Delphi编写的电子病历操作时限说明
电子病历使用规范
电子病历使用规范第一章总则第一条为规范和加强电子病历的管理和使用，提高医疗信息化水平，保障患者隐私和医疗质量，订立本规范。
第二条本规范适用于本医院的全部医疗单位、科室、医务人员以及与医疗信息系统相关的工作人员。
第三条电子病历是指通过信息系统记录、存储、传输和使用的包含患者健康信息的电子化表达形式。
第二章电子病历的创建与录入管理第四条医务人员在完成医疗活动后，应及时，准确地将相关信息录入电子病历系统。
第五条医务人员应保证电子病历中记录的信息真实、完整、准确、可读并符合法律法规的要求。
第六条在录入电子病历时，医务人员应依照系统提示的规范填写相关内容，包含但不限于患者姓名、性别、年龄、临床诊断、治疗方案、用药情况等。
第七条医务人员应对患者的个人隐私和敏感信息进行保护，不得泄露给未经授权的人员。
第八条电子病历的录入应及时完成，并于医疗活动结束后的肯定时间内完成。
第九条医务人员在录入电子病历之前，应先核实患者身份，确保录入的信息与患者全都。
第三章电子病历的使用和查阅管理第十条医务人员在使用电子病历时，应通过合法途径获得授权，并依照所需的权限进行操作。
第十一条医务人员在使用电子病历时，应遵守医疗机构的相关制度和规定，并严格遵守法律法规的规定。
第十二条医务人员不得擅自更改、删除或窜改电子病历中的信息，如有需要应按规定程序进行操作并记录相关操作信息。
第十三条医务人员在查阅电子病历时，应依据工作需要查阅必需的信息，并在完成后及时退出系统。
第十四条医务人员不得将电子病历信息传输给未经授权的人员或单位，不得将电子病历信息存储在非授权的设备上。
第十五条医务人员在其他单位或个人的恳求下，供应电子病历信息时，应依据法律法规和相关规定进行操作，并记录相关事项。
第四章电子病历的备份和恢复管理第十六条医疗机构应定期对电子病历进行备份，并依照规定的方法和要求进行存储，以保证数据的安全可靠性。
第十七条医疗机构在发生重点事故或意外情况时，应及时采取措施对电子病历进行紧急备份，并依照规定的程序进行恢复。
电子病历的时限要求
24小时
死亡时间
死亡病例讨论记录
一周内
死亡时间
抢救时的口头医嘱
即刻
抢救结束后据实补记
抢救记录
6小时
苏州同济医院医务部制2013-12-10
会诊申请发出后
10分钟急
转出记录
转出科前完成
（紧急情况除外）
转入记录
24小时
转入时间
阶段小结
每月1次
手术记录
24小时
手术结束时间
术后首次病程记录
术后即刻
术后第一天病程记录
24小时
手术医嘱下达时间
术后第二天病程记录
48小时
手术医嘱下达时间
术后第三天病程记录
72小时
手术医嘱下达时间
出院记录
24小时
出院时间
电子病历时限要求
病历文书
时限
开始时间
结束时间
入院记录
24小时
入科时间
提交签名时间
提交签名时间
首次病程记录
8小时
入科时间
病危患者的病程记录
每天至少1次
病重患者的病程记录
至少2天1次
病情稳定患者的病程
记录
至少3天1次
首次上级医生查房记录
48小时
入科时间
交班记录
交班前完成
接班记录
24小时
交接时间
会诊Байду номын сангаас录
48小时常
电子病历操作手册
电子病历操作手册1.怎样登记病人？ (3)2.住院号中可以包含字母吗？ (4)3.病人档案登记后，怎样给此增加病历文书？ (4)4.怎样保存病历？ (5)5.怎样删除“病历类型”？ (5)6.怎样删除登记的病人？ (6)7.怎样修改病人信息？ (8)8.上标和下标怎样录入？ (10)9.摄氏度℃，√，×，Ⅱ等特殊符号怎样录入？ (10)10.月经史的格式怎样移动和删除？ (11)11.月经史的维护方法 (11)12.怎样对病人进行转科操作？ (12)13.怎样修改密码？ (14)14.怎样调用模板？ (15)15.怎样增加模板？ (17)16.计算机的时间格式该如何设置？ (18)17.病历类型怎样维护？ (20)18.病历归档是什么意思？ (23)19.病历查询是什么意思？ (23)20.怎样打印病历？ (27)21.病历续打怎么操作 (28)22.本科室高级别的医生怎样修改本科室低级别医生的病历？ (29)23.在录入病历时，对于一些常用类似词语，怎样进行维护和快捷录入？ (31)24.“文件”菜单中的“本地打开”“本地保存”“网络保存”是什么意思？ (32)25.其他医院保存的病历文件(.Mxt)文件，怎样加到我们医院的数据库中？ (32)26.病历类型中的“高位留痕”和“同位留痕”是什么意思?（此功能已经停用） (34)27.医院名称怎么修改？ (34)28.怎样维护登陆时的医师、科室、操作员? (35)29.我们医院没有真正的分科，软件登录时选择科室该怎么办？ (36)30.医生调换科室，如何变换？ (36)31.病历能保存出来，然后单机能写病历吗？ (37)32.怎样设定限时完成病历？ (37)33.录入一个病人的资料后，在病历中直接调用此病人的信息有那些？ (38)34.页眉页脚的设置方法 (38)35.电子病历Mxt文件使用方法 (39)36.Xp不能互相访问的问题 (45)37.SQL Server2000数据备份（手工备份） (48)38.客户端安装说明 (57)39.单机增强版安装说明 (60)40.手动配置ODBC的详细方法 (62)41.MyEhConfig.ini配置文件说明 (71)42.电子病历中的住院号与HIS中的住院号可以同步吗？ (71)43.电子病历中可以引用的变量有哪些？ (72)44.表格中灰色下拉选择的维护方法 (72)45.常见错误 (74)1.怎样登记病人？答：按“病人档案登记”键，会出现如下图所示的画面，进行病人登记。
Delphi编写的电子病历操作时限说明
是
出院后打印
手术风险评估表
术前完成
注：择期手术下手术医嘱前完成
否
是
医师打印空表手工填写
手术记录
术后24小时内
是
是
手术同意书
术前完成
注：择期手术下手术医嘱前完成
是
是
患者授权委托书
是
是
输血治疗同意书
输血前完成
是
是
术前讨论
下手术医嘱前完成
是
是
术前小结
术前完成
注：择期手术下手术医嘱前完成
是
是
谈话记录
是
是
产科术前谈话记录
电子病历操作时限说明
注：所有电子签名均有手写签字；出院后的病历1周内完成并打印（1周后系统自动归档）。
医师部分
模板名称
书写时限
是否电子病历书写
是否完成后立即打印
备注
24小时内入出院记录
出院24小时内
是
出院后打印
24小时内入院死亡记录
出院24小时内
是
出院后打印
病程记录
按要求时限
完成
是
完成后即时打印
上级医师查房时签名方式：“上级医师手工签名上级医师电子签名/医师本人电子签名医师本人手工签名”
入院记录
入院24小时内
是
是
1.出院诊断可以手工填写。
2.入院记录体格检查上面一段增加‘以上病史陈述者认同，陈述者签字年月日’
病历首页
出院24小时内
是
出院后打印
1.住院处未填写的空项目还需协商
2.医保农合盖章问题需要协商
3.住院处是否打印病历首页需要协商
产后记录
否
是
电子病历使用管理规定
电子病历使用管理制度为促进我院电子住院病历合理应用与完善,规范电子住院病历使用行为,维护电子住院病历实施各方当事人的合法权益,根据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、广东省病历书写基本规范、临床护理文书规范专科篇、医院信息系统基本功能规范等相关法规、制度的要求,结合我院电子住院病历试运行情况制定本规定,请各科严格依照本规定认真执行,规定内容具体如下：第一条：电子住院病历是指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录,除能够等同实现传统病历的全部功能外,还可提供电子贮存、查询、统计、数据交换等;第二条第二条：电子住院病历建立1．