经皮肝穿刺胆管引流刘PTCD
超声引导下经皮经肝胆管置管引流(PTCD)
超声引导下经皮经肝胆管置管引流(PTCD 以往胆管引流需依靠幵腹手术完成，经皮经肝胆管置管引流(PTCD)是在经皮经肝穿刺胆管造影术的基础上发展而来的。
近年来，由于高分辨率实时超声仪的应用和导管治疗技术的发展，使得经皮经肝胆管引流术可以在不依于胆管X线造影的先决条件下直接完成。
【目的】1.引流胆汁，降低黄疸，改善肝功能。
2.术前胆道减压或姑息性引流。
3.急性化脓性胆管炎胆道引流，控制感染。
4.为胆道支架植入建立良好的通道。
【适应证】凡胆管梗阻导致胆汁淤积并且不能手术或不宜马上手术者，均适于PTCD治疗，主要适应证为：1 .临床上各种良性或恶性病变引起梗阻性黄疸，肝内胆管直径在4mm以上需要术前胆道减压或姑息性胆道引流者。
2.胆道梗阻合并化脓性胆管炎，尤其是高龄和休克等危重病人，须紧急胆道减压引流者。
3.超声检测肝内胆管直径4mm左右，但肝门区胆管直径大于10mm，且细针诊断性胆管穿刺抽出混浊或脓性胆汁也应置管引流。
【禁忌证】1 .绝对禁忌证很少。
2.相对禁忌证(1)有严重出血倾向及全身衰竭者。
(2)有大量肝前腹水者。
(3)不能配合穿刺者。
【器具】1.穿刺针17G或18G，长20cm，针尖呈斜面带有针芯。
2.导丝直径，长40〜60cm，前端柔软呈J形。
3.引流管7〜9F,前端卷曲成猪尾状，有侧孔。
4.扩张管特氟隆制，6〜8F，长10〜15cm。
5.套管针可选17G或18G穿刺针，紧套于针外壁的导管为聚乙烯或四氟乙烯薄壁导管，长度与穿刺针相同，管尖呈锥形，前端可卷曲成猪尾，有侧孔。
【术前准备】1.常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能。
2.黄疸严重者术前3d幵始肌注维生素K，术前2d静脉滴注胆道排泄性抗生素。
3.术前禁食8〜12h，术前半h肌注阿托品，地西泮10mg，术前测血压、心率。
4.应详细了解患者病情，结合超声检查资料选择相应穿刺部位及进针路径。
5.术前应向病人做必要的解释，如病人情绪紧张可用小剂量镇静剂，根据操作需要及可能，教会患者如何配合穿刺。
经皮经肝胆管穿刺置管引流术操作介绍(2023版)
PTBD操作简便，无需全身麻醉，术后胆管炎及胰腺炎发生率低。
PTBD后的引流方式分为外引流和内外引流两种。
02
术前评估
术前评估
临床表现：皮肤黄染、尿液加深、陶土样大便等
实验室检查：直接胆红素升高、白细胞升高、炎性因子增高等
梗阻原பைடு நூலகம்和部位：胆管结石、肿瘤、炎症、损伤或胆管外占位压迫引起
4.一步法的优势是操作步骤简便快速，穿刺过程较少会出现胆汁渗漏入腹腔；不足是对穿刺角度、胆道扩张程度及操作者技术水平要求较高，如果不能成功穿刺,容易导致医源性胆漏。
09
置管后评估和处理
置管后评估和处理
引流效果评估：引流出胆汁即为置管成功引流管位置和通畅性判断处理方法
处理方法
堵塞时可经引流管注入生理盐水可尝试疏通，不通则换管
条件允许可注入稀释的超声造影剂观察引流管通畅情况
10
引流管的固定
引流管的固定
内固定与外固定
11
术后处理
术后处理
术后24 h观察患者生命体征，有无腹痛等；
12
并发症的预防和处理
并发症的预防和处理
常见并发症：出血、胆漏和胆汁性腹膜炎、胆管炎、菌血症、败血症、及脓毒血症、迷走神经反射、胆管-门静脉瘘、肿瘤针道种植
经皮经肝胆管穿刺置管引流术操作介绍（2023版）
XXXXXXXX
