经皮肝穿刺胆管引流刘PTCD
经皮穿肝胆管引流术(PTCD)
经皮穿肝胆管引流术（PTCD）一．经皮穿肝胆管引流术（PTCD）1974年Molnar和Stocknm首先报道采用经皮穿肝胆管引流术缓解恶性梗阻性黄疸以来，已成为对该病姑息治疗的一种常用方法，近几年来，PTCD在技术上和器械上都有很大改善和发展。
20世纪70年代后期，人们研究经皮肝胆管内修复术并开始应用于临床。
该方法是将内支架放置在胆管梗阻部位内，使淤积的胆汁得以沿生理通道流入十二指肠，却除了携带引流袋或瓶的缺点，提高了生活质量。
80年代后期金属支架的问世，解决了胆道内支架长期放置的问题。
由于金属内支架组织相容性好，胆法堵塞，可长期保持通畅，不易脱落，而且操作简单，置放途径灵活。
目前，胆管内支架置放术已被介入放射学医师接纳。
二．支架置放术的操作方法一般在PTCD引流后1周进行，亦可同时进行。
行皮胆道造影（PTC），然后经左或右胆道分支穿刺插管，在5F 长鞘置入胆道貌岸然后，用超滑导丝和5F猎人头导管试通过阻塞段，在导丝、导管跨过阻塞段置于士二指肠后，跟进导管鞘。
经鞘侧壁行远近端造成影，以便确定阻塞段长度并选择支架长度。
沿导丝用球囊导管行阻塞段扩张，经导管更换超硬导丝后撤出球囊导管。
将置入器沿导丝插入病灶部位，再次造影证实支架位置后缓慢回撤外鞘，直至支架完全释出。
支架植入后再次造影，了解梗阻改善情况，必要时再次球囊扩张或植入另一支架。
两步法优点：㈠胆法引流后黄疸指数下降，全身症状改善。
㈡PTCD术后1周经皮穿肝通道已建立，置放内支架容易。
㈢病人出血少，痛苦轻。
（1）置放球囊导管扩张胆总管狭窄处（2）沿世丝送入内支架释放装置于胆总管狭窄处（3）固定推送杆，后撤导管鞘，逐渐释放金属（4）用球囊导管扩张内支架内支架（5）内支架被准确置放在胆总管狭窄处，管腔增大三．介入治疗术后处理PTCD术后需卧床24小时，每2小时观察血压和脉搏1次，观察1日，并注意引流胆法内的含务量，检查上腹部有无进行性增大的肿块及腹膜刺激症，输液加用广谱抗生素、止血药和维生素K，注意补充电解质3-5日，必要时给予输血。
超声引导下经皮经肝胆管置管引流(PTCD)
超声引导下经皮经肝胆管置管引流(PTCD 以往胆管引流需依靠幵腹手术完成，经皮经肝胆管置管引流(PTCD)是在经皮经肝穿刺胆管造影术的基础上发展而来的。
近年来，由于高分辨率实时超声仪的应用和导管治疗技术的发展，使得经皮经肝胆管引流术可以在不依于胆管X线造影的先决条件下直接完成。
【目的】1.引流胆汁，降低黄疸，改善肝功能。
2.术前胆道减压或姑息性引流。
3.急性化脓性胆管炎胆道引流，控制感染。
4.为胆道支架植入建立良好的通道。
【适应证】凡胆管梗阻导致胆汁淤积并且不能手术或不宜马上手术者，均适于PTCD治疗，主要适应证为：1 .临床上各种良性或恶性病变引起梗阻性黄疸，肝内胆管直径在4mm以上需要术前胆道减压或姑息性胆道引流者。
2.胆道梗阻合并化脓性胆管炎，尤其是高龄和休克等危重病人，须紧急胆道减压引流者。
3.超声检测肝内胆管直径4mm左右，但肝门区胆管直径大于10mm，且细针诊断性胆管穿刺抽出混浊或脓性胆汁也应置管引流。
【禁忌证】1 .绝对禁忌证很少。
2.相对禁忌证(1)有严重出血倾向及全身衰竭者。
(2)有大量肝前腹水者。
(3)不能配合穿刺者。
【器具】1.穿刺针17G或18G，长20cm，针尖呈斜面带有针芯。
2.导丝直径，长40〜60cm，前端柔软呈J形。
3.引流管7〜9F,前端卷曲成猪尾状，有侧孔。
4.扩张管特氟隆制，6〜8F，长10〜15cm。
5.套管针可选17G或18G穿刺针，紧套于针外壁的导管为聚乙烯或四氟乙烯薄壁导管，长度与穿刺针相同，管尖呈锥形，前端可卷曲成猪尾，有侧孔。
【术前准备】1.常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能。
2.黄疸严重者术前3d幵始肌注维生素K，术前2d静脉滴注胆道排泄性抗生素。
3.术前禁食8〜12h，术前半h肌注阿托品，地西泮10mg，术前测血压、心率。
4.应详细了解患者病情，结合超声检查资料选择相应穿刺部位及进针路径。