电子住院病历全院推行后,非经医务科授权允许,任何科室及个人一律不能单独使用纸质病历;2．建立电子住院病历前首先需要确定主管科室、专业组、高级职称、中级职称、初级职称等本院医师,无相应职称主管的医师可由上级医师向下代签,但不允许下级医师向上代签；患者转科、交接班后,也需按上述流程重新确认三级主管医师及科室、专业组;3．电子住院病历建立应依照规定的程序进行,初次进行电子住院病历系统必须完成相应的电子住院病历使用培训,培训课程及内容由信息科负责完成,每年需完成包括实习医师培训、新入职员工培训和进修医师培训三部分的内容;4．建立电子住院病历必须使用本人的身份进入,严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统,医务人员建立电子住院病历应保证电子住院病历内容的真实性;第三条：电子住院病历完成时限1．电子住院病历生成时限,按患者到护士站报到,护士完成并维护入住时间为起点,开始自动确定电子住院病历生成时限,同时信息科必须定期对系统时间进行校对,保证生成时间的准确性;2．入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成.3．首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；日常病程记录按规定时间完成；转出记录在转科前完成紧急情况可允许转入后6小时内完成,转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内完成;4．出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成；死亡记录于患者死亡后24小时内完成;5．各类医疗文书完成的时间以有本院处方权医师、护理以有护士执业资格人员完成电子签名的时间计算;第四条：电子住院病历格式要求1．电子住院病历中各类医疗文书由信息科按相关部门要求进行统一维护,制定的统一的格式,任何科室和个人不得擅自更改;2．电子住院病历的书写应当使用中文医学术语,通用的外文缩写；无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文；中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行;3．病历页眉及页脚格式、字体由信息科统一制定；正文字体大小按医疗文书不同种类由信息科统一维护,科室及个人非特殊情况,不得更改字体大小;4．电子住院病历正文题目或小标题应用居中功能,日期与标题同行者,日期左对齐,标题手动调节至本行中间位置,如“主任医师查房记录、首次病程记录等;5．医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名,在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字,如需要上级医师签字,则上级医师于书写人手签字之前签字;6．病程记录中对下述记录必须要填加标题：首次病程记录、上级医师查房记录、交班记录、接班记录、转科记录、转入记录、阶段小结、抢救记录、术后首次病程记录、有创操作记录、危急值处理记录;第五条：手术相关记录1．非急诊手术于医嘱下达日24：00时前必须完成术前讨论记录、术前总结、手术部位标识记录、手术知情同意书签署等工作;2．麻醉医师于非急诊手术医嘱下达日24：00时前必须完术前麻醉访视与评估,完成麻醉知情同意书的签署和访视记录;3．急诊抢救手术在术前有时间的条件下按上述要求完成术前准备,特殊情况时术前总结、麻醉访视记录等必须在术后1小时内完成;4．术中出现意外情况应由主刀医师及时请示上级主管医师,需要更改术式,必须报上级主管医师同意后重新签署手术知情同意书;5．手术记录应在术后24小时内由手术者完成并签名,特殊情况可由一助代写,但需手术者签名,时间以手术结束时间为起始计算点；术后首次病程记录需术后1小时内立即完成,时间以手术结束时间为起始计算点;6．