PTBD概述术前评估适应证与禁忌证操作人员资质器械和设备穿刺点及穿刺路径选择穿刺体位、麻醉和监护手术步骤置管后评估和处理引流管的固定术后处理并发症的预防和处理换管及拔管结论与展望
01
PTBD概述
PTBD概述
PTBD（或PTCD）是指胆道存在梗阻导致胆汁无法顺利进入肠道时，经皮经肝穿刺肝内胆管置管引流胆汁，解除梗阻平面以上胆管内高压，降低血清胆红素或减轻胆道内炎症的一种微创手段。
PTCD的操作技巧探讨
PTCD的操作技巧探讨经皮肝穿胆道引流术（PTCD）是一种介入治疗技术，用于治疗胆道梗阻和急性炎症。
该术式通过在影像设备的引导下，经皮经肝穿刺胆管并置入引流管，将胆汁引流至体外或十二指肠。
临床上通常按引流方式分为外引流、内引流和内外引流三种，是所有胆道梗阻后续介入治疗的基本技术。
外引流是将引流管放置在梗阻部位之外，将胆汁引流至体外引流袋。
适用于肝门部梗阻或化脓性胆管炎等情况，可多支引流。
内引流是将导丝顺利通过梗阻进入十二指肠，采用内引流将胆汁引流至肠道。
适用于胆道梗阻断引起胆管扩张及阻塞性黄疸等情况，是本术的主要适应证。
但恶液质、多脏器功能衰竭、严重凝血功能不良、无适当的穿刺通道、弥漫性胆道狭窄等情况不宜采用本术治疗。
术前准备包括完善实验室和影像学检查、补充维生素K、术前禁食禁水、给予适当的抗生素等。
器材方面，千叶针用于经皮肝穿利胆道造影，并可通过微导丝引入导管或在其外套以套管针引导穿刺。
套管一般长度为15~20cm，外径为6F或7F，用于胆管穿刺并引入导丝。
经皮肝穿胆道引流术是一种安全有效的治疗胆道梗阻和急性炎症的介入技术，但需严格掌握适应证和禁忌证，同时进行充分的术前准备和器材选择。
胆道引流管通常采用多侧孔短导管，外径为6-14F，长度为30-40cm。
现在流行使用较软且抗折曲的聚酯材料制作，外引流管头端常为钩形或猪尾形，侧孔一般有12个，多位于弯曲部内侧，以防止与胆管密切接触造成引流不畅。
头端通常有一根尼龙丝由内腔引出至运端，再由锁定装置固定，使头端形态固定，防止导管脱出。
在拔管时应注意先松开锁定装置，使尼龙丝松开方可拔出，以免该线切伤胆道。
内外引流管的侧孔位于导管头端及干部，其中间留有3-5cm的无孔区置于胆管狭窄部位，头端应入十二指肠，所有的侧孔应置于扩张的胆管内。
新型的引流管在透视下有明显的标记点表示其必须进入导管的位置。
导丝可以采用常规导丝或超滑、超硬导丝，与引流管相应直径的扩张器亦常备，但不一定使用。
经皮肝穿刺胆道造影(PTC)及经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)诊疗常规
经皮肝穿刺胆道造影（PTC）及经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）诊疗常规【适应证】1．梗阻性黄疸。
2．高位梗阻性黄疸、重症胆管炎和不能切除的胆道系统癌肿。
【禁忌证】1．对碘剂过敏者。
2．有出血倾向者。
【术前准备】1．检查出、凝血时间、凝血酶原时间。
2．碘过敏试验。
3．有胆道感染的病人，应先予抗生素治疗，症状消失后再作PTC。
4．消除病人的恐惧心理，取得病人合作。
5．检查前30分钟给予镇静剂和硫酸阿托品0.5mg。
【穿刺用具和药品】1．PTC、PTCD专用穿刺针、导丝、扩张用导管、聚乙烯引流管。
2．注射器。
3．造影剂：常用泛影葡胺，一般稀释至25％浓度左右。
4．局部麻醉药物。
5．皮肤消毒用具，消毒手套、纱布、消毒巾、胶布等【方法】1．PTC:（1）体位：仰卧于Ｘ线台上，取右手抱头姿势。