5.术前应向病人做必要的解释，如病人情绪紧张可用小剂量镇静剂，根据操作需要及可能，教会患者如何配合穿刺。
超声引导经皮穿刺行胆管引流术
1.体位及操作方法可参阅超声引导穿刺细胞学检查部分。
2.穿刺点选择：选择扩张最显著、靠近腹壁的胆管，如左外下支，或左支主干或右前下支。
3.肝内胆管扩张达0.6cm以上，穿刺才易成功，用18G引导针，22G穿刺针。
4.穿刺成功时，即有胆汁自针芯流出，流出或抽引胆汁适量后，再留置导管引流或注入X线造影剂。
超声引导经皮穿刺行胆管引流术(PTCD)或经皮肝穿胆道X线造影(PTC)
[
阻塞性黄胆有肝内胆管扩张者，为明确病因，需作胆道X线造影(PTC)。胆管明显扩张者，可先行PTCD，使胆汁引流胆道压力减低后，再源自过留置管行胆道X线造影。[
有凝血功能障碍、出血倾向、肝肾功能不良、大量腹水、对碘造影剂过敏等列为禁忌。
5.留置导管的操作：穿刺针处有塑料套管，穿刺成功后，把塑料套管尽量向胆管内推进，注意保持引流通畅，然后拔出穿刺针，塑料套管末端与引流管连接，并固定在皮肤上。
6.术前、术中和术后应用抗生素防感染。
[
与超声引导针吸细胞学检查相同。
(1)术前准备及术后注意事项：肌注维生素K3-5d，穿刺前一天禁食，服用适量镇静剂，碘过敏试验(准备作X线造影)。术后当日须平卧休息，观察脉搏、血压及腹部情况，防止导管脱出，引流不畅时可冲洗，术后应用抗生素2-3d。
(2)器械准备：用穿刺探头及专用的PTC、PTCD针及PTCD导管。
经皮经肝胆管穿刺置管引流(PTCD)
经皮经肝胆管穿刺置管引流(PTCD)一、临床上部分恶性肿瘤所致的阻塞性黄疸患者发现时往往肿瘤体积较大或已转移，再加上严重的肝功能损害，常常已不能手术切除。
随着介入医学的发展和临床工作的更高要求以及高分辨超声仪器的使用和导管技术的改进，现多采用超声引导下经皮经肝胆管穿刺置管引流术，即UG-PTCD，目前已成为临床上对恶性梗阻性黄疸姑息性治疗的重要的有效方法之一.二、超声导向经皮经肝胆管穿刺置管引流(UG-PTCD)术具体操作实施步骤：1.常用药品及物品准备：18-21GPTCD针，引流管,1%利多卡因局麻药，尖头手术刀片、缝合针、缝线、以及持针器和剪刀。
2.术前准备：严重黄疸病人术前三天注射维生素K；术前两天静脉滴注胆道排泄性抗生素。
a.术前常规检查血常规、血胆红素、凝血功能；b.术前禁食8-12小时。
术前肌注阿托品0. 5mg，安定10mg。
术前测定血压、心率；c.应详细了解患者病情，结合超声检查资料选择相应穿刺部位及进针径路；d.术前应向病人作必要的解释，如病人情绪紧张可用小量镇静剂；术前签知情同意书。
3.超声引导下具体操作：采用彩超对上腹部进行仔细检查，选择适当的靶胆管及穿刺点，嘱患者做吸屏气练习，并靶胆管周边的血管走向，患者仰卧位或左侧卧位，探头涂耦合剂后，用经福尔马林、高锰酸钾熏蒸消毒的透明保鲜袋包裹，再在表面涂上经高温消毒的偶合剂。
穿刺部位消毒铺巾，用1%利多卡因局麻直至肝包膜，再用手术尖刀片将皮肤切开约5mm 的小口，嘱患者屏气后将穿刺针循穿刺导向指示线迅速进针穿入肝组织直达靶胆管，拔出针芯，用5ml注射器抽吸胆汁，一般以不超过2ml为宜，确定针尖在胆管腔内，将导丝插入，用超声监测导丝的位置，使其超出穿刺针尖3cm以上，然后退出穿刺针，将扩张管沿导丝扩张停留在靶组织胆管前，再将引流管通过导丝置入胆管内，观察引流管位置，尽可能多深入些，尽量避免弯曲打折，拔出导丝，将引流管固定于皮肤，并接上引流袋。
经皮肝穿刺胆道造影(PTC)及经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)诊疗常规
经皮肝穿刺胆道造影（PTC）及经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）诊疗常规【适应证】1．梗阻性黄疸。
2．高位梗阻性黄疸、重症胆管炎和不能切除的胆道系统癌肿。
【禁忌证】1．对碘剂过敏者。
2．有出血倾向者。
【术前准备】1．检查出、凝血时间、凝血酶原时间。
2．碘过敏试验。