各类介入手术包括支架植入、介入治疗、介入造影检查等均按正常手术进行管理,其医疗文书的书写也按正常手术管理规范进行;第六条：电子住院病历签名与修改1．实习、进修医务人员未取得我院处方权、试用期医务人员书写的电子住院病历,必须经过我院具有处方权限医务人员审阅、修改并电子签名后方可生效,病历完成时间为有处方权医师完成签名时间;2．电子住院病历完成后仅对其保存,未行电子签名确认,视为电子住院病历处于未完成状态,各级医师均可对其进行修改;3．电子住院病历内容有多处需要修改或错误,经授权的主任医师可以对电子住院病历进行解除签名,解除签名的电子住院病历将回到保存状态,各级医师均可对其进行修改;4．各级医师可以修改下一级医师签名的电子住院病历内容,但无权修改同级医师、上级医师签名的电子住院病历;第七条：电子住院病历打印1．电子住院病历必须按时书写并完成医师签名,只有经医师签名后的电子住院病历方可以打印,打印病历为最终有效病历;2．不允许各科室或个人自行建立电子病历系统以外的电子打印文书,包括使用无电子签名的Word文档打印医疗文书;3．电子住院病历要求只能单面打印,打印后发现打印文档中存在错误,必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印,禁止直接对电子打印病历进行手书修改,以保证电子文本与打印文本的一致;4．患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后须即时打印；手术患者于术前接送前必须完成手术相关记录的打印,包括术前讨论、术前总结、术前病程记录,术后首次病程记录完成后需即时打印；转科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷倾向者必须即时打印各类医疗文书;第八条：电子住院病历权限与维护第九条1．医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性,必须妥善保管好自己的用户名及密码,建议定期更改密码,不允许泄露给他人使用;医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任;2．电子住院病历系统设立四级权限,分别包括实习医师到医院实习的学生、进修医师、住院医师级包括有处方权的进修医师、主治医师、主任医师包括主任医师、副主任医师、教授、副教授,权限逐级降低;相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历;3．教学科负责将新来院实习医师名单含研究生及进修医师、实习起止时间、实习科室等内容报送给信息科,由信息科进行权限维护;4．新获得本院处方权医师包括进修医师、研究生、新入职员工由医务科负责将人员名单、起止时间、科室等内容报送信息科,由信息科进行权限维护;5．本院新入职医师未完成执业医师注册前,由人事科将人员名单报医务科,医务科报信息科进行维护；每年人事科将职称聘用人员名单报信息科进行相应职称权限的调整;6．科室发现医师权限与实际情况不符由本人提出书面申请,经主管科室领导签名、人事科审核后报信息科进行权限的调整;7．调离本院、取消或暂停处方权的人员由医务科出具书面通知报信息科,信息科及时取消权限或调整相应权限;第九条：电子住院病历保管1．电子住院病历的存储采取系统服务器备份和纸质病历储存两种形式,医务人员在书写或修改电子住院病历时,该病历信息应即时由系统服务器备份；纸质运行病历由所在科室保管、纸质出院病历由病案室保管;2．信息科须对电子住院病历进行灾难备份;3．电子住院病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限;4．