（2）穿刺部位和方向：自右侧腋中线第7～8肋间进针，进针时病人暂停呼吸，针与Ｘ线台平行，至距第12胸椎右缘 1cm处停止；边缓慢退针边注入造影剂；证实造影剂进入肝胆管后，固定穿刺针位置，继续注入适量造影剂直至肝管、胆总管充盈满意为止，并摄片。
2．PTCD:在电视监视下按PTC方向送入粗套管针，证实套管针进入肝胆管，将针芯拔出，顺套管插入Ｊ型导丝，然后套管顺导丝逐步深入，尽可能使套管插入胆总管，或进入十二指肠内，妥善固定导管，防止术后脱出。
如需长期引流者应隔日冲洗导管，更换敷料。
【术后处理】1．术后卧床24小时。
2．禁食，监测血压、脉搏12小时。
3．注意观察腹部情况。
4．如术后出现腹腔内大出血、休克或严重的胆汁性腹膜炎，应及时手术探查。
PTCD介绍
什么情况下要做以皮肝穿刺胆道引 流术？
1 .因结石或肿瘤引起的胆道阻塞发炎， 会 导致肝细胞损伤，破坏肝脏的正常功能。 2 .外伤或手术引起的胆道挫伤及肝汁外 漏。
使用含碘造影剂的可能不良作用：
1 ．少数患者在注射含碘造影剂时会出现 身体发热、 恶心、 呕吐、 头晕或打喷嚏， 通常在短时间内会消失。 2 ．有过敏性体质的患者， 可能引起较严重 的反应，如全身性荨麻疹、寒颤或呼吸 困难等症状。 3 ．如果是特异性体质的患者， 可能会发生 极罕见的喉头水肿、气喘、血压降低、 心肺衰竭或休克猝死。 4 ．所有不良反应的发生率约为 3 . 1 % 至
经皮肝穿刺胆道引流术可能发生的 并发症
伤口疼痛、恶心、呕吐及发烧为较常见的 轻微并发症，发生率约为 2 0 3 0 % 。 其它的主要并发症约为 5 % （3 8 % ） ：败血 症约 2 4 % 、胆道出血 0 . 2 0 . 4 % 、 胆汁外漏 及胆汁性腹膜炎 1 2 . 5 % 、腹腔内出血及肝 脏挫伤 1 3 % 、死亡 0 . 1 1 % 。
检查步骤
1 ．请病人躺在检查台上。 2 ．医护人员会在手术部位消毒， 并盖上无 菌治疗巾。 3 ．术前医生会给穿刺局部注射止痛剂， 以 减轻疼痛。 4 ．在 X 光的透视下， 医生用穿刺针直接穿 刺肝脏， 再将引流管放入胆道内，将淤 积的胆汁引流出体外。 5 ．最后医生会用缝合线将引流管适当地 固定于身体，然后覆盖纱布。 6 、本科会安排人员将病人送回病房
经皮肝穿刺胆道引流术的优缺点优 点：
优点 1 ．容易操作。 2 ．可渐进的扩张瘘管， 取肝内结石或胆总 管内的结石。 3 ．对胃做过手术的患者比经鼻逆行性内 窥镜胆管引流术容易操作。
哪些患者不适合做经皮肝穿刺胆道 引流术？
超声引导下经皮经肝胆管置管引流(PTCD)
超声引导下经皮经肝胆管置管引流（PTCD）以往胆管引流需依靠开腹手术完成，经皮经肝胆管置管引流（PTCD）是在经皮经肝穿刺胆管造影术的基础上发展而来的。
近年来，由于高分辨率实时超声仪的应用和导管治疗技术的发展，使得经皮经肝胆管引流术可以在不依于胆管X线造影的先决条件下直接完成。
【目的】1．引流胆汁，降低黄疸，改善肝功能。
2．术前胆道减压或姑息性引流。
3．急性化脓性胆管炎胆道引流，控制感染。
4．为胆道支架植入建立良好的通道。
【适应证】凡胆管梗阻导致胆汁淤积并且不能手术或不宜马上手术者，均适于PTCD治疗，主要适应证为：1．临床上各种良性或恶性病变引起梗阻性黄疸，肝内胆管直径在4mm 以上需要术前胆道减压或姑息性胆道引流者。
2．胆道梗阻合并化脓性胆管炎，尤其是高龄和休克等危重病人，须紧急胆道减压引流者。
3．超声检测肝内胆管直径4mm左右，但肝门区胆管直径大于10mm，且细针诊断性胆管穿刺抽出混浊或脓性胆汁也应置管引流。