3．有胆道感染的病人，应先予抗生素治疗，症状消失后再作PTC。
4．消除病人的恐惧心理，取得病人合作。
5．检查前30分钟给予镇静剂和硫酸阿托品0.5mg。
【穿刺用具和药品】1．PTC、PTCD专用穿刺针、导丝、扩张用导管、聚乙烯引流管。
2．注射器。
3．造影剂：常用泛影葡胺，一般稀释至25％浓度左右。
4．局部麻醉药物。
5．皮肤消毒用具，消毒手套、纱布、消毒巾、胶布等【方法】1．PTC:（1）体位：仰卧于Ｘ线台上，取右手抱头姿势。
（2）穿刺部位和方向：自右侧腋中线第7～8肋间进针，进针时病人暂停呼吸，针与Ｘ线台平行，至距第12胸椎右缘 1cm处停止；边缓慢退针边注入造影剂；证实造影剂进入肝胆管后，固定穿刺针位置，继续注入适量造影剂直至肝管、胆总管充盈满意为止，并摄片。
2．PTCD:在电视监视下按PTC方向送入粗套管针，证实套管针进入肝胆管，将针芯拔出，顺套管插入Ｊ型导丝，然后套管顺导丝逐步深入，尽可能使套管插入胆总管，或进入十二指肠内，妥善固定导管，防止术后脱出。
如需长期引流者应隔日冲洗导管，更换敷料。
【术后处理】1．术后卧床24小时。
2．禁食，监测血压、脉搏12小时。
3．注意观察腹部情况。
4．如术后出现腹腔内大出血、休克或严重的胆汁性腹膜炎，应及时手术探查。
经皮肝穿刺胆道引流术【PTCD】
经皮肝穿刺胆道引流术【PTCD】图示导丝引导引流管通过狭窄部经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）是在X线或B超引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影，同时通过造影管行胆道引流。
是当前胆道外科的一项重要治疗技术，已在临床应泛应用。
本法为微创治疗，但有可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症，术前应检查凝血功能及注射维生素K2-3天，必要时应用抗生素。
已成为当前胆道治疗的一种常用方法。
一、临床意义：1. PTCD可以减压、减黄，缓解症状，改善全身情况，进行择期手术，增加手术安全性，减少并发症，降低死亡率。
对老年病人、体衰、全身情况差、重要脏器功能不全和重度休克者尤为适宜。
2. 可经引流管冲洗，滴注抗生素，可进行多次造影。
3. 通过留置导管，可以灌注复方桔油乳剂等进行溶石治疗，亦可进行化疗、放疗、进行细胞学检查，经窦道纤胆镜取石。
二、适应症：1. 晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。
2. 深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。
3. 急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。
4. 良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。
5. 通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。
三、禁忌症：1. 对碘过敏，有严重凝血机能障碍，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。
2. 肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整个胆管系统者。
3. 超声波检查证实肝内有大液平面，Casoni试验阳性，疑为肝包虫病者。
四、手术步骤：1. 术前准备及穿刺方法及PTC。
2. 用22号细针作PTC造影，以确定病变部位和性质。
3. 根据造影结果，选择一较粗、直、水平方向的胆管，备作内引流插管用。
4. 从右侧腋中线第8-9肋间作穿刺点，局麻后用尖刀在皮肤上戳一小口。
嘱病人暂停呼吸，在电视监视下将针迅速刺入预先选好的胆管，有进入胆管的突破感后，拔出针芯，待胆汁顺利流出后插入导丝，不断旋转和变换方向，使导丝通过梗阻端或狭窄段进入远端胆管或十二指肠，退出穿刺针，用扩张管扩张通道后，将多侧孔导管随导丝通过梗阻端或狭窄段，使导管的侧孔位于梗阻端或狭窄段之上、下方，固定导管，胆汁从导管内顺利流出后，注入造影剂拍片。