信息科要妥善保护患者的电子住院病历,维护患者的隐私权,对电子住院病历严格管理,避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏；需对电子住院病历内容进行后台数据的更改必须有主管部门和院领导的批准;5．电子住院病历的销毁必须得到医院主管部门和院领导的批准;任何科室和个人不得自行销毁电子住院病历;第十条：电子住院病历的查询、使用1．我院电子住院病历的调用由医务科及信息科负责,调用申请人应当按医院病历复印制度提供有关证明材料,经医务科审批同意后,才能由信息科提供电子住院病历打印文件,打印文书仅限于病历客观内容,在纸质病历生效继续使用时暂不受理该项申请;2．各科室应严格电子住院病历管理,未经当事人许可,任何人不得以任何方式非法使用他人的电子住院病历,也不得向第三人泄露他人的电子住院病历；严禁医务人员私自打印、拷贝电子住院病历内容提供患者或他人;3．电子住院病历可以用于教学、科研,但使用过程不得违反国家保密和法律有关隐私权保护的规定及医院有关病历管理的相关规定或规范;4．调用电子住院病历信息需由使用人提出书面申请,明确使用内容及范围,报科室主管领导签名后,由医务科审批,信息科协助资料的查询调用,对涉及系统安全及产权保护的内容,信息科有权拒绝;第十一条：电子住院病历系统修改与补充1．各科室需对电子住院病历文书进行增减,由所在科室提供书面申请,科室主任或护士长签名,医疗文书报医务科审批、护理文书报护理部审批同意后,由信息科依据审批结果对系统进行维护;2．信息科在收到申请后,对系统的调整原则上于一周内完成,对超出规定时间无法完成的,必须与申请科室及主管部门进行沟通;3．各科室及医务人员可以对电子住院病历系统提出修改意见,修改意见需书面交信息科或主管部门,信息科根据修改意见组织相关部门进行评估后再对系统的修改,重大修改项目需报主管部门或院领导同意后方可执行;第十二条：罚则1．非经医务科授权允许,任何科室及个人单独使用纸质病历视为丙级病历;2．严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统进行书写、修改、签名、打印等工作,发生与此有关的医疗纠纷和赔偿责任由冒用人负责,如冒用人经被冒用人许可,则由双方共同承担赔偿责任,医院对此概不负责;3．违反本办法规定,擅自伪造、破坏或销毁电子病历的,由行为人承担相应的全部法律责任和后果,医院有权对行为人进行相应处罚,直至解除劳动合同;4．私自打印、拷贝电子住院病历内容或泄露患者隐私造成严重后果的,由行为人承担全部的法律责任或赔偿责任;第十三条：原医院有关病历管理的规定同时有效,两者出现冲突以本规定为准;第十四条：本暂行规定由医务科负责解释;第十五条第十五条：本规定自公布之日起施行; 医务科。
电子病历简要操作说明
电子病历简要操作说明1. 电子病历书写方法步骤：以医生自己的身份登录医生工作站》点击病历文件》电子病历，打开电子病历编辑器，在左边管辖患者列表中点击相应的患者》在右边窗口可以看到该病人的各个病历文件，红色记录是时效控制记录，即医生未书写的病历，黑色的是已经书写的电子病历；如下所示：时效记录：已经保存和完成的病历（显示的有签字和签字时间）：已经保存的病历（显示的有创建时间和创建人）：上级医师审核过的病历（显示的有审核人和审核时间）书写方法之一：如果有时效记录，双击时效记录可以在弹出窗口中选择相应的病历模板，点击“确定”，即可进入病历书写界面，书写保存即可，如果该病历文件已经写完，点击完成，完成后病历将不可修改。
若果需要修改，取消完成，修改病历，保存即可。
书写方法之二：如果没有时效记录，点击文件》新建，选择相应的模板，点击“确定”，书写即可。
医生点击左边病人姓名下不同的目录，点击“新建”，系统自动会定位到相应目录下的模板，方便医生选择模板。
病程记录书写方法：病程记录可以有多个医师完成，医生以自己的身份登录医生工作站，选择相应的病人，新建相应的病程记录，续写不能修改、和重建其他医生已经书写的病程记录，完成后，打印时，点击病程合并，打印即可。