【禁忌证】1．绝对禁忌证很少。
2．相对禁忌证（1）有严重出血倾向及全身衰竭者。
（2）有大量肝前腹水者。
（3）不能配合穿刺者。
【器具】1．穿刺针 17G或18G，长20cm，针尖呈斜面带有针芯。
2．导丝直径0.035in，长40～60cm，前端柔软呈J形。
3．引流管7～9F，前端卷曲成猪尾状，有侧孔。
4．扩张管特氟隆制，6～8F，长10～15cm。
5．套管针可选17G或18G穿刺针，紧套于针外壁的导管为聚乙烯或四氟乙烯薄壁导管，长度与穿刺针相同，管尖呈锥形，前端可卷曲成猪尾，有侧孔。
【术前准备】1．常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能。
2．黄疸严重者术前3d开始肌注维生素K，术前2d静脉滴注胆道排泄性抗生素。
3．术前禁食8～12h，术前半h肌注阿托品0.5mg，地西泮10mg，术前测血压、心率。
4．应详细了解患者病情，结合超声检查资料选择相应穿刺部位及进针路径。
5．术前应向病人做必要的解释，如病人情绪紧张可用小剂量镇静剂，根据操作需要及可能，教会患者如何配合穿刺。
肝胆引流的工作原理
肝胆引流的工作原理肝胆管引流是一种外科手术，用于治疗肝内胆管阻塞或胆囊疾病等情况。
其中，肝胆引流包括经皮穿刺肝胆管引流（PTC-D）和经内镜肝胆管引流（ETC）两种方法。
这两种方法的原理和操作方式略有不同，但都可以缓解或解决疾病的症状和危害。
下面将分别介绍和比较这两种方法的工作原理。
经皮穿刺肝胆管引流（PTC-D）的工作原理PTC-D是一种介入治疗手段，常用于治疗肝内胆管阻塞、肝脏癌症和慢性胆囊炎等疾病。
具体操作中，医生会在局部麻醉的情况下，经过皮肤，穿刺肝胆管，插入引流管。
这样就能将体内胆汁排出体外，减轻患者的不适症状。
具体地，PTC-D的手术过程包括以下几个步骤：1. 麻醉：对患者进行局部麻醉，使其在手术过程中不感到疼痛和不适。
2. 穿刺：利用B型超声引导下，医生将针头穿刺入肝脏，放入引流管道。
3. 肝胆导管置入：以导管为引导，使胆囊和肝内外胆管到达穿刺区域。
导管通常是自闭式引流管，可以通过磁共振成像或透明质酸逆行胰胆管造影确定位置。
4. 引流：将引流管连接到排空袋或接收容器中。
待排放胆汁开始活跃后，便可见到胆汁的聚集，从而证实成功。
5. 包扎：将引流管外的伤口进行包扎，避免细菌感染和血液渗出。
整个过程需要持续观察和检查，确保手术成功和患者的安全。
ETC也是一种肝胆管引流的手术方法，优点在于手术创伤较小，可以避免一些并发症和术后疼痛。
具体操作中，医生会通过口腔将内镜引导到肝胆管道处，然后再将引流管插入体内。
这样可以直接观察到引流管的位置和效果。
ETC的手术过程如下：2. 肝胆道通气：将一种气体（如二氧化碳）注入肝胆管，从而将其扩张，便于内镜进入。
3. 内镜引导：口腔内镜部分被引导进入肝脏内部。
此时，可以直接观察到肝内外胆管和胆囊的内部结构。
4. 增加穿刺：在内镜的指导下，将引流管穿刺进入肝内胆管，进行导管打击术。
手术过程中，医生可以直接观察导管的运作和胆汁的流出情况。
5. 引流：当导管到达肝内外胆管相交点时，可以不钝性撕裂法将导管穿过狭窄处。
经皮肝穿刺胆道引流术【PTCD】
经皮肝穿刺胆道引流术【PTCD】图示导丝引导引流管通过狭窄部经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）是在X线或B超引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影，同时通过造影管行胆道引流。
