晓磊将情况向高压溶出区负责人雷超汇报；02:42时邹长青向调度赵阳军汇报；05:30时陆晓磊打电话通知高压溶出区安全员刘远阳，08:00时刘远阳将了解的情况汇报安全环保部晏峰。

八冶受伤人员柏银强、田茂嶙送到文山市医院治疗，经医生诊断柏银强手腕、膝盖被烫伤，属于轻伤，田茂嶙双臂、面部被烫伤。二、事故原因分析

（一）直接原因

1、除渣机内红渣未用水侧底浇透。

2、渣坑内有积水，未清理完。

（二）间接原因

1、八冶检修人员安全意识淡薄，未做好防范措施。

2、监护人员对检修工作未进行安全确认。

三、事故性质

生产安全责任事故。

四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级

（一）人员伤亡

受伤2人。

（二）直接经济损失

人还未出院。

（三）事故等级

三级。

五、事故防范及整改措施

（一）在除渣机渣坑处做一个方形槽，检修除渣机时，把潜水泵放入槽中，将渣坑内的水彻底抽完。

（二）在除渣机下方做一个吊耳，检修除渣机时，钢丝绳卡在吊耳上，确保除渣机在吊住的情况下不会松动。

（三）检修作业前，检修人员和监护人员必须对检修工具进行检查，检查方法参照“云南文山铝业有限公司检修工区安全吊具安使用和报废标准”，做到真实可靠。

（四）涉及到跨班组检修的，接班人员必须对检修进行安全确认。

（五）加强《事故事件管理制度》学习，确保生产安全事故报告及时、规范。

（六）加强作业人员及相关人员的安全教育培训，提高员工安全意识。

六、事故责任认定及处理意见

（一）八冶建设安装有限公司负责检修，在没有做安全防护措施的情况下进入渣坑检查，对事故负有主要责任。

1、由八冶建设安装有限公司负责承担柏银强、田茂嶙医疗费用及其他所有费用。

2、根据《安全生产管理协议书》规定，发生生产安全事故的，扣除八冶建设安装有限公司风险抵押金总额的50%。

（二）高压溶出区安全管理存在缺陷，按照安全工作“属地管理”原则，对事故有管理责任。

1、按照“党政同责、一岗双责”原则，高压溶出区区长雷超、党支部副书记李专阳对事故负有领导责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，分别扣款400元。

2、按照“谁主管、谁负责”原则，高压溶出区设备副区长刘汉银对事故负有直接领导责任、安全员刘远阳对事故负有直接管理责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，分别扣款400元、200元。

案例六

原料制备区“5·12机械伤害”事故调查报告

一、事故经过

2017年5月12日早班，备料岗位乙班人员何真跃（2014年7月14日进入公司，为作业区正式员工）负责看守NO.2号矿石皮带。约15点40分，正处于交接班时候，由于矿石很堵，布料小车两侧卸料口很快就堆起来了，为了能顺利交接班，为下一个班生产创造条件，遂立即开始清理布料小车下料口的积料。先清理南侧下料口，之后清理北侧下料口，北侧下料口清理完成后从布料小车上下来，由于矿石