病程记录书写注意事项：病程记录合并是按照各个病程文件内容左上角的时间先后顺序来合并的，医生在写病程是注意一定要选择左上角的病程记录时间。
如下（红色的时间未必选）：2. 电子病历书写过程中，可以点击插入，插入检查检验报告（需和lis做接口）、常用符号、月经史公式，病历模板等一些辅助性的内容。
3. 电子病历打印：打印支持行打、选打和全部打印行打方法：打开要打印的病历文件，点击打印》显示行号》点击行选打印，在弹出窗口中输入起始行和结束行，点击打印即可。
选打：打开要打印的病历文件，用鼠标左键拖动选择要打印的内容，点击打印》打印选中文本，即可。
4. 出院病人电子病历的查询和修改步骤：以医生自己的身份登录医生工作站》点击病历文件》电子病历查询》输入住院号，点击查询，点击病历查看，点击要修改的病历，在病历内容中点击右键，在弹出菜单中选择修改，在弹出窗口中输入修改申请原因，有上级医师或操作员进入住院医生站》电子病历相关》病历时效申请审核》选择相应的申请，在“接受”一栏中选择“是”，保存。
电子病历操作说明(一)2024
电子病历操作说明（一）引言概述：电子病历系统已经成为现代医疗行业中不可或缺的重要工具。
本文档将为用户提供电子病历操作说明，帮助用户熟悉系统的基本功能和操作流程，以便更高效地记录和管理患者的电子病历信息。
正文内容：一、系统登录和导航1. 用户登录：介绍如何通过用户名和密码登录电子病历系统。
2. 导航栏功能：详细说明导航栏上各个功能按钮的作用，如病历查询、患者管理、医嘱管理等。
二、患者管理1. 患者信息录入：介绍如何录入患者基本信息，包括个人资料、联系方式和医保信息等。
2. 患者病历记录：指导用户如何记录患者的病历信息，包括病史、诊断、用药情况等。
3. 患者档案管理：介绍如何对患者档案进行查看、编辑和删除等操作。
4. 患者隐私保护：提醒用户在保护患者隐私方面的注意事项，如授权访问、数据加密等。
三、医嘱管理1. 新增医嘱：演示如何为患者添加新的医嘱，包括用药、检查和手术等。
2. 医嘱执行和取消：说明用户如何记录医嘱的执行情况，并介绍取消医嘱的操作步骤。
3. 医嘱提醒和修改：介绍系统中提供的医嘱提醒功能，并指导用户如何修改已有的医嘱。
四、病历查询和统计1. 病历查询：演示如何通过患者姓名、病历号等信息进行病历查询。
2. 病历筛选和排序：介绍系统提供的筛选和排序功能，帮助用户更快地找到目标病历。
3. 病历统计：指导用户如何通过系统生成病历统计报表，包括病种分布、用药统计等。
五、数据备份和恢复1. 数据备份：介绍如何将电子病历系统中的数据进行备份，确保数据的安全和可靠性。
2. 数据恢复：指导用户如何根据需要从备份中恢复特定的数据，以防数据丢失或损坏。
总结：通过本文档的阅读，用户可以了解电子病历系统的基本操作流程，包括系统登录和导航、患者管理、医嘱管理、病历查询和统计、数据备份和恢复等方面的内容。
熟练掌握这些操作将帮助用户更好地管理患者的电子病历信息，提高工作效率，并为医疗行业的数字化转型提供支持。
电子病历管理与使用制度
电子病历管理与使用制度1. 前言为了规范医院的电子病历管理与使用，提高医疗服务质量和工作效率，订立本规章制度。
本制度适用于全院范围内的电子病历信息管理和使用。
2. 电子病历管理2.1 电子病历的创建与保管1.医院规定的电子病历管理系统是全院统一的电子病历信息存储平台，全部医务人员需在该平台上创建和保管病人的电子病历。
2.医务人员在创建病人电子病历前，需进行合法授权和身份确认，并确保病人的个人信息真实准确。
3.电子病历的创建和保管应遵从数据安全与隐私保护的原则，未经授权人员不得查看、修改、复制或删除电子病历数据。
4.电子病历数据的备份应定期进行，并依照医院备份管理规定进行存储和保护。
2.2 电子病历的分类与归档1.电子病历应依照科室、病种和病人个人信息等进行分类和归档。