是当前胆道外科的一项重要治疗技术，已在临床应泛应用。
本法为微创治疗，但有可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症，术前应检查凝血功能及注射维生素K2-3天，必要时应用抗生素。
已成为当前胆道治疗的一种常用方法。
一、临床意义：1. PTCD可以减压、减黄，缓解症状，改善全身情况，进行择期手术，增加手术安全性，减少并发症，降低死亡率。
对老年病人、体衰、全身情况差、重要脏器功能不全和重度休克者尤为适宜。
2. 可经引流管冲洗，滴注抗生素，可进行多次造影。
3. 通过留置导管，可以灌注复方桔油乳剂等进行溶石治疗，亦可进行化疗、放疗、进行细胞学检查，经窦道纤胆镜取石。
二、适应症：1. 晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。
2. 深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。
3. 急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。
4. 良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。
5. 通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。
三、禁忌症：1. 对碘过敏，有严重凝血机能障碍，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。
2. 肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整个胆管系统者。
3. 超声波检查证实肝内有大液平面，Casoni试验阳性，疑为肝包虫病者。
四、手术步骤：1. 术前准备及穿刺方法及PTC。
2. 用22号细针作PTC造影，以确定病变部位和性质。
3. 根据造影结果，选择一较粗、直、水平方向的胆管，备作内引流插管用。
4. 从右侧腋中线第8-9肋间作穿刺点，局麻后用尖刀在皮肤上戳一小口。
嘱病人暂停呼吸，在电视监视下将针迅速刺入预先选好的胆管，有进入胆管的突破感后，拔出针芯，待胆汁顺利流出后插入导丝，不断旋转和变换方向，使导丝通过梗阻端或狭窄段进入远端胆管或十二指肠，退出穿刺针，用扩张管扩张通道后，将多侧孔导管随导丝通过梗阻端或狭窄段，使导管的侧孔位于梗阻端或狭窄段之上、下方，固定导管，胆汁从导管内顺利流出后，注入造影剂拍片。
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PTCD方式
外引流 内外联合引流 内引流 内涵管 金属内支架
胆道外引流
1、梗阻严重
导管不能通过 狭窄段 2、胆汁全部引 出体外
内外联合引流
导管通过狭窄 段
胆汁部分引出 体外 部分引入十二 指肠
引流袋
外引流需要接 引流袋
PTCD操作过程1
1、穿刺（在彩 超或CT引导下） 2、确认穿刺到 胆道
10.28 CT
10.28 CT
案列1 随访
2017.2.18 电话随访 患者健在，生活质量 较好
案列2