经皮肝穿刺胆管引流刘PTCD
案列1
二诊：2016.8.26入住我科 8.28MRI:肝门部胆管癌，肝右叶异常信号，腹水，双侧少量胸腔 积液ALT:59U/L,AST83U/L,TBIL212.9umol/l,DBIL161.9umol/l， IBIL51umol/l
下一步如何治疗？？？
8.28 MRI
案列1
9.2肝右叶PTCD 9.9肝左叶PTCD+腹腔闭式引流术 ALT:34U/L,AST37U/L,TBIL90umol/l,DBIL70umol/l，IBIL50umol/l 患者拒绝放化疗，中药维持治疗 随访：2017.2.18 电话随访 患者健在，生活质量较好
3、通过穿刺针 进导丝
4、导丝通过狭 窄段到达穿刺 部位
PTCD操作过程3
5、用扩张管通 过导丝逐级扩 张
6、通过导丝引 入引流管
7、固定引流管
8、取出导丝
引流管
内涵管
胆道外引流及内外引流过程
PTCD操作体会
选择合适的胆道微穿套管 '定点”穿刺法
案列1
患者李xx，男，68岁，经商，因“诊断胆管癌1月伴发热1周”急诊 入院。 初诊：2016.7哈医大上腹部CT及MRI:肝门部占位，胆管扩张。 ALT:500U/L,AST450U/L,TBIL500.9umol/l,右叶PTCD
PTCD作用
永久性姑息性引流 胆道梗阻不能手术，用PTCD作永久性引流以达到减轻 症状延长生命效果
如：胆管癌、胰腺癌、肝门转移性肿瘤、胆石症、胆 道良性狭窄
PTCD适应证
胆道狭窄和梗阻 胆汁不能排出，引起黄疸 胆道感染，必须及时引出
以上不能立即手术或不能承受手术者
PTCD禁忌证
凝血功能严重障碍者 脓毒血症或脓毒败血症 大量腹水 肝门以上多支肝段胆管阻塞，且无法建立有效引流
经皮穿刺肝胆管引流术
经皮穿刺肝胆管引流术文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-PTCD-经皮肝穿胆道引流术2016-12-27 08:20崔彦教授，解放军306医院，普外科恶性梗阻性黄疸被发现时多已晚期，据统计其中只有7%能作外科根治术，姑息分流旁路术也仅适用于其中19%的病例。
临床为改善恶性梗阻性黄疸患者症状、提高生活质量和延长生命，经皮穿肝内胆管引流术（PTCD）及胆管内支架置放术有较好作用。
经皮肝穿胆道引流术（percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）是指在影像设备（通常为DSA下X线透视或B超）引导下经皮经肝穿刺胆管并置入引流管，使胆汁流向体外或十二指肠的一系列技术。
主要用于胆道梗阻和急性炎症的治疗。
包括外引流、内引流和内外引流，是所有胆道梗阻介入治疗的基本技术。
外引流：当引流管不能或不必通过梗阻部位，将胆汁引流至体外引流袋。
肝门部梗阻或化脓性胆管炎，可多支引流。
内外引。
适合手术的有：1、手术不能切除的恶性梗阻性黄疸，如胰腺癌。
2、原发性胆系恶性肿瘤，以及肿瘤已侵犯到肝门部胆管汇和处。
3、中晚期肝癌造成的梗阻性黄疸。
4、肝门区转移性肿瘤、肿大淋巴结压迫胆总管。
5、各种因素致使外科手术危险性大不易手术者。
如：年老体弱，心肺功能不全等。
6、外科手术前作暂时引流以改善全身状况，为手术作准备。
禁忌手术的情况有：1、凝血机制差，凝血酶原时间低于70%。
2、脓毒血症。
3、大量腹水。
4、终末期病人。
流：导丝顺利通过梗阻进入十二指肠，采用内外引流管将胆汁引流至肠道。
通常外引流通道为关闭状态，留作冲洗和后续治疗用一、引导设备1、DSA下X线透视：传统，仍然是主要手段。
优点：引导手术全过程，可实时动态监视导管、导丝的走向。
缺点：辐射损害、需要盲目试穿。
2、B超引导：优缺点与上相反。
3、B超＋透视：B超引导胆管穿刺，可视性和准确性好；后续操作透视的优点可发挥。
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10.28 CT
10.28 CT