2.电子病历归档应遵从安全、有效、方便的原则，确保病人电子病历的长期保管和检索。
2.3 电子病历的修改与审签1.电子病历的修改需符合医疗程序和规范要求，并记录修改人和修改时间。
2.电子病历的审签应依照相应科室或医生的授权审签流程进行，确保医疗文书的真实性和合规性。
2.4 电子病历的查阅与打印1.医务人员在查阅病人电子病历前，需进行身份确认，并遵守权限管理规定，只能查阅与本身工作相关的电子病历信息。
2.电子病历的打印需严格依照需求和权限进行，未经批准不得随便打印电子病历，并应妥当保管打印的纸质文档，防止信息泄露。
3. 电子病历使用3.1 电子病历的合法使用1.医务人员在使用电子病历时应遵从医疗法律法规、伦理原则和医院相关政策规定。
2.医务人员需依据职责和权限，合理使用电子病历中的病人信息，并保证信息安全和隐私保护。
3.2 电子病历的共享和沟通1.电子病历的共享和沟通应遵从医院的相关规定和操作流程。
2.医务人员在共享和沟通电子病历时，应确保信息的安全传输和接收，并仅限于与医疗工作相关的目的。
3.3 电子病历的更新与审核1.电子病历的更新应依照相关规定和流程进行，并记录更新人和更新时间，确保电子病历的及时性和准确性。
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出院记录
出院24小时内
是
出院后打印
围产情况调查表
转科前完成
是
转科前打印
请求专家会诊（手术）申请单
术前完成
是
是
会诊记录
按要求时限会诊后即时完成
是
是
阶段小结
按要求时限
完成
是
是
抢救记录
抢救结束后6小时内
是
是
手术安全核查表
术前完成
注：择期手术下手术医嘱前完成
否
是
医师打印空表后带到手术室，手工填写
入院记录
入院24小时内
是
是
1.出院诊断可以手工填写。
2.入院记录体格检查上面一段增加‘以上病史陈述者认同，陈述者签字年月日’
病历首页
出院24小时内
是
出院后打印
1.住院处未填写的空项目还需协商
2.医保农合盖章问题需要协商
3.住院处是否打印病历首页需要协商
产后记录
否
是
打印空表后手工填写
产前观察记录表
否
是
手术风险评估表
术前完成
注：择期手术下手术医嘱前完成
否
是
医师打印空表手工填写
手术记录
术后24小时内
是
是
手术同意书
术前完成
注：择期手术下手术医嘱前完成
是
是
患者授权委托书
是
是
输血治疗同意书
输血前完成
是
是
术前讨论
下手术医嘱前完成
是
是
术前小结
术前完成
注：择期手术下手术医嘱前完成
是
是
谈话记录
是
是
产科术前谈话记录
电子病历操作时限说明
注：所有电子签名均有手写签字；出院后的病历1周内完成并打印（1周后系统自动归档）。
医师部分
模板名称
书写时限
是否电子病历书写
是否完成后立即打印
备注
24小时内入出院记录
出院24小时内
是
出院后打印
24小时内入院死亡记录
出院24小时内
是
出院后打印
病程记录
按要求时限
完成
是
完成后即时打印
上级医师查房时签名方式：“上级医师手工签名上级医师电子签名/医师本人电子签名医师本人手工签名”
术前完成
注：择期手术下手术医嘱前完成
是
是
疑难病例讨论记录
是
是
死亡病例讨论记录
患者死亡后一周内完成
是
是
1.特殊病历应该及时完成
2.尸检病历，病理报告做出一周内完成
新生儿记录（一）
否
是
打印空表后，手工填写
重大（致残）手术审批
下手术医嘱前完成
是
是
转入记录
转入后24小时内完成
是
是
转出记录
转科前完成
是
是
各种知情同意书
是
是
护士部分
模板名称印
备注
产科母乳喂养及健康指导
无
否
是
入院后科室打印，带到产房手工填写
体温脉搏单
体温测量后48小时内书写
是
出院后打印
重症护理记录单
无
否
否
使用旧单据填写
手术护理记录单
无
否
否
使用旧单据填写
监护记录单
无
是
出院后打印
健康教育评价表
无
是
出院后打印
骨科末梢循环检查记录单
无
是
出院后打印