患者谢xx，男，60岁，农民，因“诊断胆囊癌肝转移3月余”入院。 初诊：2016.1因腰背部胀痛，就诊蚌医附院行上腹部CT:胆囊壁 增厚；肝内多发占位，考虑为转移；1.28行“肝穿刺”腺癌，考虑 为转移性，行GEMOX方案化疗2周期，黄疸进行性加重。 二诊：2016.4.16入住我科 上腹部增强CT:胆囊增大，胆囊颈，体结构显示不清，肝内多发 占位，腹腔淋巴结增大；胆囊底部高密度结节灶 ALT:157U/L,AST107U/L,TBIL318umol/l,DBIL173umol/l， IBIL145.2umol/l 5.5肝左叶PTCD
PTCD操作过程2
3、通过穿刺针 进导丝 4、导丝通过狭 窄段到达穿刺 部位
PTCD操作过程3
5、用扩张管通 过导丝逐级扩 张
6、通过导丝引 入引流管 7、固定引流管 8、取出导丝
引流管
内涵管
胆道外引流及内外引流过程
PTCD操作体会
选择合适的胆道微穿套管 '定点”穿刺法
案列1
患者李xx，男，68岁，经商，因“诊断胆管癌1月伴发热1周”急 诊入院。 初诊：2016.7哈医大上腹部CT及MRI:肝门部占位，胆管扩张。 ALT:500U/L,AST450U/L,TBIL500.9umol/l,DBIL325.9umol/l， IBIL151.0umol/l 8.10行肝右叶PTCD
经皮肝穿刺胆汁引流术PTCD
太和中医院
概况
恶性梗阻性黄疸是由各种恶性肿瘤引起的 不同部位的胆管狭窄或闭塞，常见原因有 胆管癌、胆囊癌、胰腺癌、壶腹癌和肝原 发、转移癌等
PTC 和PTCDቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
PTC Percutaneous transhepatic cholaniography PTCD percutaneous transhepatic cholangio drainage
历史
简单的PTC 1921年Burkhardt和Muller用细针直接穿刺造影 简单的PTCD 1966年Seldinger用细的套管针穿刺造影和外引流减压 成熟的PTCD 70年代，开始用外引流管 80年代，开始内引流和支架
PTCD作用
术前减压 胆道梗阻伴重度黄疸和肝功能损害者，应先做PTCD使黄 疸缓解，再做择期手术 如：胆管癌、胰腺癌、胆石症、急性梗阻性化脓性胆 管炎、胆道良性狭窄、胰腺炎
案列1
二诊：2016.8.26入住我科 8.28MRI:肝门部胆管癌，肝右叶异常信号，腹水，双侧少量胸腔 积液ALT:59U/L,AST83U/L,TBIL212.9umol/l,DBIL161.9umol/l， IBIL51umol/l 下一步如何治疗？？？
8.28 MRI
案列1
9.2肝右叶PTCD 9.9肝左叶PTCD+腹腔闭式引流术 ALT:34U/L,AST37U/L,TBIL90umol/l,DBIL70umol/l，IBIL50umol/l 患者拒绝放化疗，中药维持治疗 随访：2017.2.18 电话随访 患者健在，生活质量较好
PTCD作用
永久性姑息性引流
胆道梗阻不能手术，用PTCD作永久性引流以达到减 轻症状延长生命效果 如：胆管癌、胰腺癌、肝门转移性肿瘤、胆石症、胆 道良性狭窄
PTCD适应证
胆道狭窄和梗阻 胆汁不能排出，引起黄疸 胆道感染，必须及时引出
以上不能立即手术或不能承受手术者
PTCD禁忌证
凝血功能严重障碍者 脓毒血症或脓毒败血症 大量腹水 肝门以上多支肝段胆管阻塞，且无法建立有效引流
5.20 CT
5.20 CT
案列2 随访
2016.7.12 电话随访 患者死亡
小结
1.PTCD 有效解除各种原因引起的梗阻性 黄疸 2. 操作简便，易于掌握 3.最大程度减少经济负担，获得更好生活 质量
谢谢！