案列1
随访
2017.2.18 电话随访 患者健在，生活质量 较好
案列2
患者谢xx，男，60岁，农民，因“诊断胆囊癌肝转移3月余”入院。 初诊：2016.1因腰背部胀痛，就诊蚌医附院行上腹部CT:胆囊壁 增厚；肝内多发占位，考虑为转移；1.28行“肝穿刺”腺癌，考虑 为转移性，行GEMOX方案化疗2周期，黄疸进行性加重。 二诊：2016.4.16入住我科 上腹部增强CT:胆囊增大，胆囊颈，体结构显示不清，肝内多发 占位，腹腔淋巴结增大；胆囊底部高密度结节灶 ALT:157U/L,AST107U/L,TBIL318umol/l,DBIL173umol/l， IBIL145.2umol/l 5.5肝左叶PTCD
案列1
二诊：2016.8.26入住我科 8.28MRI:肝门部胆管癌，肝右叶异常信号，腹水，双侧少量胸腔 积液ALT:59U/L,AST83U/L,TBIL212.9umol/l,DBIL161.9umol/l， IBIL51umol/l
下一步如何治疗？？？
8.28 MRI
案列1
9.2肝右叶PTCD 9.9肝左叶PTCD+腹腔闭式引流术 ALT:34U/L,AST37U/L,TBIL90umol/l,DBIL70umol/l，IBIL50umol/l 患者拒绝放化疗，中药维持治疗 随访：2017.2.18 电话随访 患者健在，生活质量较好
历史
简单的PTC 1921年Burkhardt和Muller用细针直接穿刺造影
简单的PTCD 1966年Seldinger用细的套管针穿刺造影和外引流减压
成熟的PTCD 70年代，开始用外引流管 80年代，开始内引流和支架
PTCD作用
术前减压 胆道梗阻伴重度黄疸和肝功能损害者，应先做PTCD使黄 疸缓解，再做择期手术 如：胆管癌、胰腺癌、胆石症、急性梗阻性化脓性胆 管炎、胆道良性狭窄、胰腺炎
3、通过穿刺针 进导丝
4、导丝通过狭 窄段到达穿刺 部位
PTCD操作过程3
5、用扩张管通 过导丝逐级扩 张
6、通过导丝引 入引流管
7、固定引流管
8、取出导丝
引流管
内涵管
胆道外引流及内外引流过程
PTCD操作体会
选择合适的胆道微穿套管 '定点”穿刺法
案列1
患者李xx，男，68岁，经商，因“诊断胆管癌1月伴发热1周”急 诊入院。 初诊：2016.7哈医大上腹部CT及MRI:肝门部占位，胆管扩张。 ALT:500U/L,AST450U/L,TBIL500.9umol/l,DBIL325.9umol/l， IBIL151.0umol/l 8.10行肝右叶PTCD
经皮肝穿刺胆管引流刘PTCD
概况
恶性梗阻性黄疸是由各种恶性肿瘤引起的 不同部位的胆管狭窄或闭塞，常见原因有 胆管癌、胆囊癌、胰腺癌、壶腹癌和肝原 发、转移癌等
PTC 和PTCD
PTC Percutaneous transhepatic cholaniography
PTCD percutaneous transhepatic cholangio drainage
5.20 CT
5.20 CT
案列2
随访
2016.7.12 电话随访 患者死亡
小结
1.PTCD 有效解除各种原因引起的梗阻性 黄疸 2. 操作简便，易于掌握 3.最大程度减少经济负担，获得更好生活 质量
谢谢！
PTCD作用
永久性姑息性引流 胆道梗阻不能手术，用PTCD作永久性引流以达到减 轻症状延长生命效果
如：胆管癌、胰腺癌、肝门转移性肿瘤、胆石症、胆 道良性狭窄
ห้องสมุดไป่ตู้
PTCD适应证
胆道狭窄和梗阻 胆汁不能排出，引起黄疸 胆道感染，必须及时引出
以上不能立即手术或不能承受手术者
PTCD禁忌证
凝血功能严重障碍者 脓毒血症或脓毒败血症 大量腹水 肝门以上多支肝段胆管阻塞，且无法建立有效引流
PTCD方式
外引流 内外联合引流 内引流
内涵管 金属内支架
胆道外引流
1、梗阻严重
导管不能通过 狭窄段
2、胆汁全部引 出体外
内外联合引流
导管通过狭窄 段 胆汁部分引出 体外 部分引入十二 指肠
引流袋
外引流需要接 引流袋
PTCD操作过程1
1、穿刺（在彩 超或CT引导下）
2、确认穿刺到 胆道
PTCD操作过程2